Endocardite infectieuse

Cardio – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 149


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : Infection de l’endocarde au décours d’une bactériémie ou fongémie. (Le terme de maladie d’Osler correspond à une endocardite sub-aigüe, il a disparu des référentiels récents 0).

Epidémio
– Incidence (Fr) = 5 cas / million / an, mortalité hospitalière = 20-25 %
– Plus fréquent après 70 ans, sex-ratio masculin
– Touche les valves du coeur gauche (aortique, mitrale) dans 90 % des cas

FdR : Une cardiopathie sous-jacente est souvent retrouvée (mais absente ou non connue dans 40% des cas). On distingue 2 groupes de risque

Groupe A = haut risque Groupe B = bas risque
. Prothèse valvulaire
. Cardiopathie congénitale cyanogène avec shunt persistant et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique)
. ATCD d’endocardite
. Valvulopathie (IA, IM, RA)
. Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire
. Bicuspidie aortique
. Cardiopathie congénitale non-cyanogène (sauf CIA isolée, non à risque)
. Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)

Microbiologie : principaux agents infectieux responsables d’endocardite infectieuse

Agent infectieux Proportion
Staphylococcus aureus 30 %
Streptocoques oraux 20 %
Streptocoques du groupe D (S. gallolyticus) 13 %
Entérocoques 10 %
Staphylocoque coagulase négative 10 %
Groupe HACEK*
Coxiella burnetii
Bartonella spp.
Candida spp.
8 %
Hémocultures négatives 5-10 %

* HACEK : Haemophilus spp, Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.

2) Diagnostic 1A

Clinique / Paraclinique
Critères de Duke

A) Clinique

Signes majeurs intenses dans l’endocardite aigüe, modérés si subaigüe
– Fièvre prolongée
– Souffle cardiaque (apparition / modification)

Signes périphériques 0 surtout présents dans l’endocardite subaigüe (sauf splénomégalie)
– AEG
– Signes vasculaires : splénomégalie (20-40%), érythème palmo-plantaire de Janeway, purpura vasculaire
– Signes immunologiques : faux panaris d’Osler (nodosités douloureuses et fugaces siégeant à la pulpe), tâche de Roth au FO, hippocratisme digital
– Signes de complication

Porte d’entrée : lésion cutanée, chirurgie thoracique, mauvais état bucco-dentaire…

B) Paraclinique

> Hémoculture (systématique) : 3 prélèvements à 1h d’intervalle sur ponctions veineuses distinctes, ou en moins d’une heure en cas de sepsis pour démarrer l’ATBthérapie. En cas d’hémoculture négatives, il faut :
– Si ATBthérapie préalable, hors urgence (destruction valvulaire, EI aiguë) : arrêt du traitement et nouvelles hémocultures à 72h
– En l’absence d’ATBthérapie préalable : sérologie Coxiella Burnetti et Bartonella spp + avis spécialisé

En cas de chirurgie valvulaire, tous les prélèvements sont envoyés au laboratoire pour culture (et histologie). La recherche d’ADN bactérien ou fongique par PCR est possible dans un second temps sur prélèvement sanguin ou valvulaire sans germe retrouvé à la culture classique.

Remarques
– Devant toute hémoculture positive, penser à l’endocardite !
– Prévenir le biologiste de la suspicion d’EI pour la culture prolongée (28j) des prélèvements sanguins / sur valve

> Echographie trans-thoracique (ETT) ± trans-oesophagienne (ETO) systématique : à la recherche d’une végétation, de l’apparition d’un nouveau souffle, ou d’une complication (abcès, désinsertion de prothèse…)

Remarques
– L’ETO, plus invasif, a une meilleure sensibilité que l’ETT pour détecter les végétations (90% vs 70%), en particulier en cas d’endocardite sur prothèse
– Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic : répéter l’examen à 7j si forte présomption clinique

> Histologie (rarement pratiquée) d’une végétation ou d’un embole septique.

C) Critères de Duke

Aide diagnostique, il classe la probabilité d’endocardite en 3 groupes selon 8 critères, simplifié ici (Voir critères complets)

2 Critères majeurs
– Hémocultures positives (selon caractéristiques particulières)
– Imagerie : végétation ou apparition d’un nouveau souffle à l’ETT/ETO ; PET-scan positif dans le cadre d’une EI sur valve prothétique ; lésions paravalvulaires au TDM

6 Critères mineurs
– Prédispostion = cardiopathie ou toxicomanie IV
– Fièvre > 38°C
– Phénomènes vasculaires (dont complications emboliques)
– Phénomènes immunologiques
– Preuve bactériologique ne répondant pas aux critères majeurs
– Identification à l’imagerie d’événements emboliques ou d’anévrismes mycotiques récents sans expression clinique

Probabilité

EI certaine EI possible EI exclue
– Critère histologique
– 2 c. majeurs
– 1 c. majeurs + 3 c. mineurs
– 5 c. mineurs
– 1 c. majeur + 1 ou 2 c. mineurs
– 3 ou 4 c. mineurs
– dg différentiel
– guérison avant 4 jours d’ATB
≥ 10 points * 6-9 points * ≤ 5 points *

* si l’on considère 5 points par critère majeur et 2 points par critère mineur 0

3) Evolution 1A

Il n’existe pas de guérison spontanée, et les complications sont fréquentes surtout dans les premiers jours d’antibiothérapie, et peuvent atteindre tous les organes.

