Décisions aux limites de la viabilité foetale

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PédiatrieGynéco-obstétrique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 8


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – Ethique médicale (référentiel des enseignants de gynéco-obstétrique – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)

Limite de viabilité
– Selon l’OMS : à partir de 22 SA et/ou poids de naissance ≥ 500g
– Selon la législation française : changement de statut du fœtus à partir de la viabilité foetale (fausse couche tardive => personne juridique titulaire de droits, et ouvrant les droits associés à la maternité à sa mère), sans que cette limite ne soit précisée

La ‘zone grise’ se situe entre 23 et 26 SA en France : la réanimation est exceptionnelle avant 23 SA, et l’attitude varie beaucoup entre les centres entre 23 et 26 SA. L’absence de réanimation doit conduire à des soins palliatifs néo-nataux (cf. item 139).

Note : l’âge gestationnel est un FdR pronostique majeur (18% des enfants nés dans la zone grise présentent une infirmité motrice cérébrale, taux de naissances vivantes pratiquement nul à 23SA, dépasse 30 % à 24 SA, 50 % à 25 SA puis 70 % à 27 SA), mais n’est pas le seul !

La décision de réanimation est fondée sur différents facteurs pronostiques (protecteurs), dans une approche individualisée incluant nécessairement les parents
– Age gestationnel +++
– Poids de naissance
– Corticothérapie anténatale
– Naissance au sein d’une maternité de type III
– Foetus de sexe féminin (la maturation pulmonaire est freinée par les androgènes)
– Absence de chorioamniotite…


Devant un RCIU sévère et précoce (vasculaire) : 3 grandes possibilités
– Poursuivre la grossesse en espérant réduire les risques de la prématurité, mais en prenant celui d’une MFIU ou de phénomènes d’hypoxie cérébrale
– Faire naître l’enfant afin de ne pas risquer la MFIU, au risque d’une prématurité induite importante
– L’IMG est une option en cas de risque vital maternel, et peut se discuter si les perspectives de croissance foetale sont telles qu’elles ne peuvent laisser espérer un dénouement favorable

Une attitude dite ‘expectative’ (1ère option) peut en fait correspondre à une surveillance active avec corticothérapie et transfert in utero vers un centre périnatal de niveau 3, ou à une situation « d’abandon foetal » en attendant une MFIU ou une IMG si une attitude active constituerait une forme d’obstination déraisonnable.




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