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Dénutrition chez l’adulte < 70 ans et l'enfant

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 29/07/21.

Dernières mises à jour
- Juillet 2021 : ajout source HAS, modifications importantes des parties 1, 2 et 4A (Thomas)
Mai 2020 : création de la fiche (Beriel et Camille)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 3e édition (Référentiel des enseignants de Nutrition - 2019) [Indisponible en ligne]
1B : CNPU 7e édition (Référentiel des enseignants de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014]
  2 : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)

1) Généralités 2

Déf : "Etat d’un organisme en déséquilibre nutritionnel, caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif" 2.
A noter que plusieurs auteurs insistent sur l’absence de définition clinique universelle de la dénutrition, aussi bien pour des raisons conceptuelles que faute d’outils de mesure communs et que la CIM10 parle de malnutrition.
D’autres termes se rapprochent de la dénutrition :
- La cachexie : état de malnutrition chronique avec inflammation, associant une anorexie et une destruction tissulaire (état catabolique), causé par une pathologie sous-jacente
- La sarcopénie : perte de masse musculaire associée à une dégradation fonctionnelle
- La fragilité : concept encore mal clarifié, qui associe une vulnérabilité, une mauvaise adaptabilité et des réserves énergétiques et protéiques faible

Physiopathologie / Etiologie : La dénutrition peut être liée à
- un déficit d’apport
- une augmentation des dépenses ou des pertes énergétiques et/ou protéiques
- l’association de ces 2 mécanismes

Exemple de mécanismes liés à la dénutrition 1A
Catégorie Mécanisme Exemples
Carence d’apports Limitation des apports – Jeûne ;
– régimes restrictifs ;
– précarité scolaire ; – troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) ;
– aspiration gastrique ;
– trouble de la conscience ou sédation ;
– pathologies bucco-dentaires (mucite, gingivite, glossite, édentation, appareil dentaire inadapté, candidose)
Anorexie (diminution de l’appétit)  – psychologique : anorexie mentale, dépression, confusion, démence, trouble de la relation mère-nourrisson ;
– secondaire à un syndrome inflammatoire ;
– secondaire à la douleur ;
– iatrogène (chimiothérapie, neuroleptiques, autres médicaments)
Troubles de la déglutition – neurogènes : séquelles d’une ischémie néonatale ;
AVC, maladie de Parkinson et autres syndromes parkinsoniens, sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaque ;
– myogènes : myopathie, myasthénie ;
– thérapeutiques : séquelles de chirurgie et/ou radiothérapie dans les cancers ORL ;
– iatrogènes : neuroleptiques, …
Obstacles du tractus digestif haut – tumeur ou infection des voies aérodigestives supérieures ;
– tumeur œsophagienne ; 
– œsophagite peptique, caustique, infectieuse ou radique ;
– diverticule de Zenker 
Augmentation des pertes Digestives – Malabsorption (maladie cœliaque, résection du grêle, mucite, …) ;
– maldigestion (insuffisance pancréatique exocrine, cholestase sévère) ;
– vomissements ;
– entéropathie exsudative 
Urinaires – Diabète ;
– syndrome néphrotique
Cutanées (pertes protéiques)  – brûlures cutanées ;
– escarres ;
– plaies
Augmentation des besoins Hypermétabolisme  – syndrome inflammatoire en lien avec une situation d’agression chronique ou aiguë : cancer, tuberculose, sida, insuffisance chronique d’organe (cœur, rein, poumon, foie), chirurgie lourde, polytraumatisme, brûlures, escarres, infection sévère, etc.
– hyperthyroïdie ;
– phéochromocytome .
Thermogenèse catécholamines (situation d’agression)
activité physique activités d’endurance volontaire ou non (anorexie mentale, maladie d’Alzheimer, …)

Type : On distingue 2 grandes formes de dénutrition, chacune à l’extrémité d’un même continuum physiopathologique :
- Le marasme (carence d’apport isolée) : amaigrissement et/ou IMC faible prépondérant, « que la peau et les os » (exemple : l’anorexie mentale)
- La forme hypercatabolique avec œdèmes sur perte protéique (exemple : le kwashiorkor)  

