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Dénutrition chez l’adulte et l’enfant

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 25/05/20.

Dernières mises à jour
Mai 2020 : création de la fiche (Beriel et Camille)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 3e édition (Référentiel des enseignants de Nutrition - 2019) [Indisponible en ligne]
1B : CNPU 7e édition (Référentiel des enseignants de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014]
  2 : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)

1) Généralités 1A

Déf : état de déficit en énergie et/ou en protéines et/ou en tout micro- ou macronutriment, produisant un changement mesurable des fonctions corporelles et/ou de la composition corporelle, associé à une aggravation du pronostic des maladies.

Physiopathologie : des modifications physiopathologiques s'observent au niveau de différents organes lors de la dénutrition. 

Organes/tissus Modifications physiopathologiques  Conséquences cliniques
Global  Réduction du métabolisme énergétique et de synthèse Cassure de la courbe de croissance pondérale puis staturale chez l'enfant
Muscles squelettiques Diminution de la masse et de la force musculaires - Diminution de l'activité physique, de la productivité ;
- alitement, risque de chute (fracture)
Muscles respiratoires Diminution de la masse et de la force musculaires - Prédisposition à l'infection pulmonaire et retard de guérison ;
- apparition ou aggravation d'une insuffisance respiratoire ;
- prédisposition à la ventilation artificielle en cas de maladie  respiratoire ;
- difficulté de sevrage de ventilation 
Muscles cardiaques Diminution de la masse et de la force musculaires Apparition ou aggravation d'une insuffisance cardiaque 
Muscles digestifs Diminution de la fonction motrice - Retard de vidange gastrique ;
- constipation 
Système immunitaire  - Diminution de la sécrétion des anticorps, des interleukines 
- diminution de l'immunité digestive
Augmentation des infections en particulier nosocomiales 
Peau
Muqueuses
- Diminution des synthèses protéiques ;
- atrophie des muqueuses ;
- augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale 
- Escarres ;
- retard de cicatrisation ;
- lâchage de suture ;
- glossite, stomatite, œsophagite ;
- diarrhée
Tissu osseux Altération du métabolisme - ostéopénie/ostéoporose ;
- fracture ;
- chez l'enfant : retard de croissance staturale
Cerveau Altération des différentes fonctions cérébrales - Troubles de l'humeur ; apathie, dépression, perte de l'élan vital syndrome de glissement ;
- troubles de la mémoire ;
- troubles cognitifs ;
- difficultés de concentration ;
- chez l'enfant ; retard des acquisitions
Tissu adipeux sous-cutané  - Diminution de la masse ;
- perte de l'effet "matelas"
Prédispositions aux fractures en cas de chute
Thermorégulation   Prédisposition à l'hypothermie
Fonctions sexuelles Diminution des synthèses hormonales - Retard pubertaire ;
- hypogonadisme ;
- aménorrhée ;
- diminution de la libido ;
- diminution de la fertilité
Programmation fœtale   Prédisposition à l'obésité, au diabète et à leurs complications et comorbidités à l'âge adulte.

Epidémiologie
- pays en voie de développement (manque d'accès à la nourriture) et pays industrialisés (maladie)
- prévalence
 . 5-10% (domicile)
 . 20-50% (2 millions de personnes, hôpital) 
 . 15-40% (EHPAD)

Etiologies : la dénutrition est due à un déséquilibre prolongé et/ou intense de la balance entre les apports et les dépenses. Les dépenses devenant supérieures aux apports. Trois catégories de mécanismes sont à l'origine d'une dénutrition. Il s'agit :
- carence d'apports ;
- augmentation des pertes ;
- augmentation des besoins. 
Ces situations peuvent s'associer à la présence ou non d'une inflammation.

