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Fibrillation atriale

ACFA, FA, Fibrillation auriculaire

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 10/07/18.

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 230

Dernières mises à jour
Juillet 2018 : ajout de la reco HAS 2018 (Thomas)
– Juillet 2016 : mise à jour avec ESC 2016. Principaux changement : terme “FA persistante au long cours” ; score EHRA modifié ; score CHADS-VASc modifié. (Thomas et Vincent).
– Novembre 2015 : légère mise à jour / relecture (Vincent)
– Juillet 2013 : intégration de la recommandation ESC 2010 (Thomas)
– octobre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
2 : Management of atrial fibrillation (ESC 2016 – en anglais)
3 : Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence (SFMU et SFC 2015)
4 : Pertinence des soins en cardiologie (HAS, avril 2018)
Sommaire
1) Généralités
– Classification
– Etiologie
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralités 1

Déf : La fibrillation atriale ou auriculaire (FA) est une tachycardie irrégulière supra-ventriculaire due à la contraction anarchique et désynchronisée des oreillettes.

Epidémio : Trouble du rythme le plus fréquent (1%), prévalence augmente avec l'age.

  • Classification

Selon le terrain
> FA isolée
> FA sur cardiopathie
> FA valvulaire (RM ou prothèse mitrale ou aortique)

Selon la durée, on distingue 5 types 2
> 1er épisode de FA
> FA paroxystique : retour spontané ou après cardioversion <7j, souvent <48h
> FA persistante : absence de retour en rythme sinusal après 7j (spontanément ou après cardioversion)
> FA persistante au long cours ("long-standing") : FA continue, >1an et résistante à une stratégie de contrôle du rythme
> FA permanente : FA acceptée par le patient (et le clinicien). Si une stratégie de contrôle du rythme est entreprise, l'arythmie est reclassée en FA persistante au long cours.

  • Etiologie

La FA est souvent déclenchée par un facteur extra-cardiaque, avec une cause cardiaque sous-jacente.

Cardiaque :
- valvulopathie mitrale (++), aortique ou triscupide ; ou prothèse valvulaire (++)
- HTA
- autres cardiomyopathies (ischémique, congénitale..)

Extra-cardiaque :
- pneumopathie (SAOS ++, EP)
- fièvre
- toxique : OH aigu, médicaments
- métabolique : anémie, hyperthyroïdie, hypoK, phéo
- réaction vagale ou adrénergique

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Tachycardie irrégulière ECG : tachycardie irrégulière à QRS fin

A ) Clinique

Anamnèse
- ancienneté de la FA
- pathologie cardiaque connue ?
- recherche facteur déclenchant

Signes fonctionnels (palpitation, dyspnée). A évaluer selon le score de European Hearth Rhythm Association modifié 2

Score EHRA modifié pour l’évaluation des signes fonctionnels d’une FA 2
Stade I : pas de symptôme
Stade IIa : symptômes légers sans retentissement sur la qualité de vie
Stade IIb : symptômes modérés sans retentissement sur la qualité de vie, mais inquiétant le patient
Stade III : symptômes sévères avec retentissement
Stade IV : symptômes entraînant un réel handicap

Examen clinique
- tachycardie irrégulière
- signe de l'étiologie

Remarque : chez toute personne > 65 ans, le dépistage d'une FA asymptomatique est recommandé par prise du pouls ou ECG 2

B ) Paraclinique

ECG de repos : retrouve
- absence d'onde P durant > 30s
- tachycardie ventriculaire irrégulière (120-180 bpm) à QRS fin
- Trémulations de la ligne de base : donnent typiquement un aspect en petites mailles, De grosses mailles peuvent être confondues avec un flutter atrial

Exception :
- FA et bloc de branche = QRS large
- FA et BAV III = bradycardie régulière
- FA permanente ancienne ou sous traitement bradycardisant = FC<100bpm

± Holter : facilite le diagnostic des FA paroxystiques

3) Evolution 1

Histoire naturelle : très variable, l’évolution classique se fait vers une fibrose et dilatation des oreillettes

Complications
- embolie (! risque majeur !)
- récidive
- Insuffisance cardiaque
- complication hémorragique iatrogène

4) PEC

A ) Bilan 2

  • Dg étiologique
Bilan étiologique systématique (FA)
Imagerie : Radio thoracique et ETT
Bio : TSH, iono-urée-créat, bilan hépatique
(autre sur signe d'appel)
  • Evaluation du risque embolique

Une FA valvulaire est à risque élevé ! Pour les autres cas, l'évaluation se fait selon le score CHA2DS2-VASc.

Risque faible :
- CHADS-VASc = 0 chez l'homme ; = 0 ou 1 chez la femme

Risque moyen :
- CHADS-VASc = 1 chez l'homme ; = 1 ou 2 chez la femme

Risque élevé :
- CHADS-VASc ≥ 2 chez l'homme ; ≥ 3 chez la femme
OU
- FA valvulaire

  • Evaluation du risque hémorragique

Se fait selon le score HAS-BLED. Non indispensable à la PEC.
Un score ≥ 3 implique une surveillance plus rapprochée mais ne contre-indique pas le TAC !