Epidémiologie 1A :  Présent dans les pays en voie de développement (manque d'accès à la nourriture) et les pays industrialisés (maladie). Elle concerne plus de 2 millions de personnes en France 2. La prévalence est différente selon le lieu : 
 - 5-10% à domicile
 - 20-50% à l'hôpital
 - 15-40% en EHPAD

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
cassure de la courbe de croissance pondérale et/ou staturale chez l'enfant ;
critères anthropémétriques et biologiques
-

A ) Clinique

"Le diagnostic est exclusivement clinique Note TEST 1ce qui n'est pas tout à fait vrai car de examens complémentaires peuvent être utilisés pour remplir un critère phénotypique ! par l’association d’au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique" 2.

  • Critères phénotypiques

Enfant Adulte < 70 ans
Perte de poids
≥ 5 % en 1 mois
≥ 10 % en 6 mois
≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
IMC< courbe IOTF 18,5 IMC < 18,5
IMC < 21 en cas de BPCO
Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel de l’enfant Note TEST 2Pour des pathologies spécifiques (T21, myopathies…), prendre les couloirs de référence -
Réduction de la masse et/ou de la fonction musculaire(s) *

* La réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires(s) peut s'évaluer : 
- Chez l'adulte : il existe différentes méthodes valides (cf ci-dessous)
- Chez l'enfant : aucune méthode n'est validée

  • Critères étiologiques

Enfant et adulte < 70 ans
Réduction de la prise alimentaire * :
≥ 50% pendant > 7 jours
Ou quelle que soit la réduction si > 14 jours Note TEST 3par rapport à la consommation habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés  
 Absorption réduite
malabsorption, maldigestion...
 Situation agression avec hypercatabolisme
 pathologie aiguë
pathologie chronique évolutive
pathologie maligne évolutives Note TEST 4qui se retrouve en soit dans les 2 premiers, soit aigüe soit chronique...

* méthode pour évaluer la réduction de la prise alimentaire
- Chez l’adulte : EVA de la prise alimentaire (exemple : échelle SEFI), évaluation semi-quantitative, enquête alimentaire
- Chez l’enfant : rappel des 24h, carnet alimentaire

  • Signes cliniques de dénutrition 1A

Anomalies de la peau et des phanères :
 . peau sèche, fine, ayant perdu son élasticité 
 . plaques de pigmentation brune, mélanodermie 
 . cheveux secs et cassants, bifide, ternes, fins et clairsemés, en particulier au niveau des golfes temporaux 
 . disparition de la queue du sourcil 
 . ongles striés, déformés (koïtonychie), cassants 
 . hypertrichose lanugineuse acquise, réapparition du lanugo fœtal au niveau du dos
. dermatite séborrhéique nasolabiale 

Autres :
- globes oculaires saillants et visage terne amaigri 
- pétéchies, télangiectasies, hématomes, acrosyndrome, troubles vasomoteurs des extrémités, 
- stomatite excoriante, langue rouge, dépapillée, douloureuse au contact 
- œdèmes au niveau des lombes chez le patient alité
- hépatomégalie

B ) Paraclinique 2

Le diagnostic de dénutrition est exclusivement clinique (exception : mesure de la réduction de la masse ou fonction musculaire(s) par méthode paraclinique : IRM, scanner... 0). L'albuminémie ne fait plus partie des critères diagnostique ! 
Des examens à visée d’évaluation de la gravité et étiologique peuvent être utiles.

