Cancer de la vessie

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OncoUrologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 311


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Sommaire

1) Généralité 1A

Epidémio
– Indice (Fr) = 12.000 cas / an, 5e cancer le plus fréquent, 2e localisation après la prostate
– Age moyen au diagnostic = 70 ans 1A, sex-ratio masculin = 4 1B
– Présentation initiale : tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM, 80%), ou tumeur de la vessie infiltrant le muscle (TVIM, 20%)

Type anapath
– Adénocarcinome (ADK, 90 %)
– Carcinome épidermoïde (6%) : surtout développés en cas de bilharziose ou de vessie neurologique 1B
– Carcinomes neuroendocrines, sarcomes (rares)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± FdR : tabac, expositions professionnelles…
Hématurie ± SFU
AEG, douleur ou blindage pelvien dans les formes évoluées
Cytologie urinaire (peu sensible et spécifique)
Echographie : masse à protrusion intraluminale
Cytoscopie +++ avec RTUV

A ) Clinique

Facteurs de risque
Tabac (RR = 3)
– Expositions professionnelles aux différentes formes de houille et suie de combustion du charbon (tableau 16bis SS), amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau 15 SS) : métiers de la teinture, du caoutchouc, du goudron et de la métallurgie
– Inflammation pelvienne : bilharziose urinaire, irradiation, vessie neurologique avec sondages à demeure 1B
– Chimiothérapie : cyclophosphamide
– Intoxication à l’arsenic 1B (eau de boisson)
– ATCD de tumeur vésicale ou de la voie urinaire supérieure (uretère, cavités pyélocalicielles)

Signes fonctionnels communs
Hématurie macroscopique (80%) ± signes d’anémie chronique
– Signes irritatifs vésicaux (20%) : pollakiurie, impériosités, brûlures mictionnelles

Signes évocateurs d’extension locorégionale ou à distance
– AEG
– Douleurs pelviennes, lombaires (dilatation des cavités pyélocalicielles) ou osseuses (métastases)
– Touchers pelviens : blindage, masse pelvienne ou hypogastrique

B ) Paraclinique

> Cytologie urinaire : recherche de cellules tumorales dans les urines, sa positivité traduit une tumeur n’importe où dans la voie excrétrice urinaire, sa négativité n’exclut pas le diagnostic

> Echographie vésicale 1C

Modalités : voie sus-pubienne habituellement, la voie endorectale peut être utile chez le patient obèse ou en cas de vessie peu remplie

Résultats : masse échogène à protrusion intraluminale, à contours internes réguliers ou non, sessile ou pédiculée, fixée sur la paroi vésicale ± vascularisation visible au doppler

Performances / interprétation
– Sensiblité > 80 % pour les tumeurs polypoïdes > 5 mm
– Ne détecte pas les lésions planes
– Une échographie négative ne permet pas d’éviter la cystoscopie.

> Cystoscopie sous AL = référence

Réalisée sous condition d’un ECBU stérile

Endoscopie (souple = fibroscopie ou rigide = cystoscopie) permettant de réaliser une cartographie vésicale de la muqueuse et des lésions. Optionnelle si le diagnostic est fortement suspecté lors d’une imagerie antérieure (écho ou TDM).

Note 1C : la TDM n’est indiquée qu’en cas d’hématurie macroscopique empêchant la fibroscopie et rendant l’échographie inopérante.

> Résection transurétrale de tumeur de la vessie (RTUV), sous AG

Permet l’examen anatomopathologique (confirmation histologique), le type histologique et le grade tumoral, et constitue le 1er temps thérapeutique pour les TVNIM.

Réalisé sous condition d’un ECBU stérile, après arrêt des anticoagulants.

C ) Diagnostic différentiel

Une ECBU initiale élimine l’infection urinaire, principal diagnostic différentiel clinique.

En imagerie 1C, les caillots sanguins parfois associés à la tumeur sont difficile à distinguer en échographie, mais ils ne prennent pas le contraste en TDM (à la différence de la tumeur).

