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Thérapeutique antalgique

Traitement de la douleur

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Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 17/04/19.

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n'a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d'avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l'ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


Thérapeutique 
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 132


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Rhumatologie COFER 6è édition 2018 – Classification des médicaments antalgiques selon leur mécanisme d’action – restructuration de la fiche selon cette classification (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER 6è édition 2018 – item 132 (Référentiel des enseignants de Rhumatologie, édition 2015 disponible en ligne)


1) Types de traitement 1

A) Médicaments antalgiques

Les antalgiques étaient anciennement classés par l'OMS en trois paliers selon l'intensité de la douleur. Les limites de cette classification motivent l'adoption de celle de Beaulieu qui se base sur le mécanisme d'action des médicaments antalgiques.

  • Les antalgiques antinociceptifs

Paracétamol∗ AINS∗ Codéine∗∗ Poudre d'opium∗∗ Chlorhydrate de Nefopam∗ Opioïdes forts
Substance active Paracétamol cf fiche AINS Dihydrocodéine (Dicodin LP ® ) association poudre d'opium + paracétamol (Izalgi ®) Chlorhydrate de Nefopam (Acupan ®) Morphine ( Skenan LP ® ; Actiskenan ®) ; Oxycodone ( Oxynorm ® ; Oxycontin LP ®) ; Fentanyl (Durogesic ® ; Actiq ®) ; Hydromorphone (Sophidone ®)
Indication Douleurs nociceptives légères (1ere intention en cas de douleurs arthrosiques) cf fiche AINS Douleurs nociceptives d'intensité modérée En association avec le paracétamol en cas de douleurs nociceptives modérée à intense Douleurs aiguës et post-opératoires d'intensités moyennes. Douleurs nociceptives d'intensité élevée
Contre-indication Insuffisance hépatocellulaire  cf fiche AINS Insuffisance respiratoire ; Asthme ; Insuffisance hépatocellulaire ; Insuffisance rénale grave ; Grossesse : T1 ; Allaitement ;  Association à un IMAO dans les 15 jours Insuffisance hépatocellulaire ; Grossesse ; Alitement ; association avec des agonistes partiels des morphiniques. Epilepsie ; convulsions ou antécédents de troubles convulsifs ; glaucome à angle fermé ; troubles urétroprostatiques  Insuffisance respiratoire ou hépatique ; état dépressif ; traumastisme et hypertension crânien ; syndrome abdominal aigu d'étiologie inconnue ; âge < 30 mois ; allaitement.
Effets indésirable Hépatotoxicité
Allergie ; Thrombopénie (rares)
cf fiche AINS  Constipation ; Nausées ; Vomissements ;  Somnolence ; Vertiges Constipation et somnolence Vertiges ; Malaise ; hypotension ;  Troubles digestifs (nausées ; vomissements ; constipations) ; dépression respiratoire ; sédation ; somnolence ; confusion mentale ; dysphonie ; rétention d'urine ; sécheresse buccale ;prurit.
Posologie 3 - 4 g/j à 4 heures au moins d'intervalle La posologie varie selon les molécules 1cp LP de 60mg / 12h association avec paracétamol : 100 mg/24h (dosage variant d'une association à une autre). Les prises sont espacées de 4h au moins 120 mg/24h en IV lente. Morphine orale 60mg/24h inj : 20mg/24h
Oxycodone orale : 30mg/24h inj : 20mg/24h
Fentanyl : 25µg/h

Hydromorphone : 8mg/24h  

Précaution d'emploi La posologie est réduite à 3g/j chez les personnes âgées, les dénutris et les éthyliques et en cas d'insuffisance rénale. cf fiche AINS Eviter association avec un opioïde fort. Doses réduites chez sujets âgés et en cas d'insuffisance respiratoire chronique. - titration recommandée
- pour maintenir un effet thérapeutique, il faut augmenter progressivement les doses (accoutumance )
- diminution progressive des doses en vue d'éviter un syndrome de sevrage (dépendance)

∗ : antalgiques non opioïdes.
∗∗ : antalgiques opioïdes faibles. Ils sont souvent associés au paracétamol.

> Titration des morphiniques (devant une douleur aigüe)
66 titration morphinique

  • Antalgiques mixtes

Les antalgiques mixtes sont à la fois antinociceptifs et modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs.