C ) Diagnostic différentiel 1A

Maigreur constitutionnelle : personne en bonne santé avec
- IMC inférieur aux normes mais stable depuis des années
- force musculaire conservée 
- parents avec des IMC comparables ++

3) Evolution 1A

Complication clinique : 

Organes/tissus Modifications physiopathologiques  Conséquences cliniques 
Global  Réduction du métabolisme énergétique et de synthèse Cassure de la courbe de croissance pondérale puis staturale chez l'enfant
Muscles squelettiques Diminution de la masse et de la force musculaires - Diminution de l'activité physique, de la productivité ;
- alitement, risque de chute (fracture)
Muscles respiratoires Diminution de la masse et de la force musculaires - Prédisposition à l'infection pulmonaire et retard de guérison ;
- apparition ou aggravation d'une insuffisance respiratoire ;
- prédisposition à la ventilation artificielle en cas de maladie  respiratoire ;
- difficulté de sevrage de ventilation 
Muscles cardiaques Diminution de la masse et de la force musculaires Apparition ou aggravation d'une insuffisance cardiaque 
Muscles digestifs Diminution de la fonction motrice - Retard de vidange gastrique ;
- constipation 
Système immunitaire  - Diminution de la sécrétion des anticorps, des interleukines 
- diminution de l'immunité digestive
Augmentation des infections en particulier nosocomiales 
Peau
Muqueuses
- Diminution des synthèses protéiques ;
- atrophie des muqueuses ;
- augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale 
- Escarres ;
- retard de cicatrisation ;
- lâchage de suture ;
- glossite, stomatite, œsophagite ;
- diarrhée
Tissu osseux Altération du métabolisme - ostéopénie/ostéoporose ;
- fracture ;
- chez l'enfant : retard de croissance staturale
Cerveau Altération des différentes fonctions cérébrales - Troubles de l'humeur ; apathie, dépression, perte de l'élan vital syndrome de glissement ;
- troubles de la mémoire ;
- troubles cognitifs ;
- difficultés de concentration ;
- chez l'enfant ; retard des acquisitions
Tissu adipeux sous-cutané  - Diminution de la masse ;
- perte de l'effet "matelas"
Prédispositions aux fractures en cas de chute
Thermorégulation   Prédisposition à l'hypothermie
Fonctions sexuelles Diminution des synthèses hormonales - Retard pubertaire ;
- hypogonadisme ;
- aménorrhée ;
- diminution de la libido ;
- diminution de la fertilité
Programmation fœtale   Prédisposition à l'obésité, au diabète et à leurs complications et comorbidités à l'âge adulte.
Syndrome carentiel 1B   (cf fiche)

Complications biologiques
- cytolyse hépatique
- Insuffisance rénale fonctionnelle (par deshydratation)
- signes biologiques du syndrome carentiel 1B

Complication des traitement  :
- syndrome de renutrition inappropriée 
- complications liées à la nutrition artificielle

4) PEC

A ) Bilan initial 2

  • Bilan de gravité

Evaluer le degré de la dénutrition : soit modérée, soit sévèreNote TEST 5il n'existe pas de dénutrition légère !. Une dénutrition est sévère s'il existe 1 des critères suivant

Critere de dénutrition sévère
ENFANT Adulte < 70 ans
 Perte de poids
> 10 % en 1 mois
> 15 % en 6 mois
> 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
 IMC ≤ courbe IOTF 17   IMC ≤ 17
Stagnation pondérale avec poids situé au moins 3 couloirs en dessous du couloir habituel
Infléchissement statural (avec perte d’au moins 1 couloir)  
 Albuminémie ≤ 30g/L quelque soit le statut inflammatoire Note TEST 6différent du ref. nutrition 2019 : Albuminémie (si absence de syndrome inflammatoire, CRP < 15 mg/L) < 20 g/L

Recherche de complication 1A : (cf partie complication)
- clinique
- biologique : NFS, bilan hépatique, bilan rénal, bilan de coagulationNote TEST 7le bilan est mal précisé. Il n'apparait pas dans la reco HAS. Voir aussi le syndrome carentiel

  • Synthès : dg et gravité chez l'enfant

 

