Endocardite infectieuse

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Cardio – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS


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Sources
Sommaire

1) Généralité 0 haut

Déf : Infection de l’endocarde au décours d’une bactériémie. La maladie de d’Osler correspond à une endocardite sub-aigüe.

FdR : Une cardiopathie sous-jacente est souvent retrouvée (mais absente ou non connue dans 40% des cas). On distingue 2 groupes de risque

Groupe A = haut risqueGroupe B = bas risque
Prothèse Cardiopathie congénitale cyanogène ATCD d'endocarditeValvulopathie Bicuspidie aortique
  • Bactério

3 familles principales
– Streptococcus alpha-hémolytique et du groupe D (endocardite sub-aigüe)
– Enterococcus (endocardite sub-aigüe)
– Staphylococcus aureus ou epidermitis (encocardie aigüe)

Autres (plus rare)
– BGN, pseudomonas aeruginosa, groupe HACEK
– candida (toxico)

2) Diagnostic 0 haut

Clinique / Paraclinique
Critères de Duke

A) Clinique

Signes majeurs intenses dans l’endocardite aigüe, modérés si subaigüe
– fièvre prolongée
– souffle cardiaque (apparition / modification)

Signes périphériques surtout présent dans l’endocardite subaigüe (sauf splénomégalie)
– AEG
– signes vasculaires : splénomégalie, érythème palmo-plantaire, purpura vasculaire
– signes immunologiques : Faux panari d’Osler, nodule de Roth, hippocratisme digital
– signes de complication

Porte d’entrée : lésion cutanée, chirurgie thoracique, mauvais état bucco-dentaire…

B) Paraclinique

Hémoculture (systématique) 3 prélèvement à 1h d’intervalle sur ponction veineuse distincte, à refaire à 24h si négatif avec technique spéciale et PCR.
Remarque : devant toute hémoculture positive, penser à l’endocardite !!

ETT +/- ETO (systématique) à la recherche d’une végétation ou de l’apparition d’un nouveau souffle.

Histologie (rarement pratiquée) d’une végétation ou d’un embol septique.

C) Critères de Duke

Aide diagnostique, il classe la probabilité d’endocardite en 3 groupes selon 7 critères, simplifié ici (Voir critères complets)

2 Critères majeurs
– Hémocultures positives (selon caractéristiques particulières)
– ETT/ETO : végétation ou apparition d’un nouveau souffle

5 Critères mineurs
– Prédispostion = cardiopathie ou toxicomanie IV
– Fièvre > 38°C
– phénomènes vasculaires (dont complications emboliques)
– phénomènes immunologiques
– preuve bactériologique ne répondant pas aux critère majeur

Probabilité

CertainePossibleExclut
- Critère histologique - 2 c. majeurs - 1 c. majeurs + 3 c. mineurs - 5 c. mineurs- 1 c. majeur + 1 ou 2 c. mineurs - 3 ou 4 c. mineurs- dg différentiel - guérison avant 4 jours d'ATB
>= 10 points *6-9 points *<= 5 points *

* si l’on considère 5 points par critère majeur et 2 points par critère mineur 0

3) Evolution haut

Il n’existe pas de guérison spontanée, et les complications sont fréquentes surtout dans les premiers jours d’antibiothérapie, et peuvent atteindre tous les organes.

Cardiaque
– Insuffisance cardiaque aigüe par atteinte valvulaire
Trouble du rythme ou trouble de la conduction
péricardite / myocardite (rare)

Vasculaire 
– embol avec ischémie aigüe (localisation selon coeur gauche ou droit)
– anévrysme mycotique

Infectieux
– métastase infectieuse (dont méningite, arthrite ++)
– choc septique

Immunologique
– polyarthrite avec Facteur Rhumatoïde positif
– glomérulonéphrite aigüe

Remarque : une insuffisance rénale aigüe est fréquente et peut-être secondaire à de nombreux mécanismes
– immuno (GNA)
– vasculaire (embolie)
– fonctionnel (choc)
– toxique (aminoside) ou allergique (amoxicilline)

4) PEC 0  haut

A) Bilan

      • Recherche de complications

Bilan systématique comportant

Bilan pronostic d'une endocardite
Clinique (à réévaluer régulièrement) - examen cardio - examen neuro - ECG
Bio - NFS - bilan rénal et hépatique - +/- bilan auto-immun (FR)
Imagerie et ponction à la recherche d'embolie / infection (selon la clinique) - RxT, TDM thoracique - TDM cérébral - PL , ponction articulaire
      • Recherche de la porte d’entrée 1B

Indispensable également, le bilan dépend du germe retrouvé

GermeSiteBilan
Streptocoque oraux + HACEKBuccalClinique + Panoramique dentaire
StaphylocoqueCutanéClinique
Streptocoque D, entérocoqueDigestifColo (CCR !)
Staph, levure, BGNCathéterCulture cathéter +/- doppler
Streptocoque B, entérocoque, BGNUroEcho +/- TDM

B) Traitement curatif

Hospitalisation systématique

Toujours IV et prolongé (4 à 6 semaines).

ATB probabiliste = Augmentin + Gentamicine
En cas de pose de prothèse < 1 an, trithérapie par vancomycine + gentamicine + rifampicine

Endocardite à streptocoque = Amoxicilline (ou péni G) +¨Gentamicine.
En cas d’endocardite non compliquée sur valve native, avec une bonne sensibilité à la pénicilline, on peut réduire la durée du traitement à 2 semaines ou faire une monothérapie par amoxicilline (ou Péni G)

Endocardite à entérocoque = Amoxicilline + Gentamicine
Vérifier l’absence de haute résistance aux aminosides (dans ce cas, bithérapie amoxicilline + ceftriaxone > 6 semaines)

Endocardite à Staphylocoque = Oxacilline + Gentamicine
En cas de staphilicoque oxa-R, bithérapie par vancomycine + gentamycine.
En cas de prothèse valvulaire, ajout de Rifampicine

Autres cas : cf Pilly

Remarque : Pour tous, en cas d’allergie à la pénicilline, remplacement par la vancomycine

      • Autres mesures 

PEC de la porte d’entrée !
PEC des complications
Arrêt d’un traitement anticoagulant (sauf nécessité absolue ou traitement préventif)

+/- Traitement chirurgical (plastrie mitral / remplacement valvulaire). Principales indications :
– hémodynamique = choc par fuite valvulaire aigüe, perforation septale
– infectieux = persistance d’un syndrome infectieux sous ATB (après 1 semaine)
– embolique = risque embolique élevé (végétation volumineuse / persistante)

      • Surveillance

Clinique 

Paraclinique
– hémoculture /j jusqu’à négativation
– ECG /j
– ETT +/- ETO /15j
– Dosage aminoside

C) Traitement préventif

Indispensable chez tout patient ayant une cardiopathie 

Mesure générale
– hygiène bucco-dentaire, consultation dentiste bi-annuelle
– bonne désinfection des plaies
– carte de prophylaxie pour groupe A

Antibioprophylaxie 1B : Amoxicilline PO (clyndamicine si allergie) dans l’heure précédant le geste ssi
– patient à haut risque (groupe A)
– ET chirurgie dentaire
(dans tous les autres cas, l’ATBprophylaxie n’est plus justifiée)

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