  • Mécanismes à l'origine de la dénutrition

Catégorie Mécanisme Exemples
Carence d'apports Limitation des apports - Jeûne ;
- régimes restrictifs ;
- précarité scolaire ; - troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) ;
- aspiration gastrique ;
- trouble de la conscience ou sédation ;
- pathologies bucco-dentaires (mucite, gingivite, glossite, édentation, appareil dentaire inadapté, candidose)
Anorexie (diminution de l'appétit)  - psychologique : anorexie mentale, dépression, confusion, démence, trouble de la relation mère-nourrisson ;
- secondaire à un syndrome inflammatoire ;
- secondaire à la douleur ;
- iatrogène (chimiothérapie, neuroleptiques, autres médicaments)
Troubles de la déglutition - neurogènes : séquelles d'une ischémie néonatale ;
- AVC, maladie de Parkinson et autres syndromes parkinsoniens, sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaque ;
- myogènes : myopathie, myasthénie ;
- thérapeutiques : séquelles de chirurgie et/ou radiothérapie dans les cancers ORL ;
- iatrogènes : neuroleptiques, ...
Obstacles du tractus digestif haut - tumeur ou infection des voies aérodigestives supérieures ;
- tumeur œsophagienne ; 
- œsophagite peptique, caustique, infectieuse ou radique ;
- diverticule de Zenker 
Augmentation des pertes Digestives - Malabsorption (maladie cœliaque, résection du grêle, mucite, ...) ;
- maldigestion (insuffisance pancréatique exocrine, cholestase sévère) ;
- vomissements ;
- entéropathie exsudative 
Urinaires - Diabète ;
- syndrome néphrotique
Cutanées (pertes protéiques)  - brûlures cutanées ;
- escarres ;
- plaies
Augmentation des besoins Hypermétabolisme  - syndrome inflammatoire en lien avec une situation d'agression chronique ou aiguë : cancer, tuberculose, sida, insuffisance chronique d'organe (cœur, rein, poumon, foie), chirurgie lourde, polytraumatisme, brûlures, escarres, infection sévère, etc.
- hyperthyroïdie ;
- phéochromocytome .
Thermogenèse catécholamines (situation d'agression)
activité physique activités d'endurance volontaire ou non (anorexie mentale, maladie d'Alzheimer, ...)



2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
cassure de la courbe de croissance pondérale et/ou staturale chez l'enfant ;
critères anthropémétriques et biologiques
-

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque
> liés aux patients 
 - âges extrêmes : enfants et sujets âgés de plus de 70 ans ;
 - situation de précarité sociale ;
 - pathologie malignes y compris hémopathie ;
 - pathologies chroniques : digestives, insuffisance d'organe (respiratoire, rénale, cardiaque, intestinale, pancréatique, hépatique) ; pathologie neuromusculaire et polyhandicap ; diabète ; syndrome inflammatoire ; 
 - sepsis ;
 - symptômes persistants : dysphagie, nausées, vomissements, satiété précoce, diarrhée ou constipation sévère, douleur, dyspnée ;
 - antécédents de chirurgie digestive majeure (résection intestinale, gastrectomie, pancréatectomie, chirurgie bariatrique) ;
 - syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel ;
 - VIH/sida

> liés au traitement
 - traitement à visée carcinologique (radiothérapie, chimiothérapie) ;
 - corticothérapie supérieure à 1 mois ;
 - polymédication > 5
 - régimes restrictifs

  • Examen physique

Anthropométrie 

> Chez l'enfant 
Lorsque la croissance est régulièrement suivie sur une courbe
- perte d'un couloir  (écart type ou une dérivation standard, diminution significative en percentile) en poids et en taille 1B
 . Valeur normale : entre  - 2DS et + 2DS ou entre le 3et le 97percentile
- Cinétique non conservée +++
 . vitesse de croissance staturale (première année : 25cm/an ; 3 ans à la puberté : +5cm/an ;  puberté : +10cm/an)
 . vitesse de croissance pondérale (premier mois : 30g/j ; à 1 an : triple son poids)

Lorsque la croissance n'est pas régulièrement suivie sur une courbe Note 1ces critères ne sont bien entendu pas parfaits : 3 % de la population normale a un IMC < 3e percentile, et une baisse restant dans les normes peut être pathologique ; ils ne sont pas fiables dans de nombreuses situations cliniques (ascite, tumeur volumineuse…). Dans ces situations, le périmètre brachial a un intérêt particulier avant 4 ans.
- Poids rapporté au poids attendu pour la taille (PpT) et IMC : PpT < 90%, IMC < 3percentile (dépistage d'une dénutrition récente) 
- Taille rapportée à la taille attendue pour l'âge (TpA) : dépistage d'une dénutrition ancienne
- Rapport périmètre brachial/périmètre crânien (PB/PC) < 0,3 (entre 4 mois et 4 ans)

> Chez l'adulte de moins de 70 ans
Le diagnostic de dénutrition est posée sur la base d'un ensemble de critères anthropométriques et biologiques. Ces critères ne sont pas parfaits, il existe quelques défauts.