Cardiaque
– Insuffisance cardiaque aigüe par atteinte valvulaire
Trouble du rythme ou trouble de la conduction (BAV par abcès septal +++)
Péricardite / myocardite (rare)
– Rupture de cordage, anévrisme du sinus de Valsava 1B

Vasculaire 
– Embole avec ischémie aiguë : localisation selon coeur gauche (systémique, encéphale 25%) ou droit (pulmonaire)
– Hémorragie, anévrisme mycotique

Infectieux
– Métastase infectieuse (dont méningite, arthrite ++)
– Choc septique

Immunologique
– Polyarthrite avec Facteur Rhumatoïde positif
– Glomérulonéphrite aigüe
– Cryoglobulinémie

Remarque : une insuffisance rénale aigüe est fréquente et peut-être secondaire à de nombreux mécanismes
– immuno (GNA)
– vasculaire (embolie)
– fonctionnel (choc)
– toxique (aminoside) ou allergique (amoxicilline)

4) PEC

A) Bilan 0

      • Recherche de complications

Bilan systématique comportant

Bilan pronostique d’une endocardite
Clinique (à réévaluer régulièrement) : examen cardio, examen neuro, ECG
Bio
– NFS + bilan rénal et hépatique
± bilan auto-immun (FR, cryoglobulinémie, bilan urinaire, dosage complément)
Imagerie et ponction à la recherche d’embolie / infection (selon la clinique)
– RxT, TDM thoracique
– TDM cérébral
– TEP
– PL / ponction articulaire

Note 1B : « Même en l’absence de points d’appels, une imagerie cérébrale (scanner ou IRM) et un scanner abdominopelvien sont aujourd’hui préconisés pour éliminer d’éventuelles embolies infracliniques. »

      • Recherche de la porte d’entrée

Indispensable également, le bilan dépend du germe retrouvé

Germe Site Bilan
Streptocoque oraux + HACCEK Buccal Clinique + Panoramique dentaire
Staphylocoque Cutané Clinique
Streptocoque D, entérocoque Digestif Colo (CCR !), imagerie
Staph, levure, BGN Cathéter Culture cathéter ± doppler
Streptocoque B, entérocoque, BGN Uro ECBU, Echo ± TDM

 

B) Traitement 1A

Hospitalisation systématique

Toujours IV et prolongé (4 à 6 semaines).

ATB probabiliste (ssi sepsis / choc septique, forte suspicion clinique d’EI ou indication de chirurgie valvulaire en urgence) = Amoxicilline + (cl)Oxacilline + Gentamicine
En cas de pose de prothèse < 1 an, trithérapie par vancomycine + gentamicine + rifampicine

Endocardite à streptocoque = Amoxicilline (ou ceftriaxone) ± Gentamicine.

Endocardite à entérocoque = Amoxicilline + Gentamicine
Une bithérapie amoxicilline + ceftriaxone est possible pour E. Fecalis uniquement

Endocardite à Staphylocoque = Oxacilline (seule si SAMS 0) ou ceftriaxone ± Gentamicine

Remarques :
– La gentamicine est associée en début de traitement en cas d’EI à streptocoque sur valve native compliquée ou sur prothèse, ou en cas d’EI à entérocoque
– Pour tous, en cas d’allergie ou résistance aux β-lactamines, remplacement par la vancomycine

      • Autres mesures 

PEC de la porte d’entrée et des complications

Anticoagulants : pas de bénéfice à leur introduction en cas d’EI. Poursuite des anticoagulants si nécessité absolue (prothèse mécanique, FA), les AVK doivent être remplacés par une HNF les 2 premières semaines. Les patients déjà traités par antiagrégants peuvent poursuivre leur traitement (sauf hémorragie majeure), et une HBPM à dose isocoagulante n’est pas CI.

± Traitement chirurgical (plastie mitrale / remplacement valvulaire). Principales indications :
– Hémodynamique = choc ou insuffisance cardiaque persistante par fuite valvulaire ou apparition d’une communication anormale 1B, 2
– Infectieux = persistance d’un syndrome infectieux sous ATB (après 1 semaine), endocardite fongique 1B, 2
– Embolique = risque embolique élevé (végétation volumineuse ≥ 10 mm après ≥ 1 épisode embolique, malgré un traitement adapté 2)

      • Surveillance

Clinique 

Paraclinique
– hémoculture /j jusqu’à négativation
– ECG /j
– ETT ± ETO /15j
– Dosage aminoside, vancomycine
– Créatininémie régulière

C) Prévention 1A

Indispensable chez tout patient ayant une cardiopathie 

Mesures générales
– Hygiène bucco-dentaire, consultation dentiste bi-annuelle
– Bonne désinfection des plaies
– Carte de prophylaxie pour groupe A

Antibioprophylaxie : Amoxicilline 2g PO (clyndamycine si allergie) dans l’heure précédant le geste ssi
– patient à haut risque (groupe A)
– ET chirurgie dentaire (manipulation de la gencive, de la région péri-apicale ou effraction muqueuse)
(dans tous les autres cas, l’ATBprophylaxie n’est plus justifiée)

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2 réflexions au sujet de « Endocardite infectieuse »

  1. Ne nombreux signes cliniques ont disparu des référentiels,  notamment la distinction signes vasculaires / immunologiques qu’on retrouve pourtant toujours dans les critères de Duke. Comme cette présentation est plus pratique, nous l’avons laissé dans la partie clinique !

  2. Les bilans présentés dans les réfs ne sont pas présentés de manière très claire, mais sont globalement ceux repris ici. Pour les imageries systématiques des cardio, cela peut paraitre légèrement excessif… Il y a des éléments qui vont dans ce sens dans la reco ESC mais pas avec un niveau de preuve terrible.

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