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Maltraitance

Enfant en danger, Syndrome de Münchhausen par procuration

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 6 août 2019.

Urgences - Pédia
Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 55

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – Maltraitance (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
2 : Syndrome du bébé secoué ou TC non-accidentel par secouement (RBP HAS, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) FdR de maltraitance
– B) Signes d’appel
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Définitions

Protection de l’enfance : soutien du développement physique, affectif, intellectuel et social pour préserver la santé, la sécurité, la moralité et l’éducation de l’enfant. Elle comprend des actions de prévention, le repérage et le traitement des situations de danger ou de risque pour l’enfant (dont décisions administratives et judiciaires).

Maltraitance
- Toute violence physique (blessure hors rougeur simple)
- Tout abus sexuel
- Tout sévices psychologique sévère (cruauté mentale, rejet affectif, sadisme verbal, humiliation, exploitation…)
- Toute négligence lourde (carence, ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et son développement physique et psychologique)
- Münchhausen par procuration : allégation des symptômes à l’enfant

Enfant en risque : mise en danger de la santé, sécurité, moralité, éducation ou qualité des réponses aux besoins physiologiques quotidiens (hors maltraitance)

Enfant en danger : maltraité ou en risque

Epidémiologie
- 100.000 enfants en danger en France (80.000 en risque, 20.000 maltraités), en augmentation
- 2 décès d’enfants / jour par maltraitance
- 6 cas sur 10 judiciarisés, 18 / 1000 bénéficiaires d’une mesure ASE avant 21 ans
- 75 % des hospitalisations pour mauvais traitement avant 3 ans, 50 % avant 1 an
- La maltraitance existe dans tous les milieux sociaux


2) Diagnostic 1A

A ) FdR de maltraitance

Les responsables L’enfant La fratrie
- Grossesse : immaturité, grossesse non-déclarée, non ou mal surveillée
- Contexte socioéconomique : licenciement, pauvreté
- Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
- Contexte physiologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l’enfance
- Addiction : éthylisme, toxicomanie
- Terrain : prématurité, handicap, séparations familiales
- Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
- ATCD médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
- ATCD administratifs : placements, décisions judiciaires

B ) Signes d'appel

Anamnestiques
- Traumatismes, chutes répétées
- Douleurs abdominales, céphalées, vomissements
- Complications : convulsions, malaise avec pâleur (HSD aigu), dénutrition
- Troubles psychocomportementaux : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires
- Retard de recours au soins, adulte minimisant les symptômes
- Explication des faits fluctuante ou absente, ou discordant avec les lésions observées

Cliniques : toujours déshabiller l’enfant +++
- Hématomes et ecchymoses (siège : visage, cuir chevelu, oreilles, thorax, dos et lombes, OGE et région anale)
- Brûlures : souvent cigarettes (siège : bouche, dos des mains)
- Griffures, morsures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention
- Fractures
- Syndrome du bébé secoué
- Signes évocateurs de sévices sexuels : saignements, irritation / prurit, douleurs génitales ou anales, troubles mictionnels, infections urinaires récurrentes chez la fille prépubère

Radiologiques
- Fracture des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
- Fracture des os longs avant l’acquisition de la marche
- Syndrome de Silverman = fractures multiples (souvent d’âge différent) avec cals osseux, arrachements métaphysaires et décollements périostés

Ophtalmologiques (fond d’oeil) : hémorragies rétiniennes, oedème papillaire (HTIC)


3)
PEC 1A

A ) Bilan

Bilan en cas de présomption de maltraitance
- Biologie : NFS, étude complète de l’hémostase, recherche de toxiques, dosage des transaminases
- Radiographies du squelette (complet segment par segment avant 2 ans)
- Imagerie cérébrale systématique avant 2 ans : TDM en phase aiguë, IRM en complément ou en 1ère intention en l’absence de signes neurologiques
- ± Scintigraphie osseuse (peut distinguer des lésions d’âge variable 0)
- ± si traumatisme abdominal : échographie, BU
- ± si rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique
- Fond d’oeil souvent utile

B ) Traitement

  • Rôle des structures et acteurs de la protection de l’enfance

Protection maternelle et infantile (PMI) jusqu’à 6 ans
- Sous la responsabilité du conseil départemental
- Equipes pluridisciplinaires (médecins, SF, puéricultrices, AS…), avec un médecin référent pour la protection de l’enfance (lien services départementaux, CRIP et médecins)
- Assurent des consultations et visites à domicile gratuites
- Missions : prévention, dépistage, PEC des handicaps, contrôle des établissements et assistantes maternelles, éducation des familles, exploitation des données pédiatriques (destinataires des certificats de naissance et de santé)

Aide sociale à l’enfance (ASE) : service départemental avec missions de soutien matériel, éducatif et psychologique

Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP)
- Autorité administrative départementale
- Equipes pluridisciplinaires
- Missions : centraliser toutes les informations préoccupantes, évaluation et transmission aux services compétents, harmonisation des pratiques, aides éducatives et administratives

Autorités judiciaires
- Procureur de la république (signalement des situations graves!)
- Juge pour enfants (mesures de protection : maintien dans la famille avec obligations, placement temporaire dans un foyer)
- Juge d’instruction (renvoi : tribunal des assises)

  • Orientation

Une PEC ambulatoire est envisageable si on suspecte une situation de maltraitance sans élément de gravité et avec certitude d’une protection.

L’hospitalisation est souhaitable, consentie si possible, obligatoire en cas de
- Maltraitance physique avérée
- Complications graves évocatrices de maltraitance
- Impossibilité de protection ou doute sur une récidive possible de maltraitance à court terme par l’entourage
- Suspicion de maltraitance chez un nourrisson 2

En cas de refus d’hospitalisation dans une situation de danger immédiat, ou de menace de retrait de l’enfant de l’hôpital, il faut formuler une demande d’OPP (ordonnance de placement provisoire, sous responsabilité de l’ASE en milieu hospitalier) auprès du procureur de la république ou son substitut.

  • CAT

Dans tous les cas, rédaction systématique d’un certificat médical initial descriptif non-interprétatif.

Intervention administrative pour tout enfant en danger
- Rédaction d’une information préoccupante au CRIP
- Contact des services départementaux (PMI ou ASE)

Signalement direct au Parquet (procureur de la république) si
- Situation de gravité immédiate pour l’enfant : HSD, fractures...
- Agression sexuelle suspectée ou avérée
- Echec de la proposition de plusieurs aides éducatives et administratives
- Impossibilité de protection fiable

Notes sur le signalement au parquet
- Dérogation au secret médical !
- Ne décrire que des faits, en informer les parents sauf intérêt contraire pour l’enfant
- Envoi d’une copie au CRIP

La HAS résume la CAT dans les algorithmes suivants

Source : RBP HAS 2

Source : RBP HAS 2

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