B ) Traitement 2

3 stratégies :

TAC immédiat et au long cours : selon les risques emboliques (indépendant de la persistance ou non de la FA !)

Risque embolique TAC au long cours
Faible Aucun
Moyen A discuter
Elevé Systématique
Patient refusant un TAC
Aspirine + clopidogrel 0

Traitement immédiat et jusqu'à 4 semaines post-cardioversion : Pour les patients
- sans indication pour un TAC au long cours
- ET pour qui une cardioversion est prévue
- ET dont la FA est > 48h

Absence de TAC : Pour les patients sans indication pour un TAC au long cours et
- pour lesquels une cardioversion n'est pas envisagée
- OU pour lesquels une cardioversion < 48h est réalisée

Remarques :
- Les NACO sont recommandés en 1ère intention avant les AVK en l'absence de CI
- En cas de traitement par AVK, un traitement initial par héparine semble nécessaire uniquement si une cardioversion est prévue
- Pas de traitement antiplaquettaire (ni de TAC) dans la prévention de l'AVC en l'absence de FdR embolique 4

  • Cardioversion

Indication : FA symptomatique (EHRA II-IV). 1 des conditions suivantes doit-être remplie
- mauvaise tolérance (urgence)
- FA < 48h documentée
- ETO montrant l'absence de thrombus dans l'auricule gauche
- 3 semaines de TAC efficace

Méthode
- cardioversion électrique (en urgence en cas d'instabilité HD)
- drogue anti-arythmique

Le choix de la méthode revient au patient et au clinicien, sauf en cas de mauvaise tolérance (cardioversion électrique)

  • Contrôle de la fréquence cardiaque

Indication : En cas de tachycardie selon les objectifs suivant (même en cas de FA paroxystique) :
- initialement, FC < 110 bpm
- en cas de symptôme persistant, FC < 80 bpm au repos et 110 bpm à l'effort 1

Médicaments :
- FEVG < 40% : Bêta-bloquants ET/OU digoxine
- FEVG > 40% : Verapamil ou diltiazem possible à la place d'un béta-bloquant

Remarques :
- Une combinaison est souvent nécessaire
- Pas de digoxine dans la PEC aiguë
- Pas d'anti-arythmique de classe I ou III (amiodarone) en routine 4

  • Traitement anti-rythmique au long cours

Indication : Après retour à un rythme sinusal, en prévention des récidive, pour les patient étant symptomatique lors de l'épisode de FA (EHRA II-IV malgré freinateur cardiaque).

Médicaments :
- Fonction cardiaque normale : Dronedarone, flecainide, propafenone ou sotalol
- Insuffisance cardiaque : amiodarone

  • Ablation du noeud AV

Traitement d'exception.

Indications principales
- FA persistante et contre-indication au TAC
- FA persistante et insuffisance cardiaque sévère

CAT en pratique dans la PEC d’une FA 0 . 2 options :

> Réduire la FA : chez les patients symptomatiques

1- PEC pré-cardioversion :
– TAC quasi systématique (sauf absence d’indication pour TAC au long cours et cardioversion <48h)
– Controle de la FC

2- Cardioversion dès que possible

3- PEC post-cardioversion :
– Prolongement du TAC au minimum 4 semaines voir au long cours selon indications
– Prolongement du traitement de contrôle de la FC
± traitement anti-arythmique

> Accepter la FA : chez les patients asymptomatiques

± TAC au long cours (selon risque embolique)
± contrôle de la FC si >110/min

4 Commentaires

  1. admin

    Les nouvelles recommandations de L’ESC traitent des différentes types d’anti-arythmiques, non repris ici (affaire de spécialistes). On notera cependant que la dronedarone est seule recommandé en cas d’angor stable mais est selon le ref de cardio “quasi plus utilisée”

    Réponse
  2. MedG

    Concernant la source 3 = Reco SFMU et SFC 2015 : Un peu trop spécialisé mais récent et en français, reprend essentiellement les reco ESC 2010, sans que cela n’ait été explicitement indiqué dans cette fiche.

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    Reco ESC 2016 : 2 nouveautés qui soulèvent des questions :
    – La séparation en stade 2a et 2b. Quels sont les conséquences pratiques pour la prise en charge (ttt des patients “symptomatique”) ?
    – Le CHADS-VASc reste en l’état, mais le sexe féminin n’est plus vraiment à prendre en compte… Trop compliqué de changer le nom en CHADS-VA ?!

    Réponse
  4. Thomas (admin MedG)

    Le bilan rénal et hépatique n‘a bien sur rien à faire dans le bilan étiologique… Il est utile en pré-thérapeutique (TAC)

    Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N’hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci ! 

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