Lithiase biliaire

!! FICHE NON RELUE !!


HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 274


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : existence d’un calcul dans les voies biliaires, issu d’une substance précipitée.

Lithiase biliaire symptomatique : colique hépatique sans sd infectieux ni signe d’obstruction

Lithiase biliaire compliquée : complication infectieuse, obstructive ou pancréatique

Physiopathologie / étiologies : selon le type de calcul, chacun ayant des FdR différents

  • Calcul cholestérolique (80%)

Sécrétion accrue de cholestérol : facteurs génétiques, grossesse
Défaut de sécrétion de facteurs solubilisants : phospholipides (mutation MDR3, syndrom LPAC) ; sels biliaires (résection / pathologie iléale)
Hypomotricité ou rétention vésiculaire : grossesse, obésité, jeûne / perte de poids, âge

  • Calcul pigmentaire (20%) : à biliribine déconjuguée

Sécrétion accrue de bilirubine : maladies hémolytiques, médicaments
Obstacles biliaires : sténose bénigne ou maligne de la VBP
Autres : infections biliaires, facteurs génétiques, causes inconnues ?

  • Calcul mixte

Epidémiologie : la lithiase vésiculaire est un phénomène très fréquent atteignant 20% de la population dans les pays occidentaux, plus de 60% après 80 ans. Des complications surviennent dans 20% des cas

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
+/- colique hépatique et Murphy Echo

A ) Clinique

Forme asymptomatique ++++ (80%)

Colique hépatique : lié à la mise en tension brutale des voies biliaires
– Douleur brutale, intense, permanente, inhibant l’inspiration forcée
– Siège : épigastre (2/3) ou HCD
– Irradiation : épaule droite ou fosse lombaire droite
– Quelques minutes à quelques heures

Signe de Murphy = douleur à la palpation de l’aire vésiculaire (jonction dernier arc costal – bord externe du grand droit) en inspiration forcée

B ) Paraclinique

Echographie : permet le diagnostic positif avec la meilleure sensibilité (95%), donne une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur

Recherche de complications : dilatation de la VBP, cholécystite = épaississement des parois vésulaires, pancréatite aigüe

Biologie hépatique :
– Transaminases +/- augmentées en cas de migration lithiasique, normalisation en 48h
– PAL et GGT rarement élevées en l’absence d’obstacle persistant

3) Evolution 1

Complication Clinique / syndrome Examens à réaliser
Cholécystite aiguë Sd infectieux
Pas de sd obstructif (ictère)
Echo : paroi vésiculaire > 4 mm
Hémoc, BH, lipase
Angiocholite Sd infectieux et obstructif Echo 1ère intention
+/- Echo-endoscopie et cholangiographie rétrograde, cholangio-IRM
Hémoc
Pancréatite aigüe Sd infectieux et obstructif variables
Lipasémie > 3N
+/- TDM 0

4) PEC 1

A ) Bilan

Le dépistage de lithiase vésiculaire ou cholédocienne n’est jamais recommandé !

B ) Traitement

Formes asymptomatiques : aucun traitement

Formes symptomatiques (colique hépatique) :
– Antalgie parentérale : anti-spasmodiques (phloroglucinol ou trimébutine) + AINS
– Puis cholécystectomie à distance de l’épisode douloureux mais à moins d’un mois

Formes compliquées :
Cholécystite aigüe
– ATB probabiliste contre les germes intestinaux, large spectre, adapté dès que possible
– Cholécystectomie en urgence
– Si calcul de la VBP associé : traitement chirurgical ou endoscopique (sphinctérotomie) dans le même temps ou secondairement avec drain cholédocien

Angiocholite :
– ATB idem cholécystite
– Sphinctérectomie au cours d’une cholangiographie rétrograde = URGENCE ABSOLUE
– 2nde intention : drainage transcutané des voies biliaires sous guidage échographique
– +/- cholécystectomie secondairement selon le terrain et la présence d’une cholécystite

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