Carcinome à cellules rénales

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OncoUroNéphro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 308


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Sommaire

1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr) = 11.000 / an, 9e cancer de l’adulte, 3e cancer urologique en incidence, 1er en mortalité ; en augmentation (meilleure détection ± facteurs environnementaux)
– Pic d’incidence entre 60 et 70 ans, sex-ratio masculin = 1,5
– Le cancer du rein est le plus souvent de découverte fortuite, il peut être multifocal (5%) et/ou bilatéral (2-3%)
– Les tumeurs bénignes sont beaucoup plus rares, toute découverte de tumeur du rein doit faire évoquer en 1er lieu le carcinome à cellules rénales

Type anapath : pourcentage de la totalité des tumeurs rénales
– Cellules claires (75%) : tumeur hétérogène, jaune chamois, constituée de cellules optiquement vides (riches en lipide et en glycogène)
– Tubulo-papillaire (10-15%) : 2 sous-types, le II serait de moins bon pronostic
– Chromophobe (< 5%) : rare, bon pronostic
– Carcinome de Bellini (1%) = carcinome des tubules collecteurs, très mauvais pronostic 1B

Note 1B : oncogénèse du carcinome rénal à cellules claires
– Inactivation des 2 allèles du gène VHL par mutation, délétion ou méthylation du promoteur
– Activation de la voie de l’hypoxie via le facteur HIF et la synthèse de VEGF
– Les sujets déjà mutés pour le gène VHL (atteints de la maladie de Von Hippel-Lindau) sont donc prédisposés pour ce type histologique

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± FdR environnementaux (insuffisance rénale chronique, tabac) ou génétiques (VHL, autres)
Triade hématurie macroscopique + lombalgie + masse du flanc
± Signes généraux, syndrome de Stauffer (HMG non-métastatique), varicocèle souvent à gauche
TDM thoraco-abdominal injecté +++
± Biopsie tumorale dans certaines indications

A ) Clinique

  • Facteurs de risque

Facteurs de risque

FdR environnementaux FdR génétiques
Insuffisance rénale chronique avec petits reins atrophiques et kystiques (RR de tumeur papillaire = 7)
Tabagisme
Obésité
HTA
Maladie de von Hippel-Lindau : carcinomes à cellules claires multiples, précoces et récidivants
Carcinome papillaire héréditaire
Syndrome de Birt-Hogg-Dubé
Sclérose tubéreuse de Bourneville (rare) 1B

FdR de forme génétique
– Tumeur rénale unique avant 50 ans (carcinome à cellules claires) ou quel que soit
l’âge (papillaire de type 1 ou 2, chromophobe, tumeur hybride oncocytome-chromophobe)
– Tumeurs rénales multiples et bilatérales
– ATCD familial de tumeur rénale
– Association à d’autres manifestations cliniques (personnelle ou chez les apparentés)

  • Signes cliniques

Asymptomatique (65%) : découverte fortuite d’une tumeur à l’imagerie, alors souvent de petite taille

Formes symptomatiques
– Triade classique : hématurie macroscopique + lombalgie + masse du flanc si tumeur volumineuse
– Signes généraux : fièvre, AEG, douleurs osseuses en cas de métastases
– Syndrome paranéoplasique (< 5 %)
– Signes d’anémie, HTA, fièvre prolongée, syndrome inflammatoire, polyglobulie, hypercalcémie, syndrome de Stauffer (hépatomégalie non-métastatique)
– Une varicocèle, en particulier côté gauche, doit faire suspecter un thrombus tumoral dans la veine rénale

B ) Paraclinique

> Imagerie

Toute tumeur du rein doit avoir un scanner abdominal et thoracique. La scintigraphie osseuse et le scanner cérébral ne sont pas recommandés en l’absence de symptôme !

Echographie abdo : examen de dépistage peu précis (la plupart des tumeurs sont hyperéchogènes), utile au suivi post-traitement

Uroscanner : référence pour l’évaluation des tumeurs rénales
– En 3 temps : sans injection, temps vasculaire et temps excrétoire tardif
– Fait le diagnostic de tumeur : lésion irrégulière, hétérogène ± plages de nécrose centrale, prenant le contraste
– Evalue l’extension locorégionale (graisse péri-rénale, surrénale) et à distance (thrombus de la veine rénale ou cave, ADP lombo-aortiques, méta hépatiques) + TDM thoracique systématique (méta pulmonaires)
– Evalue le rein controlatéral (tumeur controlatérale dans 5 % des cas)

IRM : non-systématique, indications
– Evaluer le niveau supérieur d’un thrombus de la veine cave
– Analyse plus précise d’une petite tumeur rénale (< 4 cm)
– Insuffisance rénale

> Place de la biopsie rénale

Cet examen, réalisé sous AL avec guidage écho ou TDM, est d’intérêt discuté car il y a 10 % de faux négatifs.

Indications
– Doute diagnostique : différentiel carcinome / lymphome ou sarcome
– Petite tumeur localisée chez un patient âgé et/ou avec comorbidités importantes (apprécier l’agressivité tumorale)
– ATCD de tumeur extrarénale (écarter une tumeur secondaire du rein)
– Tout cancer du rein métastatique

C ) Diagnostic différentiel

Autres tumeurs du rein
Autres causes d’hématurie

3) Evolution 1A

Histoire naturelle : la majorité des cancers du rein sont localisés au moment du diagnostic, mais 30 % d’entre eux deviendront métastatiques au cours du suivi 1A.