  • Synthèse : Dg et gravité chez l'adulte < 70 ans

B ) Traitement 1A

  • Stratégie globale de la prise en charge nutritionnelle

Une PEC nutritionnelle comprend 5 étapes

1- Comprendre l'étiologie : rechercher la/les cause (s) de la dénutrition et traiter si possible 
2 - Mesurer les apports protéino-énergétiques initiaux afin de mieux choisir la stratégie de renutrition 
3-  Fixer l'objectif protéino-calorique à atteindre en déterminant les apports théoriques nécessaires à rajouter aux apports initiaux 
4- Décider de la stratégie de renutrition 
 . choix de la voie d'administration (orale, nutrition entérale, nutrition parentérale) ;
 . choix du produit de nutrition ;
 . détermination des quantités nécessaires ;
 . choix du rythme d'administration, etc.
5- Mettre en place un suivi  

Arbre décisionnel du soin nutritionnel - SFNEP

  • Objectifs protéino-énergétiques

Chez l'adulte : Besoins quotidiens de maintenance chez l'adulte non agressé sédentaire
 - Eau : 30 mL/Kg
 - Energie : 25-30 kcal/kg/jour
  . diminués en phase initiale d'une agression aiguë (15-20 kcal/j) ;
  . augmentés en phase de récupération (jusqu'à 35-40 kcal/j)
 - Protéines : 1-1,2 g/kg/jour
  . augmentées en cas d'agression aiguë ou chronique (1,2-1,5 kcal/kg/jour) 
 - Lipides : 1g/kg/jour
 - Glucides : 4g/kg/jour

Chez l'enfant : 
 - 1 an : 100 kcal/kg/jour 
 - 7 ans : 70 kcal/kg/jour 
 - 18 ans : 25-30 kcal/jour 

  • Moyens de renutrition

Les conseils diététiques: ils visent à adapter, modifier et enrichir l'alimentation orale spontanée.  Il est recommandé de respecter les mesures suivantes :
Fractionner les repas : min. trois repas quotidiens et collations entre les repas 
- limiter le jeûne nocturne (< 12 heures) 
- privilégier des produits alimentaires riches en énergie et/ou en protéines 
- adapter les menus aux goûts de la personne 
- adapter la texture des aliments aux capacités de mastication et de déglutition 
- organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne 
- favoriser un environnement agréable et instaurer dans la mesure du possible, une convivialité (repas partagés) 

Les compléments nutritionnels oraux (CNO) : produits prêts à l'emploi et complets
- produits hyperénergétique (300-400 kcal/200 mL), normo- ou hyperprotidiques (7-20g pour 200 mL) avec ou sans lactose, avec ou sans fibres, la plupart du temps sans gluten
- délivrés sur prescription médicale
- consommés idéalement en collation au moins 2h avant les repas

La nutrition entérale (NE): solution nutritive complète en volume de 500,1000 ou 1500 mL
- administration dans le tube digestif (estomac ++ ou jéjunum si CI Note TEST 8reflux gastro-œsophagien important avec risque d'inhalation, gastrectomie partielle étendue ou totale, cancer de l’estomac, sténose duodénale, etc), à l'aide d'une sonde nasale ou stomie
- Ils sont normo- (1000 kcal/L) ou hyperénergétique (1500 kcal/L), normo- (15%) ou hyperprotidiques (20% des AET) 
- La mise en place nécessite une hospitalisation de quelques jours

Mise en place d'une nutrition entérale : détails
Initiation 
 – commencer prudemment par un débit et un peu volume important  (dénutrition importante, jeûne prolongé ou troubles de la conscience et risque d’inhalation) : 250-500 mL d’une solution normoénergétique, à un débit de 25-100 mL/heure
 – augmentation progressive jusqu’à atteindre l’objectif : en 3-4 jours voire 7-10 jours si dénutrition sévère ;
 – le débit d’administration ne doit pas dépasser le débit pylorique physiologique : 3kcal/min (180 mL/heure pour une solution normoénergétique ;
 – chez l’enfant : débit adapté à l’âge et au poids (nourrisson : 50 mL/heure, enfant : < 150 mL/heure). Toutefois, la tolérance est variable d’un enfant à un autre.
 – la solution doit être administrée chez un patient en position assise, ou au moins demi-assise avec une inclinaison de 30°.

