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Vascu

Hypertension artérielle essentielle

HTA essentielle

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 28 octobre 2018.

VascuCardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 221


Dernières mises à jour
– Octobre 2018 : mise à jour des sources HAS et ESC, modifications partie traitement (Vincent)
– Novembre 2015 : relecture / référençage. Suppression du bilan de complications athéromateuses (Vincent)
– Janvier 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEMV 2015 (référentiel des enseignants de maladie vasculaire dernière version)
2 : PEC de patient l’HTA de l’adulte (RBP HAS/SFHTA, 2016)
3 : Guidelines for the management of arterial hypertension (ESC/ESH, 2018)
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostic
– A) de l’HTA
– B) de l’HTA essentielle
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralités 1 

> Déf : Pression artérielle supérieure aux seuils retenus, sans cause sous-jacente retrouvée. Les seuils dépendent du type de mesure et du patient :

Conditions de mesure Seuil d'HTA (PAS/D en mmHg)
En cabinet 140/90
Auto-mesure 135/85
MAPA éveil
MAPA sommeil
MAPA /24h
135/85
120/70
130/80
Diabétique / IRénal 130/80
Enfant selon age (moins élevé !)

> Classification (valable selon mesure en cabinet). La catégorie la plus élevé entre PA systolique/diastolique est prise en compte.

Seuil PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Optimale < 120 < 80
Normale 120-129 80-84
Normale haute 130-139 85-89
HTA grade 1 140-159 90-99
HTA grade 2 160-179 100-109
HTA grade 3 ≥ 180 ≥ 110

> Epidémio
- Environ 10 millions de personnes en France
- 50% des plus de 80 ans
- Plus fréquent et plus grave chez la femme et le sujet noir
- L'HTA essentielle regroupe 90% des HTA

2) Diagnostic 1

Mesure de la TA Eliminer HTA secondaire
clinique clinique ± paraclinique

A ) de l'HTA

Mesure de la PA humérale.

Les conditions optimales de réalisation pour porter le diagnostic sont :
- Utilisation d'un brassard adapté à la morphologie du patient
- Au repos depuis 5 minutes, assis
- Mesures aux 2 bras, considérer la valeur la plus haute

6 mesures lors de 3 consultations puis une confirmation par automesures ou MAPA sont nécessaires pour poser le diagnostic, sauf HTA grade 3 d’emblée.

B) de l'HTA essentielle

Il s'agit d'un diagnostic d'élimination (cf OD devant une HTA). Il est posé après :

> Un bilan minimum clinique et biologique

> Une recherche approfondie réalisée en cas d'HTA suspecte d'être secondaire

Critères d’HTA “suspecte”
– signes cliniques et biologique (du bilan minimum)
– HTA grade 3
– HTA résistante (à une trithérapie)
– HTA chez le sujet jeune

3) Evolution 0

En aigu : risque lié à une urgences hypertensives

En chronique : l'HTA est un des principaux FdR CV. Les complications athéromateuses sont les plus fréquentes.

4) PEC 1

A) Bilan

En cas de crise aigüe hypertensive, réalisation d'un bilan pour évaluer le retentissement

  • Evaluation du risque cardio-vasculaire global

Bilan des FdR CV : toute découverte d'un FdR CV doit faire rechercher les autres FdR CV.
Bilan athéromateux au minimum clinique

=>  Il est recommandé, à ce stade, d’organiser une consultation d’information et d’annonce en vue de sensibiliser le patient sur les risques encourus, et de fixer des objectifs de prise en charge.

  • Synthèse : bilan paraclinique (en dehors d'une urgence hypertensive)
Systématique (bilan minimal OMS) Selon clinique
"clinique"
- ECG
- BU
"clinique"
-IPS
Bio
- Kaliémie
- Créatininémie / DFG
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
Bio
- micro-albuminurie
- protéinurie (si BU +)
Imagerie
- ETT
- Echo-doppler des TSA
- FO si HTA grade 2-3 ou diabète 3
- Autres selon signes clinique (TDM cérébral...)

B) Traitement

L'objectif est de diminuer le RCV global en
- Supprimant l'HTA (selon seuil)
- PEC global des autres FdR CV

  • Mesure hygiéno-diététique

Indications : systématique. A vie.

Types
- diminution du sel, de l'alcool et des excitants
- Correction d'un surpoids/sédentarité

  • Médicaments

Indications 
- Objectif non atteint après 3-6 mois de mesure hygiéno-diététique
- HTA grade 3
- Signes d'atteinte clinique ou paraclinique
- Insuffisance rénale chronique stade ≥ 3
- Diabète

Types 

Principales classes Classes secondaires
- Diurétique thiazidique
- β-bloquant
- IEC
- ARAII
- Anti-calcique
- Anti-hypertenseur centraux
- α-bloquant

Remarques :
- L'association IEC/ARA2 est déconseillée (inutile et nocive !)
- La dénervation rénale et la stimulation du barorécepteur carotidien ne sont pas recommandés hors étude clinique 3.

