Syndrome myasthénique

Neuro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 96


Dernières mises à jour
Juin 2018 : relecture, modifications de forme (Vincent)
Oct. 2017 : Création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN – syndrome myasthénique (référentiel de neurologie)
1B : CEN 4e édition – item 96 (référentiel de neurologie)
2 : Myasthénie auto-immune (PNDS de la HAS, 2015)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Clinique
Détresse respiratoire aigüe

Déf  : “Ensemble des symptômes et de signes résultant d’un dysfonctionnent de la jonction (synapse) neuromusculaire” 1A

Diagnostic positif : Le diagnostic positif de syndrome myasthénique est clinique et paraclinique

Syndrome myasthénique = fatigabilité musculaire

  • Signes cliniques 1B

Déficit moteur moteur fluctuant, lié à l’effort (apparaît ou augmente à l’effort, en fin de journée, se corrige au repos). Concerne 3 groupes musculaires :

Muscles oculaires et palpébraux : favorisés par la fatigue, la lumière, la fixation d’un objet
– Ptosis unilatéral, parfois bilatéral mais asymétrique
– Diplopie (binoculaire 2)
– Pas d’atteinte des muscles pupillaires

Muscles d’innervation bulbaire
– Trouble de la phonation : voix nasonnée puis inintelligible, éteinte
– Trouble de la mastication : apparaît au cours des repas, parfois soutien manuel de la mandibule
– Trouble de la déglutition ± rejets liquides par le nez
– Parésie faciale, « faciès atone »
– Au niveau cervical : fatigabilité (chute de la tête en avant), douleurs (contractures)

Autres
– Membres : atteinte surtout proximale (scapulaire ++)
– Muscles axiaux : extenseurs du tronc (camptocormie = antéflexion progressive), abdominaux
– Muscles respiratoires : dyspnée jusqu’à détresse respiratoire

Remarques 1A
– l’examen clinique peut être normal à distance de tout effort
– le déficit peut être mis en évidence par des tests de répétition (occlusion répétée des paupières, fixation latérale prolongée du regard, abduction répétée des bras, accroupissement 1B)
– le déficit peut concerner les muscles directement impliqués dans l’effort ou d’autres à distance 1B
– dans tous les cas, signes négatifs : absence d’atteinte sensitive, d’amyotrophie/fasciculation ou d’atteinte des réflexes ostéo-tendineux (exceptions : amyotrophie des muscles de la langue dans la myasthénie avec anticorps anti-MuSK et diminution des ROT dans le sd myasthénique de Lambert-Eaton 1B)!

  • Signes paracliniques

Electro-neuro-myogramme : Mise en évidence d’un décrément lors de la stimulodétection répétitive, témoin d’un bloc pré- ou post-synaptique. Les vitesses de conduction nerveuses sont normales.

La stimulodétection répétitive consiste à stimuler le nerf à basse fréquence (souvent 3 Hz) et à recueillir le potentiel évoqué musculaire.

Le décrément est défini par une diminution de ≥ 10% du potentiel évoqué musculaire
– Sensibilité de 50-75%, meilleure dans les territoires cliniquement atteints (trapèze, face)
– Apparaît le plus souvent à la 4e stimulation

1) Etiologie 1B

Etio Clinique Paraclinique
Myasthénie
(myasthenia gravis)
atteinte oculaire souvent prédominante Anticorps anti-RAC ou anti-MuSK +
ENMG : bloc post-synaptique
Sd myasthénique de Lambert-Eaton atteinte des membres inférieurs++ Anticorps anti-canaux calcium voltage-dépendant
ENMG : bloc pré-synaptique
Botulisme nausée-vomissement, déficit moteur généralisé Toxine sanguine 2
ENMG : bloc pré-synaptique 0
Autres toxines*  (anamnèse)
Formes génétiques (rare)  forme néonatale – juvénile 2

* autres toxines :
– Venins de serpent

– Intoxication au Mg (chez l’insuffisant rénal)
– D-pénicillamine
– chloroquine, interféron α/β, anti-TNFα 2
– organophosphoré (tentative de suicide) 2

2) Orientation diagnostique 0

A) Clinique

Signes selon étio (cf partie 1), en particulier :
– anamnèse (prise de toxique)
– localisation : oculaire pour la myasthénie, membres inférieurs pour le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

B) Paraclinique

ENMG : permet de distinguer un bloc pré- ou post-synaptique.

