Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72
Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).
Classification : On distingue
- les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa)
- les imipraminiques (ou tricycliques)
- les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
- les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).
Mécanisme d'action : le principal mécanisme d'action pour tous est l'augmentation des concentrations intra-synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :
| Classe | Mécanisme d'action | Principales molécules |
|---|---|---|
| ISRS | Inhibition sélectif de la recapture pré-synaptique de la sérotonine. | Escitalopram, Sertraline, Paroxétine |
| ISRSNA | Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine et de la noradrénaline. |
Venlafaxine |
| Imipraminiques (tricyclique) | Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine). |
Amitriptyline, Clomipramine |
| IMAO | Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines). | Moclobémide |
| Autres | Variés : α2bloquants présynaptiques : augmentation de la libération synaptique de noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine), ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine), ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine). |
Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine |
Remarque : À côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
- antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids
- alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation)
- anticholinergiques donnant des effets atropiniques
B ) Modalités de prescription 1
- Indications :
Troubles de l'humeur
- Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation
- Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.
Troubles anxieux MG
- Trouble panique
- Trouble anxieux généralisé
- Trouble stress post-traumatique (2e intention)
- TOC
Autres
- Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA)
- Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO)
- Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie ...)
Remarque : dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur).
- Contre indications
| Classes | Absolues | Relatives |
|---|---|---|
| ISRS / ISRSNA | IMAO Hypersensibilité |
Grossesse Allaitement Ins. Hep. Ins. Ren |
| Imipraminiques | Glaucome à angle fermé Adénome de prostate Infarctus récent Angor instable IC déc. TdR IMAO Hypersensibilité |
Grossesse Allaitement Epilepsie Ins. Hep. Ins. Ren. > 75 ans Démence |
| IMAO | HTA Phéo AVC Hypersensibilité Polynévrites |
Grossesse Allaitement |
| Autres | IMAO Hypersensibilité Ins. Hep (agomelatine) |
Grossesse Allaitement Ins. Hep. Ins. Ren |
Note 2 : les contre-indications guident en grande partie le choix du traitement antidépresseur.
Ordre de choix des antidépresseurs dans l'épisode dépressif caractérisé unipolaire
- 1ère intention : ISRS / ISRSNA ou classe des "autres antidépresseurs" sauf tianeptine et agomélatine
- 2e intention : imipraminiques
- 3e intention : tianeptine ou agomélatine
- Dernière intention : IMAO
En cas de grossesse, si une psychothérapie seule n'est pas envisageable, le choix de l'antidépresseur se portera sur des molécules utilisables quel que soit le terme
- ISRS : fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram
- ISRSNA : venlafaxine
- Imipraminiques : clomipramine, amitriptyline, imipramine
- Compatibles avec l'allaitement : paroxétine, sertraline, et les 3 imipraminiques ci-dessus
- Prescription initiale
Bilan pré-thérapeutique
- ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Selon la situation, on pourra prescrire une natrémie (sujet âgé), un ECG ou un bilan hépatique (duloxétine++)
- Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie
- Agomélatine : bilan hépatique.
Posologie
- Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
- Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
- Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées
- Durée du traitement
- Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes
- En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue
- Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)
- Arrêt du traitement
Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine) : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.
- Pour un traitement de moins d’un an : sur quelques semaines ;
- Pour un traitement de plus d’un an : sur quelques mois.
C ) Modalités de surveillance 1
Surveillance de l'efficacité et de la tolérance.
- Effets indésirables
ISRS / ISRSNA
- Effets cardiaques : Allongement du QT
- Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
- Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
- Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
- Syndrome sérotoninergique (rare mais grave)
- Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)
Imipraminiques
- Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
- Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
- Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
- Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
- Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
- Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
- Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques
IMAO
- Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
- Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
- Hépatotoxicité
- Polynévrite et névrite optique
- Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS
Autres
- Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
- Addiction (tianeptine)
- Hépatotoxicité (agomélatine)
- Agranulocytose rare pour la miansérine
Pas de bilan de suivi recommandé dans le ref…