3) Evolution 1A

> Complications

Des TVNIM
– Récidive d’une ou plusieurs TVNIM (50%)
– Progression vers une TVIM (15%)

Des TVIM : évolution métastatique, responsable de l’essentiel des décès

> Facteurs pronostics 1B
– Stades TNM
– Grade histologique (faible risque de progression pour le Ta, évolution fréquente des Tis en ADK)
– Présence d’emboles vasculaires

> Survie à 5 ans
– TVNIM : > 80 %
– TVIM : < 50 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension
– TVNIM : uro-TDM à la recherche d’une localisation synchrone dans le haut appareil urinaire (d’autant plus rentable que la tumeur vésicale est volumineuse / de haut grade)
– TVIM : TDM thoraco-abdo-pelvien avec injection et temps tardif urinaire et créatinine pour évaluer le retentissement fonctionnel du haut appareil, recherche de localisations synchrones et évaluation de l’extension locorégionale

Notes
– Aucun autre examen n’est systématique en cas de TVIM, ils sont demandés sur point d’appel (scintigraphie en cas de douleur évocatrice de méta osseuse, IRM pour une suspicion d’extension aux organes de voisinage – stade > T3b, TEP pour recherche de métastases à distance 1C)
– Le critère d’ADP métastatique en imagerie est le même pour TDM et IRM : ganglion > 8 mm dans son plus petit axe dans le plan axial 1C

Classification (TNM 2009)

TNM (2009)
T Ta : tumeur papillaire non invasive
Tis : carcinome in situ «tumeur plane»
T1 : tumeur envahissant le chorion
T2 : tumeur envahissant la musculeuse – T2a : muscle superficiel (moitié interne) – T2b : muscle profond (moitié externe)
T3 : tumeur envahissant le tissu périvésical – T3a : envahissement microscopique – T3b: envahissement macroscopique (masse extravésicale)
T4 : envahissement d’un organe périvésical ou de la paroi – T4a : prostate, utérus ou vagin – T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale
N Atteinte des ganglion s hypogastriques, obturateurs, iliaques externes ou présacrés
N1 : un seul ganglion atteint
N2 : plusieurs ganglions atteints
Atteinte des. ganglions de l’iliaque commune
N3 : un ou plusieurs ganglions
M M1 : présence de métastases à distance

B ) Traitement

  • Traitement des TVNIM

> RTUV = traitement de référence

L’exérèse doit être complète et assez profonde pour permettre l’analyse anapath du détrusor.

Une seconde RTUV est recommandée systématiquement à 4-6 semaines si
– Stade T1 et/ou grade élevé
– Tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète)
– Absence de muscle identifié dans la résection initiale

Cette seconde RTUV permet une stadification plus précise de la tumeur, utile aux indications des instillations endovésicales, réduisant la fréquence des récidives et retardant la progression de la tumeur.

> Instillations endovésicales

Objectifs : réduire les risques de récidive ou d’évolution en TVIM

Méthodes
– Chimiothérapie intra-vésicale par mitomycine C (post-op. précoce ou adjuvante 4 semaines)
– Immunothérapie par le BCG (adjuvante seulement)

Indications (IPOP = instillation post-opératoire précoce)

Risque IPOP Adjuvante
Faible Oui : mitomycine C Non
Intermédiaire Si 1ère et unique tumeur : mitomycine C Oui : mitomycine C ou BCG
Haut Non Oui : BCG

> Suivi

Contrôles endoscopiques et cytologies urinaires réguliers (selon le risque de récidive et de progression)

Uroscanner tous les 2 ans

  • Traitement des TVIM

> TVIM non-métastatique

Chirurgie radicale = traitement de référence
– Cystoprostatectomie totale pour les hommes
– Pelvectomie antérieure pour les femmes (exérèse en bloc de la vessie, urétus et paroi antérieure du vagin)
– Curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral systématique
– Dérivation urinaire cutanée (urétérostomie cutanée directe ou transiléale type Bricker) ou interne (entérocystoplastie = confection d’une néo-vessie par segment digestif)

En 2e intention, une radio-chimiothérapie concomitante peut être proposée en complément d’une résection complète de la tumeur, mais elle ne garantit pas les mêmes résultats carcinologiques que la chirurgie d’exérèse.

Selon le bilan d’extension et les caractéristiques histologiques de la tumeur, une chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée

> TVIM métastatique

Chimiothérapie à base de cisplatine = traitement de référence
Sauf exception, pas de place au traitement chirurgical

> Suivi

Suivi oncologique : dépistage d’une récidive locale ou métastatique
– Examen clinique avec palpation abdominale et touchers pelviens
– TDM thoraco-abdo-pelvien à la recherche d’apparition d’ADP ou de métastases 1A
– Alternance échographie et fibroscopie ± TEP au FDG pour restadification des formes métastatiques 1C

Suivi fonctionnel
– Evaluation objective de la diurèse
– Dosage de la créatininémie
– Morphologie du haut appareil urinaire à l’imagerie

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Une réflexion au sujet de « Cancer de la vessie »

  1. Les types anapath décrits dans la source 1B sont différents : le carcinome urothélial représente 90% des cancers de la vessie, et les ADK semblent être un autre type…

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