Anticorps spécifiques
– anti-RACH ou anti-MuSK
– anti-canaux calcium voltage-dépendant

C) Synthèse

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

Neuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 96


Dernières mises à jour
– Oct. 2017 : relecture, ajout du bilan (Thomas)
– Septembre 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEN 4e édition – item 96 (référentiel de neurologie)
2 : Myasthénie auto-immune (PNDS de la HAS, 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf : maladie auto-immune par dysfonctionnement de la jonction neuro-musculaire lié à un blocage des canaux calciques voltage-dépendants, entraînant une libération insuffisante de l’acétylcholine. Le blocage est pré-synaptique, par opposition à la myasthénie (« myasthenia gravis »).

Epidémiologie : survient surtout chez l’homme de plus de 40 ans

Etiologies
Paranéoplasique +++ (70%) : intrathoraciques (60%), cancer bronchique à petites cellules (50%), autres (10% : rein, vessie)
Maladie auto-immune associée (15%) : Biermer, Sjögren…
Isolé (15%)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome myasthénique prédominant aux membres inférieurs
Ac anti-canaux calcium voltage-dépendant
Bloc pré-synaptique à l’ENMG

A ) Clinique

Syndrome myasthénique = fatigabilité musculaire : Déficit moteur fluctuant, lié à l’effort (apparaît ou augmente à l’effort, en fin de journée, se corrige au repos). Touche les muscles :
– des membres inférieurs ++, avec ROT faibles / absents (ils peuvent apparaître immédiatement après un effort musculaire)
– plus rarement, atteinte céphalique

Dysautonomie cholinergique possible (troubles de la motricité pupillaire, de la sudation, des sécrétions salivaire et lacrymale, impuissance…)

B ) Paraclinique

> Auto-anticorps : anti-canaux calcium présynaptiques voltage-dépendants

> ENMG (électro-neuro-myogramme) : bloc pré-synaptique
– Potentiel d’action musculaire de repos d’amplitude très basse
– Décrément à la stimulation répétitive à 3Hz 2
– Incrément de ≥ 100% immédiatement après tétanisation, lors de stimulation répétitive rapide (10-50 Hz), ou post-effort 2

C ) Diagnostic différentiel

Autres syndromes myasthéniques
Autres pathologies neuro ou musculaire (cf dg. diff. de la myasthénie)

3) PEC

A ) Bilan 2

Recherche d’un cancer, souvent méconnu lors du diagnostic
– Scanner thoracique, à répéter tous les 6 mois pendant 4 ans si nég.
– ± TEP-Scan si scanner neg.

B ) Traitement 1

Traitement symptomatique : 3,4-diaminopyridine (augmente la quantité d’acétylcholine libérée)

Traitement de fond
– Formes paranéoplasiques : traitement du cancer +++
– Autres : immunosuppresseurs/modulateurs (cf. myasthénie)

Myasthénie

NeuroOphtalmo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 96


Dernières mises à jour
– Oct. 2017 : relecture, mise à jour mineure, déplacement de texte dans la fiche sd myasthénique (Thomas)
– Septembre 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEN 4e édition – item 96 (référentiel de neurologie)
2 : Myasthénie auto-immune (PNDS de la HAS, 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf : La myasthénie (« myasthenia gravis ») est une maladie auto-immune lié à un blocage des récepteurs de la plaque motrice. Le blocage est post-synaptique, par opposition au syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.