Tramadol Tapentadol 
Substance active Tramadol (Topalgic ®) Tapentadol (Palexia ®)
Indication Douleurs d'intensité modérée Douleurs chroniques sévères de l'adulte 
Contre - indication Insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique sévère ; épilepsie non contrôlée ; grossesse et allaitement ; association aux IMAO  Dépression respiratoire sévère ; asthme bronchique aigu ou sévère ; iléus paralytique ; intoxication aiguë (alcool, hypnotiques, antalgiques d'action centrale, psychotropes) 0 
Effets indésirable Nausées ; vomissements ; constipation (traitement prolongé) ; somnolence ; céphalées ;  vertige ; sécheresse buccale ; hypersudation. Vertige ; somnolence ; céphalées ; nausées ; constipation ; anxiété ; dépression ; troubles du sommeil ; troubles de l'attention 0
Posologie Libération immédiate : 50 -100 mg/ 4 - 6 heures
Libération prolongée : 50 - 100mg / 12h
50 mg/12h si LP 0
Précaution d'emploi Si âge de > 75 ans , espacer les prises de 9h au moins (si libération immédiate)  Diminution progressive de la posologie pour éviter un syndrome de sevrage 0
  • Antalgiques antidépresseurs

Antidépresseurs tricycliques IRSNa 
Substance active Amitriptyline (Laroxyl ®)  Venlafaxine (Effexor ® ; duloxétine (Cymbalta ®) milnacipran (Ixel ®)
Indication  Céphalées de tension ou migraines (Traitement préventif) ; douleurs lombaires et fibromyalgie (co-analgésie) Douleurs chroniques ( polyneuropathie diabétique, fibromyalgie)
Contre-indication Glaucome à angle fermé ; hypertrophie de prostate ; IDM récent Cf fiche antidépresseurs
Effets indésirables Cf fiche antidépresseurs Cf fiche antidépresseurs
Posologie 10 - 25 mg initialement puis augmentation progressive jusqu'à 50- 150 mg (dose thérapeutique) Cf fiche antidépresseurs
Précaution d'emploi Cf fiche antidépresseurs Cf fiche antidépresseurs
  • Antalgiques antihyperalgésiques

- Antagonistes NMDA : Kétamine (douleurs post-opératoires secondaires)
- Antiépileptiques : Gabapentine, Neurontin ®(douleurs neuropathiques périphériques) ; prégabaline , Lyrica ® (douleurs neuropathiques périphériques et centrale) ; carbamazépine, Tegretol ® (névralgie du trijumeau)
- Chlorhydrate de Néfopam

  • Antalgiques modulateurs de la transmission

- Anesthésiques locaux : Emla ® (application cutanée) :  traitement et prévention des douleurs aiguës. Versatis ®  (emplâtre adhésif imprégné d'anesthésique local) : douleurs neuropathiques de topographie limitée
- Antiépileptiques : Lamotrigine (Lamiostart ®), oxycarbazépine (Trileptal ®), topiramate (Epitomax ®). Leur efficacité sur les douleurs neuropathiques n'est pas prouvée.
- Capsaïcine : Qutenza ® (patch) : douleurs neuropathiques de topographie limitée chez l'adulte. Poso : 1 application d'une heure ⇒ efficace sur plusieurs semaines.

B) PEC non médicamenteuse 0

Souvent très utile !

Psy : rassurance, soutien...
Kiné, acupuncture...
Chirurgie de décompression, radiothérapie, chimiothérapie...

2) Stratégie thérapeutique 0

La prise en charge antalgique doit être :
– global et pluridisciplinaire
– médicamenteuse (antalgique ET coantalgique) et non médicamenteuse
– adapté à l’EVA*
– réévaluer pluri-quotidiennement

* Palier d'antalgique selon l'EVA
- EVA 1-3 : palier 1
- EVA 4-6 : palier 2
- EVA 7-10 : palier 3

3 Commentaires

  1. MedG

    Les antalgiques de palier 2 (tramadol et codéine) sont sous surveillance renforcée.

    Pour le tramadol, “sur proposition du directeur général de l’ANSM, la durée maximale de prescription des médicaments antalgiques contenant du tramadol (voie orale)* est réduite de 12 mois à 3 mois, pour limiter leur mésusage ainsi que les risques de dépendance. Elle sera applicable à compter du 15 avril 2020. Au-delà de 3 mois, la poursuite d’un traitement par tramadol (voie orale) nécessitera une nouvelle ordonnance”

    https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/TRAMADOL-une-mesure-pour-limiter-le-mesusage-en-France-Point-d-information

    Réponse

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• SFETD-SFAP-SFAR 4e édition (Réf. de Douleur, soins palliatifs et accompagnement - 2020) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CNPM-APNET 4e édition (Réf. de Thérapeutique - 2020) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CEN - Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique – Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses (Réf. de Neurologie - 2019)
• Neurochirurgie 2e édition (Réf. de Neurochirurgie - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

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