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AINS

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 16/04/19.

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n'a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d'avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l'ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


Pharmaco 
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 326


Dernières mises à jour
Avril 2019 : ajout de la ref 2 (point d’information ANSM) – Complications et règles de bon usage (Thomas)
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de rhumatologie COFER 6è édition 2018 – Ajout de l’encadré sur les facteurs de risques de complications digestives graves et du tableau récapitulatif pour la prescription ; Autres modifications peu importantes  – (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER 6è édition 2018 – item 326 (Référentiel des enseignants de rhumatologie, édition 2015 disponible en ligne)
2 : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves (Point d’information ANSM, avril 2019)


1) Généralité 1 

Molécule : il existe de nombreux types d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (local ou systémique)
- Salicylés : Acide acétylsalicylique (Aspirine ®), acétylsalicylate de lysine (Aspégic ®), carbasalate calcique (Solupsan ®)
- Acide arylcarboxylique : acide tiaprofénique (Surgam ®), Fénoprofène (Nalgésic ®), Ibuprofène (Advil ®), Kétoprofène (Profénid ®), Diclofénac (Voltarène ®) etc.
- Acides anthraniliques ou fénamates : acide niflumique (Nifluril ®)
- Coxibs : Célécoxib (Celebrex ®)
- Oxicams : Méloxicam (Mobic ®), Piroxicam (Feldène ®)
- Indoliques : Indométacine (Indocid ®)

Ces molécules sont aussi classées selon leur mécanisme d'action :
- Anti-Cox-1 préférentiels : aspirine ®, indométacine, piroxicam
- Anti-Cox-2 préférentiels : méloxicam
- Anti-Cox-2 sélectifs : célécoxib, parécoxib. Faible risque ulcérogène.
- AINS classiques : inhibent Cox-1 et Cox-2 ( ibuprofène, kétoprofène, diclofénac etc.)

Effet thérapeutique :
- antalgique
- anti-pyrétique
- anti-inflammatoire
- antiagrégant plaquettaire (action anti-Cox-1)

Effet métabolique (indésirables) : inhibition de Cox-1
- atteinte gastrique
- atteinte rénale

2) Principales caractéristiques 1 

  • Indications

Rhumato
- rhumatisme inflammatoire aigus chronique
- arthrose douloureuse invalidante
- tendinite
- bursite
- radiculalgies aiguës

Traumato : entorse

ORL : otite, sinusite (privilégier le paracétamol 2 !)

Douleur (courte durée) quelques soit l'origine (privilégier le paracétamol 2 !)

Gynéco : dysménorrhée primitive, ménorragie fonctionnelle

Urologie : colique néphrétique

Autres
- fermeture du canal artériel 0
- prise en charge et prévention des accidents ischémique (aspirine)
- états fébriles

  • Contre-indications

Absolue
- Ulcère gastroduodénal évolutif ou antécédent d'ulcère peptique ou d'hémorragie récurrente (≥ 2 épisodes)
- Allergie
- Syndrome de Fernand-Vidal
- Insuffisance rénale / hépatique sévère/ insuffisance cardiaque sévère
- grossesse (toute la grossesse : Coxibs, T3 : autres AINS)
- infection bactérienne évolutive 0
- infection virale de l'enfant (aspirine) 0
- Varicelle 2
- Cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique, ATCD d'AVC (diclofénac, Coxibs) ; HTA non contrôlée (étoricoxib)
- MICI

Relative
- ATCD d'ulcère, asthme, insuffisance rénale/hépatique modérée, HTA...0
- Traitement anti-coagulant 0
- Infection courante tel que angine, rhinopharyngite, otite, toux, infection pulmonaire, lésion cutanée 2

  • Effets indésirables

Allergie ++ (sous toutes ces formes)

Trouble digestif
- ulcères gastroduodénaux et leurs complications (hémorragie si risque élevé), gastralgie, syndrome dyspeptique
- diarrhée aigüe

