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Rétinopathie diabétique

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 16 septembre 2018.

Endocrino
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 245

Dernières mises à jour
Septembre 2018 : relecture avec la 4e édition du COUF, modifications mineures notamment sur la classification (Vincent)
Juillet 2017 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1a : COUF 4e édition 2017 (référentiel des enseignants d’ophtalmo – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2010)
1b : SFE 3e édition (référentiel des enseignants d’endocrinologie, 2015)
2 : Diabète de type 2 – Guide Parcours des soins (HAS, 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralite 1a

Déf 0 : la rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte rétinienne secondaire au diabète sucré.

Epidémio
- Environ 30% des diabétiques ont une rétinopathie
- Dans le diabète de type 1, apparition après 7 ans d'évolution
- Dans le diabète de type 2, 20% lors du diagnostic de diabète

Facteurs de risque
- Ancienneté du diabète
- Mauvais contrôle glycémique
- HTA

Physiopath : l'hyperglycémie chronique entraîne une obstruction des capillaires rétiniens, entraînant un oedème rétinien (par hyperperméabilité capillaire)  et une ischémie rétinienne. En cas d'ischémie étendue, il se produit une prolifération de néovaisseau (= rétinopathie proliférante).  Au niveau de la macula, l'accumulation de liquide entraîne un oedème maculaire.

Classification

> RD non proliférante
- Minime : microanévrisme isolé, hémorragies rétiniennes punctiformes peu nombreuses
- Modérée : nombreux microanévrisme, nodules cotonneux
- Sévère (ou préproliférante) : hémorragie intra-rétinienne en tache dans les 4 quadrants et/ou dilatation veineuse irrégulière dans 2 quadrants et/ou anomalie microvasculaire intrarétinienne (AMIR) dans 1 quadrant ("4, 2, 1")

> RD proliférante
- Non compliquée (minime, modérée, sévère) :  néovaisseaux prérétiniens ou précapillaires.
- Compliquée (cf complication)

2) Diagnostic 1a

Clinique Paraclinique
- FO (examen biomicroscopique et/ou photo)

A ) Clinique

Asymptomatique jusqu'à l'appartiion de complications, se traduisant par une baisse de l'acuité visuelle

B ) Paraclinique

FO (examen biomicroscopique et/ou photographie du FO). Recherche les différents signes de la rétinopathie diabétique (cf. classification).

Angiographie fluorescéinique : en complément du FO, non systématique

Indication au dépistage de la rétinopathie diabétique

Diabétique type 1 1a
– Lors du diagnostic (ou éventuellement après 5 ans d’évolution. Jamais avant l’age de 10 ans) : photo du FO.
– Suivi : FO annuel

Diabétique de type 2 2
– Lors du diagnostic : Examen biomicroscopique + photo du FO
– Suivi : tous les 2 ans si traitement par ADO et objectif glycémique et artériel atteint ; tous les ans sinon. Exception : grossesse / post-partum => suivi trimestriel

3) Evolution 1a

A) Histoire naturelle

 Evolution lente et progressive

B) Complications

Oedeme maculaire. A tous les stades de la RD. 3 degrés :
- oedème maculaire focal
- oedème maculaire diffus
- maculopathie ischémique

Complications de la RD proliférante
- hémorragie intra-vitréenne
- décollement de la rétine
- glaucome néovasculaire par blocage de l'écoulement de l'humeur aqueuse

La traduction clinique de ces complications est une perte de l'acuité visuelle. Elle est progressive dans l'oedème maculaire et brutale et quasi-complète pour les complications de la RD proliférante.

4) PEC

A ) Bilan 1a

  • Bilan des complications

FO : Signes d'oedème maculaire
Tomographie en cohérence optique
: Diagnostic et suivi de l'oedème maculaire
Echographie en mode B : recherche d'un décollement de la rétine en cas d'hémorragie du vitré masquant le FO

  • Suivi au long cours (en cas de RD diagnostiquée)

Selon le degré de la maladie
- RD non proliférante minime : FO tous les ans
- RD non proliférante modérée : FO ± angiographie tous les 4-6 mois (ou tous les ans 1b)
- RD non proliférante sévère : FO ± angiographie tous les 4-6 mois (ou tous les 3-4 mois 1b)
- RD proliférante : contrôle  2-4 mois après traitement par photocoagulation

Selon le terrain
- Puberté et adolescence : FO tous les 3-6 mois
- Grossesse et post-partum 1a,2 : FO avant la grossesse puis mensuel
- Intensification du traitement hypoglycémiant (pompe à insuline ou début insulinothérapie) 1a,2 : examen avant traitement puis "surveillance rapprochée du FO"
- Chirurgie de la cataracte 1a,2 : surveillance postopératoire rapprochée du FO (pendant 1 an)
- Décompensation tensionnelle ou rénale : surveillance renforcée

B ) Traitement 1a

Equilibre glycémique et tensionnel +++

  • Traitement médicamenteux

Aucun !

  • Traitement non médicamenteux

Photocoagulation pan retinienne (PPR) au laser. Réalisée en ambulatoire sur plusieur séances. Indications :
- RD proliférante
- RD pré-proliférante et risque d'évolution rapide (grossesse, intensification du traitement hypoglycémique, chirurgie cataracte)

Injection intra-vitréenne d'anti-VEGF. Rares indications de la RD proliférante, hors AMM.

Traitement chirurgical (vitrectomie) : RD proliférante compliquée d'hémorragie vitréenne persistante ou décollement de la rétine

  • Traitement de l'oedème maculaire

Moins efficace que pour la RD

Photocoagulation au laser. Indications
- oedème maculaire focal + exsudats profonds menaçant l'axe visuel
- oedème maculaire diffus + baisse significative de l'AV

Injection intra-vitréenne de corticoïde ou d'anti-VEGF

4 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    Pour le suivi “plus rapproché” dans les situations cliniques particulières, il n’est pas précisé : ce que veut dire “rapproché (tous les 1-3-6 mois ?) et combien de temps en post-partum (6 mois, 1ans, 2 ans ?)

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Nombreuses images disponibles ici

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    les indications à l’examen biomicroscopique OU à la photo du FO (lequel faire quand) sont mal présentées dans les différents ref…

    Réponse
  4. Thomas (admin MedG)

    Un équilibre rapide du diabète est également un FdR de RD (ou de complication ?). Cela est noté dans la RCP marocaine.
    Cela pourrait expliquer le “suivi rapproché” en cas d’intensification du ttt hypoglycémiant.

    Réponse

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Recommandations et référentiels

• CEEDMM - Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte – Complications (Référentiel des enseignants d’Endocrinologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2016]
• CNGOF - Diabète sucré de types 1 et 2 préexistants et grossesse (Référentiel des enseignants de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CUEN - Néphropathies diabétiques (Référentiel des enseignants de Néphrologie - 2018)
COUF - rétinopathie diabétique (Référentiel des enseignants d’Ophtalmologie - 2017)


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