Critères anthropométriques et biologiques
Paramètres Dénutrition
Perte de poids 
- en 1 mois
- en 6 mois

≥ 5%
≥ 10%
IMC (kg/m2) Probable si ≤ 18,5
Certaine si < 16
Albuminémie (g/L) en l'absence de syndrome inflammatoire 
CRP < 15mg/L
< 30
Transthyrétinémie (g/L) en l'absence de syndrome inflammatoire 
CRP < 15mg/L
<0,11

 

Pièges liés aux critères anthropométriques et biologiques

- Poids (risque de surestimation du poids avec sous-estimation de la perte de poids et surestimation de l'IMC)
 . surcharge hydrosodée (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cirrhose décompensée, etc.)
- Taille (risque de sous-estimation de la taille et surestimation de l'IMC) 
 . troubles de la statique (scoliose, cyphose) ;
 . rétraction tendineuses (polyhandicap)
- Albumine / transthyréine (risque de baisse de l'albuminémie non liée à l'état nutritionnel)
 .  syndrome inflammatoire avec extravasation ;
 . surcharge hydrosodée avec dilution ;
 . insuffisance hépatique avec diminution de la synthèse ;
 . entéropathie exsudative avec pertes digestives ;
 . syndrome néphrotique avec pertes rénales ;
 . brûlures cutanées sévères ;
 . dermites bulleuses avec perte cutanées.

Signes cliniques
- anomalies de la peau et des phanères
 . peau sèche, fine, ayant perdu son élasticité ;
 . plaques de pigmentation brune, voire véritable mélanodermie ;
 . cheveux secs et cassants, bifide, ternes, fins et clairsemés, en particulier au niveau des golfes temporaux ;
 . disparition de la queue du sourcil ;
 . ongles striés, déformés (koïtonychie), cassants ;
 . hypertrichose lanugineuse acquise, réapparition du lanugo fœtal au niveau du dos
- globes oculaires saillants et visage terne amaigri par comparaison aux photographies antérieures ;
- pétéchies, télangiectasies, hématomes, acrosyndrome, troubles vasomoteurs des extrémités avec allongement du temps de recoloration cutanée, dermatite séborrhéique nasolabiale ;
- stomatite excoriante, langue rouge, dépapillée, douloureuse au contact ;
- œdèmes au niveau des lombes chez le patient alité ;
- signes de dénutrition avec forte carence protéique ou de décompensation et de gravité dans les situations de dénutritions majeures ;
- hépatomégalie.

 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de dénutrition est essentiellement clinique. Des examens à visée d’évaluation de la gravité et étiologique peuvent être utiles.

C ) Diagnostic différentiel

Maigreur constitutionnelle : personne en bonne santé avec
- IMC inférieur aux normes mais stable depuis des années ;
- force musculaire conservée ;
- parents d'IMC comparables ++ ;

3) Evolution 1A

Une dénutrition non prise en charge à temps conduit à diverses conséquences cliniques.

Un traitement trop rapide dans les dénutritions sévères est susceptible d’induire un syndrome de renutrition inappropriée (SRI) 

 

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Bilan de gravité
- Rechercher un syndrome carentiel 1B
- Bilan hépatique : hypoalbuminémie ; baisse de la transthyrétine et de la retinol binding protein (RBP) ; cytolyse hépatique par stéatose de dénutrition ;
- trouble de la coagulation (carence en vit K), baisse de synthèse des facteurs de coagulation hépatique, thrombopénie 
- insuffisance médullaire : anémie, lymphopénie précoce, neutropénie, thrombopénie ;
- Bilan rénal : insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation 

Dénutrition sévère si présence d'un des critères suivants : 
 - Perte de poids 
   . ≥ 10 % en 1 mois
   . ≥ 15 % en 6 mois
 - Albuminémie (absence de syndrome inflammatoire, CRP < 15 mg/L) < 20 g/L
 - Transthyrétinémie (absence de syndrome inflammatoire, CRP < 15 mg/L) < 0,05 g/L

B ) Traitement

  • Stratégie globale de la prise en charge nutritionnelle

- Comprendre l'étiologie 
 . rechercher la/les cause (s) de la dénutrition et traiter si possible 
- Mesurer les apports protéino-énergétiques initiaux 
 . mesurer les apports d'où on part afin de mieux choisir la stratégie de renutrition 
- Fixer l'objectif protéino-calorique à atteindre 
 . déterminer les apports théoriques nécessaires à rajouter aux apports initiaux 
- Décider de la stratégie de renutrition 
 . choix de la voie d'administration (orale, nutrition entérale, nutrition parentérale) ;
 . choix du produit de nutrition ;
 . détermination des quantités nécessaires ;
 . choix du rythme d'administration, etc.
- Mise en place d'un suivi  

Arbre décisionnel pour le choix de la stratégie de renutrition

 

  • Objectifs

> Objectifs proprement dits 
- Au minimum
 . arrêt de la détérioration de l'état nutritionnel ;
 . retour à un poids de forme (adulte : IMC de 18,5 ; enfant : > - 2DS)
 . maintien de ce poids
- But ultime : améliorer le pronostic des patients 
 . réduction de la morbidité (infectieuse ++) ;
 . réduction de la mortalité ;
 . réduction de la durée et des coûts des séjours hospitaliers ;
 . amélioration de la qualité de vie.

