Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72
Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).
Classification : On distingue
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA)
– les imipraminiques (ou tricycliques)
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).
Mécanisme d’action : le principal mécanisme d’action pour tous est l’augmentation des concentrations intra-synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :
| Classe | Mécanisme d’action |
|---|---|
| ISRS | Inhibition sélectif de la recapture pré-synaptique de la sérotonine. |
| ISRSNA | Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine et de la noradrénaline. |
| Imipraminiques | Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine). |
| IMAO | Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines). |
| Autres | Variés : α2bloquants présynaptiques : augmentation de la libération synaptique de noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine), ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine), ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine). |
Remarque : À côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
– antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids
– alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation)
– anticholinergiques donnant des effets atropiniques
Principales molécules :
– ISRS : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine
– ISRSNA : Venlafaxine
– Imipraminiques : Amitriptyline, clomipramine
– IMAO : Moclobémide
– Autres : Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine
B ) Modalités de prescription 1
- Indications :
Troubles de l’humeur
– Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation
– Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.
Troubles anxieux MG
– Trouble panique
– Trouble anxieux généralisé
– Trouble stress post-traumatique (2e intention)
– TOC
Autres
– Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA)
– Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO)
– Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie …)
Remarque : dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur).
- Contre indications
| Classes | Absolues | Relatives |
|---|---|---|
| ISRS / ISRSNA | IMAO Hypersensibilité |
Grossesse Allaitement Ins. Hep. Ins. Ren |
| Imipraminiques | Glaucome à angle fermé Adénome de prostate Infarctus récent Angor instable IC déc. TdR IMAO Hypersensibilité |
Grossesse Allaitement Epilepsie Ins. Hep. Ins. Ren. > 75 ans Démence |
| IMAO | HTA Phéo AVC Hypersensibilité Polynévrites |
Grossesse Allaitement |
| Autres | IMAO Hypersensibilité Ins. Hep (agomelatine) |
Grossesse Allaitement Ins. Hep. Ins. Ren |
Note 2 : les contre-indications guident en grande partie le choix du traitement antidépresseur.
Ordre de choix des antidépresseurs dans l’épisode dépressif caractérisé unipolaire
– 1ère intention : ISRS / ISRSNA ou classe des “autres antidépresseurs” sauf tianeptine et agomélatine
– 2e intention : imipraminiques
– 3e intention : tianeptine ou agomélatine
– Dernière intention : IMAO
En cas de grossesse, si une psychothérapie seule n’est pas envisageable, le choix de l’antidépresseur se portera sur des molécules utilisables quel que soit le terme
– ISRS : fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram
– ISRSNA : venlafaxine
– Imipraminiques : clomipramine, amitriptyline, imipramine
– Compatibles avec l’allaitement : paroxétine, sertraline, et les 3 imipraminiques ci-dessus
- Prescription initiale
Bilan pré-thérapeutique
– ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Selon la situation, on pourra prescrire une natrémie (sujet âgé), un ECG ou un bilan hépatique (duloxétine++)
– Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie
– Agomélatine : bilan hépatique.
Posologie
– Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
– Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
– Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées
- Durée du traitement
– Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes
– En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue
– Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)
- Arrêt du traitement
Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine) : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.
– Pour un traitement de moins d’un an : sur quelques semaines ;
– Pour un traitement de plus d’un an : sur quelques mois.
C ) Modalités de surveillance 1
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.
- Effets indésirables
ISRS / ISRSNA
– Effets cardiaques : Allongement du QT
– Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
– Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
– Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
– Syndrome sérotoninergique (rare mais grave)
– Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)
Imipraminiques
– Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
– Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
– Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
– Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
– Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
– Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
– Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques
IMAO
– Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
– Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
– Hépatotoxicité
– Polynévrite et névrite optique
– Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS
Autres
– Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
– Addiction (tianeptine)
– Hépatotoxicité (agomélatine)
– Agranulocytose rare pour la miansérine
Pas de bilan de suivi recommandé dans le ref…