1) Généralités 1A
Déf : le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par un ensemble de signes diurne ou nocturne et d’un signe polygraphique.
On parle également de syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) pour signifier la présence des hypopnées ( liées à une obstruction partielle). Les deux dénominations s’utilisent très souvent indistinctement.
Physiopathogénie : le SAHOS est lié à une obstruction intermittente et répétée des voies aériennes supérieurs (VAS) au cours du sommeil.
– Le siège de l’obstruction est surtout au niveau du pharynx (voile du palais et/ou en arrière de la base de langue).
– A l’inspiration, la pression s’exerçant sur les parois pharyngées est négative (entraîne une tendance au collapsus du pharynx) 1B
– Chaque cycle respiratoire commence par une contraction des muscles dilatateurs du pharynx ⇒ rigidification du pharynx pour lutter contre la pression négative générée lors de la contraction des muscles inspiratoires
– Chez un patient ayant un SAHOS, cette contraction est insuffisante pour lutter contre le collapsus au cours du sommeil. Ce risque accru de collapsus est du à une diminution anatomique du volume des VAS.
– On note alors des anomalies allant de simples ronflements par vibration des structures pharyngées lors du passage de l’air à une obstruction partielle (hypopnée) ou complète (apnée)
– A ces anomalies s’associe une augmentation de l’effort respiratoire et stimulus éveillant responsable d’une fragmentation du sommeil et d’une somnolence diurne.
Causes d’une diminution anatomique du volume des VAS
– épaississement des parois pharyngées en rapport avec des dépôts graisseux (obésité) ;
– rétrognathie mandibulaire s’accompagnant d’un recul du muscle génioglosse ;
– hypertrophie amygdalienne et vélaire (enfants +++).
Épidémiologie : pathologie fréquente (prévalence du SAHOS modéré à sévère = 14% chez les hommes et 6% chez les femmes adultes)
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| symptômes nocturnes et diurnes | Polygraphie (en 1ère intention) Polysomnographie (examen de référence) |
A ) Clinique
Facteurs de risque
Obésité
– Facteur de risque principal
– Obésité abdominale ou androïde ++
Sexe
– Sexe masculin ++
– La prévalence chez la femme augmente après la ménopause
Age
Anomalies anatomiques des VAS
– rétrognathie
– hypertrophie amygdalienne
– macroglossie
Terrain 1B
Affection fréquente chez
– Hypertendu
– Insuffisant cardiaque
– Diabétique
– Sujet ayant présenté un AVC
Symptômes nocturnes
– Ronflements
– Pauses respiratoires au cours du sommeil constatées par l’entourage
– Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
– Agitation nocturne ou insomnie
– Nycturie (plus d’une miction par nuit)
Symptômes diurnes
Somnolence diurne excessive
– Se traduit par un besoin non désiré et parfois incontrôlable de dormir dans la journée
– Evaluée par l’interrogatoire aidé d’auto-questionnaires dédiés (Echelle de somnolence d’Epworth)
Echelle de somnolence d’Epworth (ESE)
Asthénie : souvent présent mais pas spécifique
Troubles cognitifs : troubles mnésiques et de la concentration
Autres
– Troubles de la libido
– Céphalées matinales
B ) Paraclinique
Polygraphie ventilatoire : examen de 1ère intention
Polysomnographie
– Examen plu complet mais plus consommateur de temps et plus onéreux
– Proposé pour des situations cliniques complexes ou en deuxième intention
En résumé
Le SAHOS est défini par la présence des critères A ou B et du critère C
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs
– Ronflement sévère et quotidien
– Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
– Eveils répétés pendant le sommeil
– Sommeil non réparateur
– Fatigue diurne
– Difficultés de concentration
– Nycturie (plus d’une miction par nuit)
C. Critère polysomnographique ou polygraphique : IAH ≥ 5 (IAH = Indice d’apnée-hypopnée)
C ) Diagnostic différentiel
– Dette chronique de sommeil (problèmes d’hygiène du sommeil en général)
– Somnolence iatrogène (traitements psychotropes et antalgiques)
– Insomnie chronique
– Troubles psychiatriques (syndrome dépressif +++)
– Hypersomnies centrales (narcolepsie, hypersomnie idiopathique)
3) Evolution 1A