Trouble rénal 
insuffisance rénale aigüe fonctionnelle
- Insuffisance rénale chronique
syndrome néphrotique 

Cardiovasculaires
- Risque thrombotique artériel (Coxibs, diclofénac ++)
- Insuffisance cardiaque
- Risque d'accidents thromboemboliques

Autres
- HTA
- trouble neuro-sensoriels (céphalée, vertige, accouphène)
- troubles obstétricuax (tocolytique, fermeture précoce du canal artériel)
- syndrome de Reye

Complication infectieuse 2
- Dermohypodermite, fasciite nécrosante
- Sepsis
- Infection pulmonaire, ORL, neuro

  • Interaction médicamenteuse

AVK (compétition albumine) / antiagrégant plaquettaire = risque hémorragique
Sulfamide hypoglycémiant (compétition albumine) = risque hypoglycémique
Corticoïde (synergie) = toxicité gastrique
Diurétique/IEC/ ARA II (synergie) = Insuffisance rénale aigüe
Antidépresseur ISRS  = risque d'hémorragie digestive

3) Modalités d'emploi 1

A ) Bilan pré-thérapeutique

  • Clinique

Anamnèse
- vérifier l'absence de CI
- contrôler les médicaments en cours

Examen
- recherche foyer infectieux (ORL, cutanée, gynéco, pulmonaire)

  • Paraclinique 0

Pas de bilan systématique !
- hCG si femme en âge de procréer
- Bilan rénal si personne âgée

B ) Prescription  

Règles de bon usage 2

Source : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves (Point d’information ANSM, avril 2019). La note 1 indique : AINS avec une indication antalgique et/ou antipyrétique (hors indication rhumatologique) : l’acide tiaprofénique, l’acide méfénamique, acide niflumique, l’alminoprofène, le diclofénac, le fénoprofène, le flurbiprofène, l’ibuprofène, le kétoprofène, le morniflumate et le naproxène  2

  • Posologie

Dose : dose minimal efficace, durée la plus courte possible !

Arrêt : brutal (pas de décroissance nécessaire)

  • Mesures associées

Protection gastrique selon risque de complication (cf ci-dessous)

Surveillance dans le cadre d'une prescription prolongée
- clinique : signes de complication
- paraclinique : NFS, bilan hépatique et rénal, INR si AVK 0

  • Guide de prescription

Selon le risque CV et le risque de complication digestive

Facteurs de risque de complications digestives graves
– Age >65 ans
– ATCD d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie digestive ou d’infection à Helicobacter pylori 
– Traitement anti-aggrégant plaquettaire / AVK / corticoïde
– Affection inflammatoire
– Comorbidités sévères
– Posologie élevée ou association de deux AINS

En pratique : 

Risque Gastro-intestinal
-----
Risque CV
Absent  (Fdr) faible
(1- 2 fdR)
modéré
(≥ 3 fdr ou prise d'AAS)
élevé
( ATCD compl. dig. sévères) 
Absence de risque CV AINS AINS + IPP ou Misoprostol ou Coxibs Seulement si nécessaire : Coxibs + IPP ou Misoprostol Tous les AINS doivent être évités
Présence de risque CV ; Patient sous AAS AINS + IPP ou Misoprostol si AAS ; Utilisation courte ; Eviter Coxibs et diclofénac AINS + IPP ou Misoprostol ; Utilisation courte ; Eviter Coxibs et diclofénac  Ssi nécessaire : AINS + IPP ou Misoprostol ; Utilisation courte ; Eviter Coxibs et diclofénac Tous les AINS doivent être évités
Antécédents d'AVC, coronaropathie, Insuffisance cardiaque (classe NYHA II à IV) Ssi nécessaire : AINS + IPP ou Misoprostol + AAS ; Utilisation courte ; contre indication des Coxibs et diclofénac Ssi nécessaire : AINS + IPP ou Misoprostol + AAS ; Utilisation courte ; contre indication des Coxibs et diclofénac Tous les AINS doivent être évités Tous les AINS doivent être évités