Administration 
 – par gravité : débit réglé manuellement avec la molette de la tubulure ;
 – par pompe (ou régulateur de débit) : utile à chaque fois qu’un débit lent et régulier est nécessaire en raison du risque de reflux ou de troubles digestifs (stade initial de renutrition, pathologie digestive, NE nocturne, NE en site jéjunal, sujets à haut risque d’inhalation, réanimation). Obligatoire chez les enfants.

Rythme d’administration

 – en continu : administration 22-24h/24h. Surtout utilisée en réanimation ou en cas de troubles digestifs importants ou dans certaines troubles métaboliques.
 – en cyclique : avec intervalle libre sans instillation.
 . Laisse plus d’autonomie au patient, plus physiologique avec temps de repos digestif ;
 . environ 8-14h/j ;
 . préférer la nuit si utilisée en complément d’une alimentation orale insuffisante et en absence de grand risque d’inhalation.

Surveillance : tolérance de la sonde, de la NE, de l’efficacité nutritionnelle (Albuminémie 1/M, pré-albumine 1/S), de la pathologie et des apports alimentaires oraux.


Complications 
 – Pneumopathie d’inhalation 
 – diarrhée / constipation
 – complications liées à la sonde. 

La nutrition parentérale (NP) : administration par voie veineuse de substances nutritives
- Statut de médicament et AMM.
- Solutions fabriquées par industries ou par certaines pharmacies hospitalières sur prescription médicale.
- Les micronutriments sont absents


Mise en place d'une nutrition parentérale : détails
Indications 
  – Non-indication de la NE = insuffisance intestinale par grêle court organique (résection) ou fonctionnel (POIC ; atrophie villositaire ; mucite sévère)
 – Contre indication de la NE 
   . occlusion intestinale extrinsèque ou intrinsèque non-candidate à une endoprothèse 
   . abcès à point de départ digestif 
 – Impossibilité de mise en oeuvre de la NE : refus d’un malade, ablation répétée de la sonde
 – Mauvaise tolérance de la NE 

Abords vasculaires 
 – Voie périphérique sur veine du bras si nutrition < 10 jours et besoins protéinoénergétiques réduits 
 – Voie centrale : dans le système cave supérieur (rarement inférieur) 
 – Dispositif veineux implantable.

Modalités d’administrations : continue ou cyclique à l’aide d’un régulateur de débit avec alarme.

Complications 
 – mécaniques : liées à la pose du KT, thrombose veineuse, obstruction du cathéter 
 – Infectieuses : Staph coagulase négative ++
 – métaboliques : hyperglycémie, hypertriglycéridémie, ostéopénie, ostéoporose.
 – autres : décompensation d’une insuffisance cardiaque ou respiratoire, aggravation d’une insuffisance rénale.

C) Suivi 2

Réévaluer systématiquement l’état nutritionnel
- dans le mois si enfant < 18 ans
- dans les 3 mois si adulte < 70 ans 
- lors des consultations de suivi après une hospitalisation  

D) Prévention 1A

Quand ?
- chez les patients hospitalisés : dans les 48 premières heures
- à domicile : 1/an chez les personnes à risque

Comment ?
 - recherche des facteurs de risque 
 - évaluation des ingesta (EVA de prise alimentaire < 7 = FdR de dénutrition)
 - évaluation de l'état nutritionnel 

La HAS recommande de 2
- dépister systématiquement la dénutrition à chaque consultation
- reporter l’évaluation nutritionnel sur tout document (carnet de santé, courrier…) 

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    Attention par rapport à la note 1 :  » 3 % de la population normale a un IMC < 3e percentile, »

    J’ai posé la question lors d’un séminaire, et on m’a bien répondu que les courbes étaient faites avec l’ensemble de la population, sains ET malades ! Et donc, il n’y aurait pas 3% de personnes saines sous le 3e percentile… (source : prof d’endocrino spécialisé dans les troubles de la croissance)

    Réponse

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• CEN 3e édition (Réf. de Nutrition - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CDU-HGE - Dénutrition chez l’adulte (Réf. d’Hépato-gastro-entérologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
Stratégie nutritionnelle chez un enfant dénutri (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)

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Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)

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