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Douleur abdominale et lombaire de la femme enceinte

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 4 avril 2019.

Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan OD
Items ECNi 25 et 267


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, ajout de la chorioamniotite (Vincent)
– Octobre 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 25 (référentiel des enseignants de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Etiologie
Urgences vitales
HRP +++
HELLP syndrome
Rupture utérine
MAP

Urgence fonctionnelle : torsion d’annexe


Remarque : cette fiche ne reprend que les étiologies spécifiques de la femme enceinte et les étio. de l'adulte ayant une particularité (clinique ou épidémio) chez la femme enceinte. Toutes les autres étio. de l'adulte sont possibles (sauf 2 : la salpingite et l'endométrite), voir la fiche Douleur abdominale et lombaire de l'adulte (hors grossesse).

1) Etiologie 1A

  • Etiologies obstétricales
Etio Clinique Paraclinique
GEU Douleur abdo au T1 1A ; métrorragies sépia MG
Echo, ß-hCG > 1500 UI/L (ou taux doublé sur 48h) MG
Hématome rétro-placentaire (HRP) 0 FdR : HTA, toxiques, âge
Douleur abdo au T2 / T3 en coup de poignard + contracture utérine (« ventre de bois ») + métrorragie
Echo : anomalie du RCF, MFIU (CIVD constamment associée dans ce cas)
HELLP syndrome 0
Contexte d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie, parfois inaugural
Douleur épigastrique ou de l’HCD
NFS : hémolyse, thrombopénie
Bilan hépatique : cytolyse
Rupture utérine Terrain : utérus cicatriciel, travail en cours (exceptionnel en dehors du travail)
Douleur brutale + déformation utérine (visible à l’oeil nu) + métrorragie
Echo : anomalie du RCF constantes, MFIU
Menace d’accouchement prématuré (MAP) Douleurs intermittentes et régulières avant 37 SA
TV : modifications cervicales
Echo : RCF normal 1A, col < 25 mm MG
Chorioamniotite
Contexte de rupture prématurée des membranes
Douleur, fièvre, contractions utérines
Sd inflammatoire bio
Echo : tachycardie foetale
PV, ECBU, hémocultures
  • Etiologies gynécologiques
Etio Clinique Paraclinique
Torsion de kyste Douleur abdo au T1 / T2
Ovaire tumoral ascensionné MG
Coelioscopie possible jusqu’à 28SA
± arrêt du flux vasculaire au doppler MG
Rupture hémorragique de kyste Douleur abdo au T1 / T2
Défense en FID MG
Echo : kyste hétérogène avec plage hyperéchogène ± ascite MG
Hémorragie intrakystique Douleur abdo au T1 / T2 1A : brutale et spontanément résolutive, ou persistante si hémorragie active MG Echo : absence de kyste, lame d'épanchement dans le Douglas MG
Nécrobiose aseptique de fibrome Douleur abdo à n’importe quel stade de la grossesse
Fièvre ± métrorragies MG
TV : fibrome augmenté de volume MG
Echo (image en cocarde MG) ± TDM (notamment localisations postérieures de visualisation difficile en écho)

Note : la salpingite et l’endométrite N’EXISTENT PAS chez la femme enceinte ! Les β-hCG sont inutiles (toujours positifs dans ce contexte gravidique)

  • Etiologies urinaires
Etio Clinique Paraclinique
IU basse gravidique Association fréquente avec MAP et diabète BU / ECBU MG
Pyélonéphrite aiguë (PNA) gravidique Association fréquente avec MAP et diabète BU / ECBU, écho ± hémocultures MG
Colique néphrétique Douleur lombaire irradiant en région inguinale
Hématurie ± signes vésicaux et digestifs
Echo ± uro-TDM si l’écho n’est pas contributive (attention aux dilatations pyélocalicielles physiologiques – souvent à droite et < 20 mm)

Note : les pathologies urinaires peuvent être à l’origine d’une MAP.

  • Etiologies digestives
Etio Clinique Paraclinique
Appendicite / péritonite Signes souvent atténués ou trompeurs pendant la grossesse
Douleur ascensionnée au point de McBurney ou diffuse ou contractions utérines au 1er plan
Pas de défense !
± écho, TDM 0
Occlusion (fécalome...) Arrêt du transit, vomissements, météorisme MG TDM MG
Hernie pariétale étranglée 0 Palpation des orifices herniaires -
Cholécystite Fièvre, douleur en HCD ± ictère MG Echo : paroi vésiculaire > 4 mm MG
Colique hépatique Douleur épigastre ou HCD irradiant à l'épaule ou fosse lombaire droite MG
Signe de Murphy MG
BH : ± cytolyse, choléstase MG
Echo : lithiase MG
Hépatite aiguë (risque de transmission materno-foetale)
Constipation opiniâtre Douleurs parfois très intenses Elévation de la CRP

Note : les pathologies digestives peuvent être à l’origine d’une MAP.

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

Terme : penser en priorité aux urgences vitales
- T1 : GEU +++
- T2 / T3 : HRP et HELLP syndrome +++

Recherche des ATCD et signes associés : palpation utérine, abdominale et lombaire, TV, recherche des bruits du coeur foetaux avant 25SA...

B) Paraclinique

Bilan devant une douleur abdominale chez la femme enceinte
Examens de 1ère intention
- Cardiotocographie après 25SA
- Echographie pelvienne : kyste, torsion d’annexe, vitalité foetale, épanchement péritonéal…
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT
Examens de 2e intention selon l’étiologie suspectée
- BU, protéinurie des 24h, ECBU
- Hémocultures avec recherche de listeria si fièvre > 38°
- Lipasémie
- Echographie du col si CU et modifications du col au TV
- Echographie rénale et abdominale
- TDM abdo-pelvien si besoin (possible à tout terme, évaluer le bénéfice / risque)

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

3) Traitement symptomatique 1A

Hospitalisation systématique en l’absence d’étiologie identifiée

Corticothérapie anténatale en cas de pathologie associée à une MAP < 34 SA.

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Recommandations et référentiels

• CNGOF - Douleur abdominale aiguë de la femme enceinte (Référentiel des enseignants de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CDU-HGE - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte (Référentiel des enseignants d’Hépato-gastro-entérologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]


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