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Recommandations et référentiels

Fiches
CNPM-APNET 4e édition (Réf. de Thérapeutique - 2020) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CUEN - Iatrogénie en Néphrologie. Diagnostic et prévention (Réf. de Néphrologie - 2020) [Indisponible en ligne]
COFER - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens (Réf. de Rhumatologie - 2020) [Indisponible en ligne]
CEDEF - Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens (Réf. de Dermatologie - 2017)

Recommandations
Piroxicam, ténoxicam et meloxicam : des médicaments à écarter des soins (Fiche Bon Usage - Prescrire, 2021) Synthèse : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un profil d\'effets indésirables commun, mais certains exposent à moins de risques que d\'autres. Quand le paracétamol n\'est pas suffisant, l\'ibuprofène (Brufen° ou autre) et le naproxène (Naprosyne° ou autre), à la plus petite dose efficace et pour une durée aussi courte que possible, sont les options les moins à risque. Le piroxicam (Feldène° ou autre) et le ténoxicam (Tilcotil°) par voie générale exposent à un surcroît de troubles digestifs et cutanés (dont des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell), sans être plus efficaces que d\'autres AINS.
Kétoprofène en gel : un médicament à écarter des soins (Fiche Bon Usage - Prescrire, 2020) Synthèse : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un profil d'effets indésirables commun, mais certains exposent à moins de risques que d'autres. Le kétoprofène en gel (Ketum° gel ou autre) expose à un surcroît de photosensibilisations (eczémas, éruptions bulleuses) par rapport à d'autres AINS topiques aussi efficaces.
Acéclofénac et diclofénac : des médicaments à écarter des soins (Fiche Bon Usage - Prescrire, 2020) Synthèse : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un profil d'effets indésirables commun, mais certains exposent à moins de risques que d'autres. Quand le paracétamol n'est pas suffisant, l'ibuprofène (Brufen° ou autre) et le naproxène (Naprosyne° ou autre), à la plus petite dose efficace et pour une durée aussi courte que possible, sont les options les moins à risque. L'acéclofénac (Cartrex° ou autre) et le diclofénac (Voltarène° ou autre) par voie orale exposent à un surcroît d'effets indésirables cardiovasculaires (dont infarctus du myocarde, insuffisances cardiaques) et de morts d'origine cardiovasculaire par rapport à d'autres AINS aussi efficaces.
Les coxibs : des médicaments à écarter des soins (Fiche Bon Usage - Prescrire, 2020) Synthèse : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un profil d'effets indésirables commun, mais certains exposent à moins de risques que d'autres. Quand le paracétamol n'est pas suffisant, l'ibuprofène (Brufen° ou autre) et le naproxène (Naprosyne° ou autre), à la plus petite dose efficace et pour une durée aussi courte que possible, sont les options les moins à risque. Les coxibs : le célécoxib (Celebrex° ou autre), l'étoricoxib (Arcoxia° ou autre) et le parécoxib (Dynastat°) exposent à un surcroît d'accidents cardiovasculaires (dont thromboses et infarctus du myocarde) et d'effets indésirables cutanés par rapport à d'autres AINS aussi efficaces.

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Anti-inflammatoire chez un adulte : choisir l’ibuprofène ou le naproxène (Fiche Info Patient - Prescrire, 2021) [Payant] Résumé : En cas de douleur, l'ibuprofène ou le naproxène sont aussi efficaces que les autres anti-inflammatoires, mais ils exposent à moins d'effets indésirables.
Vous prenez de l’ibuprofène (adulte) (Fiche Info Patient - Prescrire, 2021) [Payant] Résumé : L'ibuprofène est un des anti-inflammatoires les mieux étudiés, et de premier choix quand il est pris à dose modérée et en cure courte. Mais attention chez certaines personnes.
Jamais d’anti-inflammatoire pendant la grossesse (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]


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