> Besoins quotidiens de maintenance chez le sujet adulte non agressé sédentaire
 - Eau : 30 mL/Kg
 - Energie : 25-30 kcal/kg/jour
  . diminués en phase initiale d'une agression aiguë (15-20 kcal/j) ;
  . augmentés en phase de récupération (jusqu'à 35-40 kcal/j sauf nutrition parentérale exclusive lié aux risques de complications métaboliques et hépatobiliaires.)
 - Protéines : 1-1,2 g/kg/jour
  . augmentées en cas d'agression aiguë ou chronique (1,2-1,5 kcal/kg/jour) 
 - Lipides : 1g/kg/jour
 - Glucides : 4g/kg/jour

> Besoins énergétiques chez l'enfant : 
 - 1 an : 100 kcal/kg/jour 
 - 7 ans : 70 kcal/kg/jour 
 - 18 ans : 25-30 kcal/jour 

  • Les différents moyens de renutrition 

Les conseils diététiques: ils visent à adapter, modifier et enrichir l'alimentation orale spontanée.  Il est recommandé de respecter les mesures suivantes :

Fractionner les repas : augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée avec trois repas quotidiens et des collations entre les repas ;
- limiter le jeûne nocturne (< 12 heures) : retarder l'horaire du dîner et/ou avancer l'horaire du petit déjeuner et/ou proposer une collation en soirée ;
- privilégier des produits alimentaires riches en énergie et/ou en protéines ;
- adapter les menus aux goûts de la personne ;
- adapter la texture des aliments aux capacités de mastication et de déglutition ;
- organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne ;
- favoriser un environnement agréable et instaurer dans la mesure du possible, une convivialité (repas partagés). 

Les compléments nutritionnels oraux (CNO)ce sont des produits industriels prêts à l'emploi, complets et permettant d'apporter sous un faible volume et sous une forme facile à consommer des protéines, glucides, lipides, vitamines, oligoéléments et minéraux. 

- produits hyperénergétique (300-400 kcal/200 mL), normo- ou hyperprotidiques (7-20g pour 200 mL) avec ou sans lactose, avec ou sans fibres, la plupart du temps sans gluten ;
- délivrés sur prescription médicale ;
- consommés idéalement en collation au moins 2h avant les repas.

La nutrition entérale (NE): consiste à administrer directement dans le tube digestif (estomac ++ ou jéjunum si CI Note 2reflux gastro-œsophagien important avec risque d'inhalation, gastrectomie partielle étendue ou totale, cancer de l’estomac, sténose duodénale, etc, à l'aide d'une sonde Note 3sonde nasale ou stomie, une solution nutritive Note 4mélange industriels en poche ou flacon plastique, en volume de 500,1000 ou 1500 mL. Ils sont normo- (1000 kcal/L) ou hyperénergétique (1500 kcal/L), normo- (15%) ou hyperprotidiques (20% des AET). Ils contiennent des protéines, des glucides, des lipides, des minéraux, des vitamines et des oligoéléments. La mise en place nécessite une hospitalisation de quelques jours.

> Initiation 
 - commencer prudemment par un débit et un peu volume important  (dénutrition importante, jeûne prolongé ou troubles de la conscience et risque d'inhalation) : 250-500 mL d'une solution normoénergétique, à un débit de 25-100 mL/heure
 - augmentation progressive jusqu'à atteindre l'objectif : en 3-4 jours voire 7-10 jours si dénutrition sévère ;
 - le débit d'administration ne doit pas dépasser le débit pylorique physiologique : 3kcal/min (180 mL/heure pour une solution normoénergétique ;
 - chez l'enfant : débit adapté à l'âge et au poids (nourrisson : 50 mL/heure, enfant : < 150 mL/heure). Toutefois, la tolérance est variable d'un enfant à un autre.
 - la solution doit être administrée chez un patient en position assise, ou au moins demi-assise avec une inclinaison de 30°.

