Invagination intestinale aiguë

HGE Urgences Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x


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Sommaire


1) Généralité 1A

Déf : l’invagination intestinale aiguë (IIA) correspond à la pénétration en doigt de gant (boudin d’invagination) d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent

Etiologies
IIA primitive +++
IIA secondaire : causes locales (diverticule de Meckel, duplication digestive, lymphome, polype grêlique dans le cadre d’un sd de Peutz-Jeghers 1B), causes générales (purpura rhumatoïde, mucoviscidose, vaccin à rotavirus, chimiothérapie)

Physiopathologie / épidémiologie des formes primitives :
– Prédominance masculine 1A
– Age : classiquement entre 6 mois et  5 ans, incidence maximale avant 2 ans 1B (pic à 9 mois 1A)
– Les IIA primitives sont liées à une adénolymphite (hyperplasie lymphoïde / hypertrophie des plaques de Peyer), typiquement dans un contexte d’infection virale ou ORL à recrudescence hivernale.

Note 0 : chez l’adulte, l’IIA est rare et révèle presque toujours une affection tumorale de l’intestin et du mésentère

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Triade DA paroxystique ; vomissement/refus alimentaire ± rectorragies Echo : bouton d’invagination

A ) Clinique

Anamnèse : crises de douleurs abdominales paroxystiques entrecoupées de périodes d’accalmie

Signes fonctionnels
– Vomissements alimentaires puis bilieux, refus du biberon
– Rectorragies tardives en cas de nécrose intestinale
– Forme neurologique : hypotonie (parfois isolée) lors des crises

Examen physique
– Palpation : FID « déshabitée » 0
– TR : recherche de sang extériorisé
– ± palpation du boudin d’invagination (masse mobile) à la palpation abdo ou au TR

B ) Paraclinique

L’ASP n’est pas indispensable (il peut être normal ou montrer des signes d’occlusion, une pneumopéritoine en cas de perforation).

L’écho abdo fait habituellement le diagnostic : aspect du boudin en cocarde (transversal) ou en sandwich (longitudinal)

± lavement opaque en cas de doûte échographique : arrêt de progression sur une zone en cocarde (de face), ou en « pince de crabe » (de profil)

C ) Diagnostic différentiel 0

Différentiels d’un syndrome occlusif de l’enfant ou d’une hypotonie selon la présentation.

3) Evolution 1B

Les formes iléo-iléales sont presque toujours régressives spontanément quand elles sont primitives. « Les formes iléo-iléales secondaires ne régressent jamais spontanément et nécessitent donc toujours une intervention chirurgicale » 1B. Les pédiatres limitent cette assertion  aux causes locales d’IIA iléo-iléale secondaire (par opposition aux causes générales dont l’évolution est fréquemment favorable sans traitement) 1A.

Les formes iléo-caecales non-compliquées sont le plus souvent accessibles à la réduction par lavement (voir partie 4) 1A, 1B

L’IIA peut se compliquer de syndrome occlusif, de péritonite ou de perforation d’organe dans les formes graves.

4) PEC 1A

A ) Bilan

! Toute IIA après 2 ans doit faire rechercher une cause sous-jacente !

Hospitalisation, mise à jeûn

Devant une suspicion d’IAA, l’examen clé est l’échographie qui porte le plus souvent le diagnostic, et recherche des complications (épanchement, étude des flux artériels et veineux)

En cas de doûte et/ou de forme iléo-caecale non-compliquée, le lavement opaque baryté ou gazeux est l’examen à réaliser en urgence

B ) Traitement

Réduction par lavement thérapeutique (traitement par pression) :
– Indication : IIA iléo-caecale non-compliquée
– Critères d’efficacité : opacification complète jusqu’aux dernières anses, régression de la douleur, absence de réinvagination (10% d’échec)

Réduction chirurgicale
– Indications : IIA iléo-caecale compliquée (choc, abdomen chirurgical, pneumopéritoine), échec du lavement thérapeutique, récidives multiples, IIA iléo-iléale secondaire à une cause locale 1A (ou toute IIA iléo-iléale secondaire 1B)
– Expression manuelle du boudin (sans traction excessive) + appendicectomie de principe
– ± résection intestinale en cas d’échec / de nécrose apparente

Abstention thérapeutique en cas d’IIA iléo-iléale secondaire à une cause générale 1A, ou de forme iléo-iléale primitive 1B

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