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Acido-cétose diabétique

Coma céto-acidosique

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 16/09/18.

Endoc - Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 245

Dernières mises à jour
Sept. 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFE 3e édition 2015 – item 245 (référentiel des enseignants d’endocrinologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – item 245 (référentiel des enseignants de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’acido-cétose (ou coma céto-acidosique 1A) est une complication métabolique du diabète définie par
- Glycémie > 2,5 g/L
- BU : acétonurie ≥ « ++ » (ou cétonémie capillaire > 3 mmol/L 1B), glycosurie > « ++ »
- pH veineux < 7,25 (ou < 7,30 1B), bicarbonates < 15 mmol/L

Epidémiologie
- Incidence annuelle de 2-4 % par patient diabétique 1A
- 1ère cause de mortalité chez l’enfant diabétique de type 1 1B

Etiologies
- Déficit absolu en insuline : inaugural (10 % des DT1), arrêt d’insulinothérapie
- Déficit relatif en insuline : diabète (sous insuline ou non) + facteur surajouté (infarctus, infection, corticothérapie)
- Inconnue (25%)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Phase de cétose précédent des troubles de la conscience avec dyspnée de Kussmaul et déshydratation BU, gazométrie, glycémie

A ) Clinique

Phase de cétose : syndrome cardinal (polyurodipsie, amaigrissement, polyphagie) et troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdo)

Phase d’acido-cétose
- Dyspnée de Kussmaul 1A, 1B, odeur acétonique de l’haleine 1B
- Troubles de la conscience : état stuporeux, coma
- Déshydratation mixte à prédominance extracellulaire

B ) Paraclinique

Les valeurs seuils ne sont pas rappelées ici (cf. définition).

BU + pH veineux ou artériel (gaz du sang) pour le diagnostic rapide
En l’absence d’urines, de nouvelles bandelettes permettent la recherche rapide de corps cétoniques sanguins.

Glycémie capillaire et veineuse 1B

NFS, CRP 1B : hyperleucocytose parfois trompeuse

C ) Diagnostic différentiel

Coma hyperosmolaire (calcul de la natrémie corrigée)
Autres causes de douleur abdominale aiguë

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle 1A

Régression en 24-48h sous traitement adapté.

B) Complications 1B

> De l’acido-cétose

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Pneumopathie d’inhalation (troubles de la conscience)

> Du traitement

Oedème cérébral (incidence : 0,5-0,7 %, taux de décès : 25%)
- FdR lors d’une acidocétose : age < 5 ans ; hydratation > 4L / m² / j ; correction glycémique > 1 g/h ; découverte de diabète
- Clinique : apparition entre la 4e et la 12e heure de traitement de signes d’HTIC (céphalées, atteinte des nerfs crâniens, mydriase, bradycardies…), de troubles de la conscience, de convulsions, d’une hypoxémie inexpliquée ou d’une HTA de novo.
- TDM cérébrale (sans retarder le traitement, en 2e intention chez l’enfant stable après perfusion de mannitol)

Hypokaliémie (si correction hydro-sodée isolée 0)

Surcharge hydrosodée 1A

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de gravité
- pH et ionogramme sanguins 1A, 1B, créatininémie 1B
- ECG 1B

Notes 1B : les données du ionogramme doivent être corrigées dans ce contexte
- Calcul de la natrémie corrigée : Nacorrigé = Na + 0,3 x (glycémie en mmol/L - 5,6) 0
- Calcul de la kaliémie corrigée : K – 6 x (7,4 - pH)

La présence d’un des critères de gravité suivants impose une hospitalisation en réanimation
- Sujet âgé
- pH < 7 (ou < 7,1 1B)
- Kaliémie < 4 ou > 6 mmol/L
- Coma profond
- Instabilité tensionnelle
- Non-reprise de diurèse après 3h
- Vomissements incoercibles

Surveillance pendant le traitement 1B
- Clinique (toutes les heures) : constantes, examen neurologique, diurèse, glycémie et cétonémie capillaires, BU
- Paraclinique (toutes les 4h) : glycémie veineuse, gaz du sang veineux, ionogramme sanguin, créatininémie, ECG

B ) Traitement

> Mesures générales – premiers gestes

Surveillance systématique : scope, surveillance plasmatique et urinaire

Mesures non-systématiques
- Pose d’une SNG si vomissements
- Pose d’une sonde urinaire si absence de diurèse après 3h
- Bilan infectieux et enzymes digestives selon l’orientation
- Pose d’un cathéter central si désordre majeur

> Traitement curatif

Expansion volémique : 4 à 7L de sérum physiologique + apports glucosés IV (G10%) à la demande pour maintenir une glycémie à 2,5 g/L

Apports potassiques importants, à ajuster à la kaliémie répétée

Insuline rapide ou ultrarapide : 10-15 U/h IV à la seringue électrique (0,05 à 0,1 U/kg chez l’enfant 1B), à débit constant, tant que la cétose dure

Traitement du facteur déclenchant éventuel

En cas d’oedème cérébral secondaire au traitement 1B : diminution du débit de perfusion de 30 %, administration de mannitol 20 %, surélévation de la tête du lit

Notes
- On peut utiliser du ringer lactate au lieu du sérum physiologique initialement 1B
- L’insulinothérapie est débutée après ≥ 1h d’hydratation, sans bolus 1B
- Le traitement par bicarbonates est très discuté, souvent récusé car il augmente le risque d’oedème cérébral 1A ; « jamais d’administration de bicarbonates » 1B.

> Objectifs de PEC 1B

Diminution rapide de la cétonémie
Baisse progressive de la glycémie (< 1 g/h)
Maintien d’une natrémie corrigée stable
Relai par insuline SC sans urgence (24-48h)

> Rappel des mesures préventives : maintien des injections même en cas d’inappétence, supplément en insuline rapide, recherche systématique d’une acétonurie si glycémie > 2,5 g/L

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• CEEDMM - Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte – Complications (Réf. collège d’Endocrinologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2016]
• CNGOF - Diabète sucré de types 1 et 2 préexistants et grossesse (Réf. collège de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CUEN - Néphropathies diabétiques (Réf. collège de Néphrologie - 2018)
CEMIR - Déséquilibres glycémiques (Réf. collège de Réanimation - 2018)


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