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Palpitation

Trouble du rythme cardiaque

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Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 05/03/19.

Cardio
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 235


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la source Pertinence de soins en cardiologie (Vincent)
Août 2016 : relecture (Vincent)
Nov. 2012 : création de la fiche (Thomas)

Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
Pertinence des soins en cardiologie (HAS, avril 2018)
Sommaire
1) Etiologie
– A) Trouble du rythme supra-ventriculaire
– B) Trouble du rythme ventriculaire
– C) Causes des troubles du rythme
2) Orientation diagnostique
– A) Signe de gravité
– B) Clinique
– C) Paraclinique
– D) Synthèse

!! URGENCES !!

Anamnèse / Clinique / ECG
FV ou FdR de FV

Déf : Perception anormale des battements cardiaques (signe subjectif)

1) Etiologie 1

Ce chapitre énumère les différents troubles du rythmes (étiologie des palpitations), dont les causes sous-jacentes sont souvent identiques.

A) Supra-ventriculaire

  • Tachycardie sinusale

Déf : augmentation du rythme sinusal > 100 bpm par activation du système catécholaminergique

Aspect ECG : normal

  • Extrasystole atriale (ESA)

Déf : dépolarisation prématurée naissant d'un atrium

Aspect ECG
- onde P prématurée, ± normale
- QRS normal
- Suivi d'un repos compensateur

Remarque : Suivant le nombre d'ESA, on parle
- de bigeminisme (trigeminisme, ...) si 1 ESA pour 1 (2, ...) complexe normal
- de doublet (triplet, ...) si 2 (3, ...) ESA à suivre

  • Flutter atrial

Déf : tachycardie supra-ventriculaire due à une macro-réentrée localisée

Aspect ECG :
- activité atriale en toit d'usine (dents de scie), fréquence = 300 / min
- QRS normaux. Fréquence selon la réponse ventriculaire (150 bpm, 100 bpm...)

Déf : contraction anarchique et désynchronisée des oreillettes.

Aspect ECG :
- activité atriale chaotique / non visible
- QRS fins irréguliers

  • Tachycardie atriale

Déf : augmentation du rythme sinusal > 100 bpm due à un foyer d'automatisme atrial

Aspect ECG :
- activité atriale organisée et visible (mais différent d'un P classique)
- QRS fin régulier

  • Tachycardie jonctionnelle = maladie de Bouveret

Déf : augmentation du rythme sinusal > 100 bpm due à une cause ni atriale ni ventriculaire. 1ere cause de palpitation du sujet jeune. 2 types :
- par rentrée intranodale
- par utilisation d'un faisceau accessoire (dont faisceau de Kent)

Aspect ECG :
- Onde P souvent normale, parfois négative
- QRS fin et régulier, parfois large.

B) Ventriculaire

  • Extrasystole ventriculaire

Déf : Dépolarisation prématurée naissant d'un ventricule

Aspect ECG :
- onde P normale mais absente avant une ESV
- QRS large, prématuré. Monomorphe ou polymorphe.
- Suivi d'un repos compensateur

Remarque : Suivant le nombre d'ESV, on parle
- de bigeminisme (trigeminisme, ...) si 1 ESV pour 1 (2, ...) complexe normal
- de doublet (triplet, ...) si 2 (3, ...) ESV à suivre

  • Tachycardie ventriculaire

Déf : rythme ventriculaire ectopique rapide. En pratique, on parle de TV à partir de 3 ESV à suivre, non-soutenue si sa durée est < 30 secondes, ou soutenue si > 30 secondes.

Aspect ECG : Dissociation atrio-ventriculaire !
- onde P normale mais souvent non visible (parfois complexes de capture ou de fusion)
- QRS large, monomorphe ou polymorphe

Note 2 : "L’amiodarone n’est pas recommandée en routine dans le traitement des tachycardies ventriculaires non soutenues asymptomatiques chez les patients avec cardiomyopathie dilatée."

  • Fibrillation ventriculaire

Déf : contraction anarchique et désynchronisée des ventricules entraînant une inefficacité circulatoire complète.

Aspect ECG :
- onde P non visible
- complexe ventriculaire anormaux, de morphologie et d'amplitude très variable, à très grande fréquence.

Remarque : la torsade de pointe est une fibrillation ventriculaire particulière due à un allongement du QT. L'aspect ECG est identique.

C) Cause des troubles du rythme

  • Pathologies cardiaques

> Cardiopathie droite : dysplasie arythmogène du ventricule droit, syndrome de Brugada
> Cardiopathie gauche : cardiopathie ischémique, cardiomyopathie hypertrophique / dilatée, ...
> Syndrome du QT long, BBG, ...

  • Pathologies extra-cardiaques

> Hyperthyroïdie
> Syndrome d'apnée du sommeil
> Fièvre, déshydratation

  • autres situations

> Grossesse
> Prise d'excitant (OH, drogue, tabac / café, ...)
> Eréthisme cardiaque (névrose cardiaque) = perception d'un rythme anormal, diagnostic d'élimination

 2) Orientation diagnostique 1

! Il faut avant tout rechercher des signes de gravité (risque de fibrillation ventriculaire) ! 

Ensuite, l'examen clinique et paraclinique recherchent une cause au trouble du rythme.

A) Signe de gravité 

Anamnèse :
– Cardiopathie sous-jacente
– ATCD familiaux de mort subite
– SF grave : syncope/lipothymie, douleur thoracique, dyspnée

Clinique : signe d’hypoperfusion / de choc

ECG :
– tachycardie à QRS large
– tachycardie à QRS fin > 150 bpm avec signe de mauvaise tolérance
– signe de SCA
– bloc atrio-ventriculaire grave

B) Clinique 

Interrogatoire et examen cardiovasculaire complet, à la recherche de situation particulière et de pathologies cardiaques et extra-cardiaques.

Description des palpitations :
- "saut, raté" => extrasystole
- "emballement" => tachycardie.

Remarque : Principales caractéristiques cliniques des tachycardies

début / fin mode fq man. vagale
tachy. sinusale progressif régulier 150 - 250 dim. FC
flutter atrial progressif régulier 150 !! dim. FC
FA progressif irrégulier 150 - 200 dim. FC
TJ brutal régulier 200 arrêt palpitation
TV brutal régulier 150 - 250 pas d'effet

C) Paraclinique

  • Recherche pathologie sous-jacente

Le bilan initial comprend :

Bilan de 1ere intention
ECG
NFS, iono, OH, tropo, hCG, TSH
 (autres si point d'appel)
  • Mise en évidence du trouble du rythme
Il est rare d'obtenir en ECG per-critique lors de la consultation. Or il est indispensable pour déterminer le trouble du rythme. On peut réaliser (dans l'ordre croissant de complexité) :
- Holter ECG
- Epreuve d'effort (surtout si palpitation à l'effort)
- ECG ambulatoire de longue durée
- Etude électrophysiologique endo-cavitaire (sous avis spécialisé)
- Moniteur ECG implantable (sous avis spécialisé)
Remarque : Principales caractéristiques ECG des tachycardies

Irréguliere
QRS fin / large
régulière
QRS fin
régulière
QRS large
fibrillation atriale ! Tachycardie supra-ventriculaire TSV + Bloc de branche
TJ anti-dromique
TV

D) Synthèse 0

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