Complications neuropsychologiques
– Asthénie, somnolence excessive, retentissement intellectuel global (avec altération de la mémoire et des fonctions exécutives et procédurales)
– Altération de la qualité de vie
– Augmentation du risque d’accident de la voie publique et du travail
– Troubles de l’humeur, irritabilité
Complications cardio-vasculaires et métaboliques
– Facteurs de risques cardiovasculaires : HTA, diabète
– Pathologies cardiovasculaires : coronaropathie, AVC, insuffisance cardiaque, troubles du rythme
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
| bilan |
| Clinique – Calcul de l’IMC, mesure de périmètre abdominal – Examen ORL : recherche un obstacle ou une réduction de la taille des VAS |
| Evaluation de la sévérité du SAHOS (IAH + importance des symptômes + présence des comorbidités cardiovasculaires et respiratoires) – intensité légère : entre 5 et 14 évènements par heure – intensité modérée : entre 15-29 évènements par heure – intensité sévère: 30 et plus évènements par heure |
| Examens complémentaires Bilan respiratoire – Spirométrie recommandée chez les fumeurs ou ex-fumeurs et/ou chez les sujets obèses (IMC > 30 kg/m2) et/ou si présence de symptômes respiratoires – Gazométrie artérielle recommandée en cas de BPCO associée et d’une obésité sévère (IMC > 35 kg/m2) et/ou en cas de SpO2 d’éveil < 94% Bilan métabolique – Chez les patients présentant une obésité (abdominale ++) – Bilan métabolique (glycémie, bilan lipidique) – Surveillance tensionnelle Bilan stomatologique : proposé si un traitement par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est envisagé |
B ) Traitement
-
Mesures générales
Prise en charge du surpoids et de l’obésité
– Conseils hygiéno-diététiques (contrôle de l’alimentation, activité physique) systématiques si obésité significative
– Prise en charge chirurgicale si obésité importante (permet parfois une régression complète de la maladie)
Évictions des médicaments et des substances aggravant le SAHOS
– Médicaments : psychotropes (benzodiazépines), antalgiques (morphine et ses dérivés)
– Eviter la prise d’alcool le soir
Dépistage et prise en charge des facteurs de risques CV
– HTA
– Diabète ou dyslipidémie
-
Moyens thérapeutiques
Pression positive continue (PPC) 1B
– Traitement de référence, efficace (mais contraignant)
– Principe : application d’une pression au niveau des VAS à travers un masque nasal relié à une source de pression. Elle maintient les VAS ouvertes permettant ainsi la suppression des apnées (⇒ normalisation du sommeil et correction des troubles diurnes)
Orthèse d’avancement mandibulaire 1B
– L’orthèse induit une propulsion forcée de la mandibule entraînant un élargissement vélopharyngé
– Elle est portée au cours de la nuit
– Alternative à la PPC (moins efficace)
Traitements alternatifs 1ils sont d’utilisation restreinte. Des études sont en cours pour définir leur place dans la stratégie thérapeutique..
Traitement chirurgical
– Chirurgie vélo-amygdalienne : en cas d’hypertrophie amygdalienne majeure (pédiatrie +++)
– Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire : proposée uniquement chez des sujets bien sélectionnés en échec de traitement par PPC et OAM
Traitement positionnel
– En cas de SAHOS positionnel (survenue des évènements surtout en décubitus dorsal)
– Traitement mécanique (obstacle à type de sphère apposé dans le dos du patient ou système vibrant détectant le décubitus dorsal)
Traitement médicamenteux (aucun médicament validé actuellement)
– Solriamfetol : traitement stimulant la vigilance
– Indiqué en cas de somnolence persistante chez patients atteints de SAS dont la somnolence n’a pas été traitée de façon suffisante par la PPC
– Prescription exclusivement hospitalière (neurologues et médecins du sommeil)
-
Indications thérapeutiques
PPC indiquée en première intention devant
– IAH ≥ 30/h
– 15 ≤ IAH < 30/h associé une somnolence sévère (et/ou risque accidentel) ou des comorbidités CV ou respiratoires graves
OAM indiquée
– En première intention chez les patients symptomatiques présentant 15 ≤ IAH < 30/h et une absence de somnolence ou de comorbidités graves
– En seconde intention en cas de refus ou d’intolérance à la PPC
