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Douleur pelvienne aiguë chez la femme

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 17 juillet 2019.

Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan OD
Items ECNi 39 et 267


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 39 (référentiel des enseignants de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

!! URGENCES !!

Etiologie
Grossesse extra-utérine
Torsion d’annexe
Infection génitale haute (IGH)
Appendicite aiguë

Remarque : les douleurs pelviennes sont un cas particulier de douleur abdominale. Pour limiter les redondances, cette fiche ne présente qu’une liste d’étiologies, des tableaux plus détaillés sont disponibles dans les fiches Douleur abdominale de l’adulte / de la femme enceinte.


Déf 
: douleurs pelviennes évoluant depuis moins d’un à 6 mois selon les auteurs. Elles sont localisées au niveau de l’hypogastre et/ou de la fosse iliaque droite et/ou gauche.

Physiopathologie : 3 voies d’innervation coexistent en région pelvienne
- Plexus pelvien : douleur sacrée ou périnéale (vagin, col et isthme utérins, ligaments utéro-sacrés, CdS de Douglas, bas uretères, trigone vésical, rectosigmoïde)
- Plexus hypogastrique : douleur hypogastrique (corps utérin, tiers proximal des trompes, ligament large, calotte vésicale)
- Plexus aortique : douleurs en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires (ovaires, portion distale des trompes, uretères rétro-ligamentaires)


1) Etiologie 1A

> Etiologies secondaires à une grossesse
- GEU
- Fausse couche spontanée
- Rétention post-fausse couche
- Endométrite du post-partum ou post-abortum
- Complications de corps jaune gestationnel (hémorragie, kyste et ses complications)

> Etiologies gynécologiques hors grossesse

Avec douleur latéralisée de début brutal / masse palpable au TV
- Torsion d’annexe
- Torsion d’un myome sous-séreux pédiculé
- Hémorragie intra-kystique
- Rupture de kyste ovarien

Autres
- Infection génitale haute (IGH)
- Nécrobiose aiguë de fibrome
- Accouchement d’un myome sous-muqueux par le col
- Dysovulation

> Etiologies non-gynécologiques
- Patho. urologique : IU, PNA, colique néphrétique
- Appendicite
- Sacro-ilite bactérienne
- Ostéite
- Anévrisme de l’artère iliaque
- Infection d’un kyste de l’ouraque

Note : au terme de la démarche diagnostique, l’origine des DPA n’est pas retrouvée dans 25 à 50% des cas.


2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

> Evaluation hémodynamique (gravité!) : une tachycardie puis une hypotension doivent faire redouter un hémopéritoine massif (rupture hémorragique de kyste ovarien, rupture de GEU)

> Caractéristiques de la douleur : mode d’apparition, intensité, durée, localisation, irradiations, signes associés (métrorragies, syndrome fébrile, nausées et vomissements, SFU...)

> Examen abdominal et gynécologique avec TV

B) Paraclinique

Bilan devant une douleur pelvienne aiguë
Examens systématiques
- β-hCG
- NFS, CRP
- Bandelette urinaire
- ± Imagerie : echo-doppler 1ère intention
Examens en cas de doute diagnostique
- Prélèvements vaginaux si suspicion d’IGH
- Biopsie d’endomètre
- TDM abdo-pelvienne / IRM pelvienne / coelioscopie (distinction IGH / appendicite ++)

C) Synthèse 0

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Recommandations et référentiels

• CNGOF - Orientation diagnostique devant une douleur pelvienne aiguë (Référentiel des enseignants de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CDU-HGE - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte (Référentiel des enseignants d’Hépato-gastro-entérologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]


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