Initiation et choix du traitement 3
- Début par une bithérapie (combinée de préférence), sauf chez le sujet âgé et les HTA grade 1 avec faible risqsue CV
- HTA essentielle non-contrôlée sous quadrithérapie avant 80 ans : quadrithérapie avec spironolactone faible dose
- Les molécules de 1ère intention sont les "Principales classes" du tableau ci-dessus ; les β-bloquants ont cependant un moindre effet protecteur vis-à-vis de l'AVC 2

Objectifs 3
- Sujet < 65 ans : 120-129 / 70-79 mmHg chez la plupart des patients
- Sujet > 65 ans ou insuffisant rénal chronique : 130-139 / < 80 mmHg si bonne tolérance

  • Surveillance
Bilan Fréquence
PA non équilibrée / mois
Consultation / 3-6 mois
BU, créatininémie, glycémie, bilan lipidique, K+ / an
ECG / 3 ans

5 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    – HTA essentielle non-contrôlée sous quadrithérapie avant 80 ans : quadrithérapie avec spironolactone faible dose
    ??? On change de quadrithérapie ?!

    Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

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Recommandations et référentiels

• CNEC - Hypertension artérielle de l’adulte (Référentiel des enseignants de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CEEDMM - Hypertension artérielle de l’adulte : causes endocriniennes (Référentiel des enseignants d’Endocrinologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2016]
Hypertension artérielle essentielle chez un adulte : premiers traitements (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : Diurétique thiazidique en premier choix, inhibiteur de l'enzyme de conversion en alternative notamment en cas de diabète
Poussée hypertensive chez un adulte (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : Hospitalisation urgente en cas de signe de complication. Sinon repos, voire hypotenseur par voie orale pour obtenir une baisse progressive
• Musini et al.. "Pharmacothérapie pour l’hypertension chez les adultes de 60 ans et plus" Cochrane (Article original, 2019) Conclusions des auteurs: Le traitement de l\'hypertension systolique et/ou diastolique modérée à grave chez les adultes en bonne santé de 60 ans et plus par une pharmacothérapie antihypertensive a réduit la mortalité toutes causes confondues, la mortalité et la morbidité cardiovasculaires, la mortalité et la morbidité cérébrovasculaires et la mortalité et la morbidité liées aux maladies coronariennes. La plupart des données probantes sur les avantages se rapportent à une population qui utilise un diurétique thiazidique comme traitement de première intention dans un contexte de prévention primaire.
CUEN - Hypertension artérielle de l’adulte (Référentiel des enseignants de Néphrologie - 2018)
• CEMV - Hypertension Artérielle (Référentiel des enseignants de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• Saiz et al.. "Les valeurs cibles de pression artérielle pour les personnes ayant une maladie cardiovasculaire" Cochrane (Article original, 2017) Conclusions des auteurs: Aucune preuve indiquant une différence au niveau de la mortalité totale et des événements indésirables graves n\'a été observée lorsque des valeurs de pression artérielle inférieures aux valeurs standard ont été ciblées chez les personnes ayant une hypertension et une maladie cardiovasculaire. Cela suggère que réduire la pression artérielle à des valeurs cibles inférieures n\'apporte pas de bénéfice net malgré la petite réduction absolue du nombre total d\'événements cardiovasculaires graves. Il y avait des preuves très limitées concernant les événements indésirables, ce qui a conduit à de hautes incertitudes à ce niveau. À l\'heure actuelle, il n\'existe pas suffisamment de preuves pour justifier les valeurs cibles de pression artérielle inférieures (? 135/85 mmHg) chez les personnes ayant une hypertension et une maladie cardiovasculaire établie. Davantage d\'essais sont nécessaires pour répondre à cette question.
• Garrison et al.. "Les valeurs cibles de pression artérielle dans l’hypertension chez les personnes âgées" Cochrane (Article original, 2017) Conclusions des auteurs: À l\'heure actuelle, il n\'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer si une PA cible plus élevée (de moins de 150 à 160/95 à 105 mmHg) ou une PA cible inférieure (de moins de 140/90 mmHg) est plus efficace pour les personnes âgées présentant une PA élevée. Des essais supplémentaires de bonne qualité évaluant les valeurs cibles de la PA dans cette population sont nécessaires.
• Ogna et al.. "Comment initier un traitement antihypertenseur ? De l’évidenceà la personnalisation" Rev Med Suisse (Article original, 2017)


Outils de consultation

Mesurer la pression artérielle soi-même : parfois utile (Fiche Info Patient - Prescrire, 2020) [Payant] Résumé : Mesurer sa pression artérielle à domicile avec un appareil automatique est parfois utile au diagnostic et au suivi de l'hypertension.
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Automesures tensionnelles – feuille de recueil sur 3j (Document - SFMG)
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Documents grand public

Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies
Prendre sa tension (Vidéo explicative WhyDoc)
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