Physiopathologie : le thymus joue souvent un rôle important dans le développement de l’auto-immunité myasthénique (voir pathologies associées)

Epidémiologie
– Atteint surtout les adultes jeune (60% des < 40 ans), mais possible à tout âge.
– Prédominance féminine avant 30 ans, masculine après 60 ans.
– Prévalence estimée à 50-200 / million 2

2) Diagnostic 1

“Le diagnostic est souvent difficile et longtemps méconnu” 1

Clinique Paraclinique
Syndrome myasthénique
Réponse aux anticholinestérasiques
Ac anti-RAC / MuSK
Décrément à l’ENMG

A ) Clinique

Syndrome myasthénique = fatigabilité musculaire : Déficit moteur fluctuant, lié à l’effort (apparaît ou augmente à l’effort, en fin de journée, se corrige au repos).

Le déficit moteur est sélectif, et atteint dans la myasthénie, par ordre de fréquence
– les muscles oculaires et palpébraux ++ (ptosis, diplopie binoculaire 2…)
– les muscles d’innervation bulbaire (voix nasonnée, fausse route, trouble de la mastication, muscles cervicaux…)
– les muscles des membres, axiaux et respiratoires

B ) Paraclinique

La négativité de ce bilan ne rejette pas le diagnostic2

  • ENMG (électro-neuro-myogramme)

Retrouve un décrément (diminution du potentiel évoqué musculaire ≥ 10% à la stimulation à 3 Hz), commun à tous les syndromes myasthéniques.

  • Auto-anticorps

Anti-RAC (récepteurs de l’acétylcholine)
– Présent dans 80% des myasthénies généralisées, 50% dans les formes oculaires
– Taux très élevé en cas de thymome malin
– Son taux est mal corrélé à la gravité de la maladie (inter-individuelle), mais est un reflet de l’évolutivité chez un même patient

Anti-MuSK (Muscle Spécific Kinase) : présent dans 40% des formes sans Ac anti-RAC

Formes séronégatives (Ac non-détectés par les techniques conventionnelles) :  anti-RAC de faible affinité 1, anti-LRP4 2

CAT 2 :
– recherche d’anticorps Anti-RAC en première intention
– si négatif, anti-MuSK 2
– Si nég. et doute persistant / aggravation, répéter la recherche après quelques mois.

  • Test thérapeutique aux anticholinestérasiques IV

Méthode
– Test à réaliser en hospitalisation
– Administration de néostigmine (Prostigmine ®) ou d’edrophonium (en ATU) IV
– ± 0,5 mg d’atropine pour limiter le risque de complication

Résultat : positif si régression franche et rapide (< 5 mn pour l’edrophonium, < 30 mn pour la néostigmine) des symptômes, en particulier le ptosis

Complications : syndrome vagotonique, crise cholinergique

Note 2 : les tests aux anticholinestérasiques PO sont informatifs en plusieurs semaines mais sont tout à fait légitimes

C ) Diagnostic différentiel

Auto-immun : syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (Ac anti-canaux calciques, bloc présynaptique à l’ENMG)

Toxiques et iatrogènes
– Botulisme (bloc présynaptique à l’ENMG)
– Venins de serpent
– Intoxication au Mg
– D-pénicillamine
– Chloroquine, interféron alpha/béta, anti-TNFalpha 2
– Organophosphoré (tentative de suicide) 2

Génétique 2 : rares, 22 gènes identifiés (4 sous-unités du RAC, collagène Q, choline-acétyltransférase…)

  • Autres affections non myasthéniques 2

Atteinte des muscles oculaires
Diplopie : blépharospasme, paralysie faciale périphérique, sd de Claude Bernard Horner, ptosis sénile, méningiome… Importance de l’IRM cérébral !
– Diplopie du sujet jeune : SEP
– Ophtalmopathie basedowienne

Atteinte des autres muscles faciaux et bulbaires
Syndrome de Guillain-Barré
Sclérose latérale amyotrophique (décrément possible à l’ENMG !)
AVC
Méningite

Fatigabilité musculaire
– Psy / simulation
– Myopathie inflammatoire
– Pathologie mitochondriale

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle 2

Evolution chronique et capricieuse, par poussées entrecoupées de rémissions. L’atteinte max est souvent rapide, avant 3 ans d’évolution. On distingue plusieurs formes cliniques.