> Administration 
 - par gravité : débit réglé manuellement avec la molette de la tubulure ;
 - par pompe (ou régulateur de débit) : utile à chaque fois qu'un débit lent et régulier est nécessaire en raison du risque de reflux ou de troubles digestifs (stade initial de renutrition, pathologie digestive, NE nocturne, NE en site jéjunal, sujets à haut risque d'inhalation, réanimation). Obligatoire chez les enfants.

> Rythme d'administration
 - en continu : administration 22-24h/24h. Surtout utilisée en réanimation ou en cas de troubles digestifs importants ou dans certaines troubles métaboliques.
 - en cyclique : avec intervalle libre sans instillation.
 . Laisse plus d'autonomie au patient, plus physiologique avec temps de repos digestif ;
 . environ 8-14h/j ;
 . préférer la nuit si utilisée en complément d'une alimentation orale insuffisante et en absence de grand risque d'inhalation.

> Surveillance : tolérance de la sonde, de la NE, de l'efficacité nutritionnelle (Albuminémie 1/M, pré-albumine 1/S), de la pathologie et des apports alimentaires oraux.

> Complications 
 - Pneumopathie d'inhalation ;
 - diarrhée ;
 - constipation ;
 - constipation liées à la sonde.

La nutrition parentérale (NP) : consiste à l'administration par voie veineuse de substances nutritives Note 5Statut de médicament et AMM. Solutions fabriquées par industries ou par certaines pharmacies hospitalières sur prescription médicale. Les micronutriments sont absents.

> Indications 
  - Non-indication de la NE = insuffisance intestinale 
   . grêle court organique (résection) : infarctus/infarcissement mésentériques ; entérite radique ; maladie de Crohn ; post-entérocolite ulcéro-nécrosante du prématuré ; post-chirurgie pour malformation congénitale (atrésie du grêle) ; fistule grêlique à haut débit ; jéjunostomie à moins d'un mètre de l'angle de Treitz ;
   . grêle court fonctionnel : POIC ; atrophie villositaire ; mucite sévère.
 - Contre indication de la NE 
   . occlusion intestinale extrinsèque ou intrinsèque non-candidate à une endoprothèse ;
   . abcès à point de départ digestif 
 - Impossibilité de mise en oeuvre de la NE 
   . refus d'un malade préalablement informé par un personnel expert et convaincu ;
   . ablations répétées de la sonde.
 - Mauvaise tolérance de la NE 
   . pneumopathie d'inhalation ;
   . diarrhée sévère.
Note : en cas de progressions lente en matières d'apports en NE, indication de nutrition combinée (NE+NP) 

> Abords vasculaires 
 - Voie périphérique sur veine du bras si nutrition < 10 jours et besoins protéinoénergétiques réduits 
 - Voie centrale : dans le système cave supérieur (rarement inférieur) 
  . KT veineux central posé par voie sous-clavière ou jugulaire. Si > 1M, recommandé de tunneliser l'extrémité proximale du KT sous la peau pour diminuer risque infectieux ;
  . KT central  implanté par voie périphérique.
 - Dispositif veineux implantable.

> Modalités d'administrations 
 - continue ou cyclique à l'aide d'un régulateur de débit avec alarme.

> Complications 
 - mécaniques : liées à la pose du KT, thrombose veineuse, obstruction du cathéter 
 - Infectieuses : Staph coagulase négative ++
 - métaboliques : hyperglycémie, hypertriglycéridémie, ostéopénie, ostéoporose.
 - autres : décompensation d'une insuffisance cardiaque ou respiratoire, aggravation d'une insuffisance rénale.

 

C) Prévention

> Procéder au dépistage 
- chez patients hospitalisés : dans  les 48 premières heures
- a domicile : 1/an chez personne à risque

> Le dépistage se fait par 
 - recherche des facteurs de risque ;
 - évaluation des ingesta (EVA de prise alimentaire < 7 = FdR de dénutrition) ;
 - évaluation de l'état nutritionnel 

 

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    Attention par rapport à la note 1 : ” 3 % de la population normale a un IMC < 3e percentile,”

    J’ai posé la question lors d’un séminaire, et on m’a bien répondu que les courbes étaient faites avec l’ensemble de la population, sains ET malades ! Et donc, il n’y aurait pas 3% de personnes saines sous le 3e percentile… (source : prof d’endocrino spécialisé dans les troubles de la croissance)

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• CEN 3e édition (Réf. de Nutrition - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CDU-HGE - Dénutrition chez l’adulte (Réf. d’Hépato-gastro-entérologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
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