Le carcinome rénal à cellules claires 1B peut avoir une extension veineuse (thrombus de la veine rénale), disséminer par voie lymphatique et hématogène, avec des métastases pulmonaires, hépatiques, osseuses, parfois cérébrales, pancréatiques ou surrénaliennes, parfois longtemps après néphrectomie.

Facteurs pronostiques
– Type histologique, taille de la tumeur
– Haut grade de Fuhrman (3 ou 4) : selon l’aspect du noyau et la taille des nucléoles (pour les carcinomes à cellules claires et papillaires, inapplicable aux carcinomes à cellules chromophobes 1B)
– AEG
– Autres facteurs rarement utilisés en pratique : facteurs cliniques, biologiques (anémie, hypercalcémie, thrombopénie, élévation des LDH), histologiques (composante sarcomatoïde*, nécrose tumorale, invasion microvasculaire)

* La dédifférenciation en carcinome sarcomatoïde ne correspond pas à un type histologique particulier mais à une forme évolutive de mauvais pronostic, commune à tous les carcinomes rénaux 1B

Survie à 5 ans
– Tumeurs < 4 cm : 95 %
– Tumeurs métastatique : 5-10 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension : TDM thoraco-abdominal systématique, comme pour toute tumeur du rein

Bilan biologique (recherche de complications et facteurs pronostiques)
– Créatininémie à la recherche d’une insuffisance rénale
– NFS à la recherche d’une anémie ou d’une polyglobulie paranéoplasique
– Plaquettes, calcémie et LDH en cas de maladie métastatique

Classification (TNM 2009)

TNM (2009)
T T1 : tumeur limitée au rein < 7 cm de grand axe
– T1a : < 4 cm
– T1b : > 4 cm mais < 7 cm
T2 : tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe
– T2a : > 7 cm mais ≤ 10 cm
– T2b : > 10 cm
T3 : tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse périrénale ou du sinus rénal mais sans atteinte du fascia de Gérota
– T3a : tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou périrénale
– T3b : tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous-diaphragmatique
– T3c : tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au-dessus du diaphragme
T4 : tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gérota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale
N N1 : métastase ganglionnaire unique
N2 : plus de 1 métastase ganglionnaire
M M1 : métastase à distance

Consultation en oncogénétique : indications
– Si présence de FdR de forme génétique (cf. partie 1A) 1A
– Conseillée pour les tumeurs survenant chez le sujet < 40 ans 1B

B ) Traitement

> Moyens thérapeutiques

La chirurgie est le traitement de référence des cancers du rein, elle est réalisée par voie ouverte ou par laparoscopie ± assistance robotique.

On propose, selon la taille, le stade et la localisation de la tumeur
– Chirurgie rénale conservatrice (néphrectomie partielle)
– Néphrectomie élargie : rein tumoral retiré en bloc avec la graisse périrénale ± la glande surrénale

En cas de thrombus cave, une cavotomie pour thrombectomie est réalisée dans le même temps opératoire (peut nécessiter un abord thoracique et une circulation extra-corporelle quand le thrombus est intracardiaque).

Traitements ablatifs + surveillance active
– 2 méthodes : radiofréquence (sonde par voie percutanée) ou cryothérapie (sonde percutanée ou laparoscopique)
– Biopsie préalable impérative, confirmant la nature maligne de la tumeur
– Réservés aux petites tumeurs (< 4 cm) chez des patients âgés car l’évolution est alors lente

Surveillance active seule
– Option pour de petites tumeurs (< 4 cm) chez des patients âgés
– Surveillance par échographie ou TDM tous les 6 mois

Traitement anti-angiogénique (thérapies ciblées, coûteuses)
– Référence dans le traitement des cancers métastatiques du rein (à cellules claires 1B)
– Anti-VEGF (bévacizumab, sunitibib, pazopanib), inhibiteurs mTOR (temsirolimus, évérolimus)
– Augmentent la survie sans progression, et la survie globale pour certains
– Leur administration séquentielle permet d’obtenir des réponses prolongées

> Stratégie thérapeutique

Tumeurs localisées au rein (T1-2, N0, M0)
– Chirurgie 1ère intention : néphrectomie partielle si possible
– Traitement ablatif si petite tumeur chez un patient à haut risque chirurgical (âge > 70 ans, comorbidités, altérations de la fonction rénale, espérance de vie limitée)

Tumeurs localement avancées (T3-4, N0, M0)
– Chirurgie : néphrectomie élargie
– Anti-angiogéniques néoadjuvants ou adjuvants en cours d’évaluation

Tumeurs métastatiques (M+)
– Anti-angiogéniques 1ère intention
– Chirurgie des métastases chez certains patients
– Néphrectomie débattue, en cours d’évaluation

> Surveillance

Pas de consensus sur les modalités de suivi après traitement d’un cancer du rein. Les objectifs sont de surveiller la fonction rénale (créatininémie) et de dépister une récidive locale ou métastatique (clinique, écho rénale, TDM abdo-pelvienne)

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