Maysthénie généralisée :  Débute souvent par une atteinte oculaire isolée (ptosis ou diplopie), qui se généralise après 1an d’évolution dans 80-90% des cas.

Myasthénie oculaire (maladie localisée aux muscles occulaires après 2 ans d’évolution) : 15-20% des cas, gravité moindre

Forme avec anti-MuSK 1A : importance des atteintes bulbaires, avec amyotrophie des muscles de la langue. Crises myasthéniques fréquentes et graves ! Pas de pathologie thymique associée.

Forme néonatale 1A
– 10-25% des enfants de mère myasthénique, sans corrélation avec la gravité de la maladie maternelle
– Hypotonie avec troubles de la succion, de la déglutition, de la respiration
– Transitoire, de survenue très précoce (<24h, max 2j) et persistant jusqu’à 3 semaines, rarement jusqu’à 15 semaines

La gravité peut être classée selon le score de la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA).

B) Complications

Crise myasthénique
– Dyspnée et encombrement d’évolution rapide
– Troubles sévères de la déglutition
– 2/3 de décès malgré la réanimation

Crise cholinergique lors d’un test thérapeutique à la prostigmine ou d’un surdosage en anti-cholinestérasique
– Effets muscariniques : hypersécrétion bronchique, intestinale, salivaire et sudorale
– Effets nicotiniques : fasciculations, crampes

!! Dans les 2 crises, possible détérioration motrice et respiratoire aigüe 2 !!

4) PEC

A ) Bilan 2

  • Recherche d’une pathologie associée

Pathologie thymique : Scanner thoracique, à la recherche de
– Hyperplasie thymique, avec prolifération de follicules germinatifs à centre clair (65%) ; rare après 40ans 2
– Thymome bénin ou malin (15%1A à 20%2)

Pathologies auto-immunes (thyroïdienne dans 15% des cas ; autre dans 5% 1A)
– Dysthyroïdies (T4, TSH, anticorps)
Polyarthrite rhumatoïde (FR)
Biermer (vitamine B12, ± Ac anti-FI)
LES (AAN, anti-ADN natifs, anti-ENA)

  • Bilan de sévérité

Dépistage des signes de gravité à chaque consultation :
– Trouble respiratoire avec encombrement, toux inefficace
– Fausses routes
– Détérioration motrice rapide

B ) Traitement 1A

  • Mesures générales

– ALD 100 %
– Port d’une carte de myasthénie
– Connaissance par le patient et le médecin des traitements contre-indiqués (se référer au VIDAL au moindre doûte, liste non-exhaustive ci-dessous)

CI absolues 2 CI relatives 2
Aminosides, macrolides, fluoroquinolones
β-bloquants même locaux
Curarisants 1A
D-pénicillamine
Magnésium
Polymyxine et cyclines injectables
Procaïnamide
Quinine, quinidine, chloroquine
Benzodiazépines
Carbamazépine
Curarisants 2 : certaines molécules sont utilisables (atracurium)
Lithium
Phénothiazines et neuroleptiques
Progestérone 1A
Vérapamil 1A
  • Traitement symptomatique

Anti-cholinestérasiques : pyridostigmine (Mestinon ®) ou ambénonium (Mytelase ®)
– Prises pluri-quotidiennes PO (durée d’action de 4-5h)
– Posologie à augmenter progressivement jusqu’à dose optimale (à adapter selon le patient et son activité physique)
– Efficacité moindre, voire intolérance dans les formes avec anti-MuSK.
– Traitement classique des formes néonatales

IgIV ou échanges plasmatiques « pour passer un cap difficile » (crise myasthénique, poussée évolutive)

  • Traitement de fond

Corticothérapie (aggravation transitoire possible la 1ère semaine)

Immunosuppresseurs : azathioprine, mycophénolate-mofétil

Thymectomie : en particulier chez le sujet jeune, en cas de forme généralisée récente ou en cas de thymome (non-indiquée dans les formes avec anti-MuSK)