Lithiase biliaire

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HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 274


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
Sept. 2018 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CDU-HGE 4e édition 2018 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf : existence d’un calcul dans les voies biliaires, issu d’une substance précipitée.

Lithiase biliaire symptomatique : colique hépatique sans syndrome infectieux ni signe d’obstruction

Lithiase biliaire compliquée : complication infectieuse, obstructive ou pancréatique

Physiopathologie / étiologies : selon le type de calcul, chacun ayant des FdR différents

Calcul cholestérolique (80%)
– Sécrétion accrue de cholestérol : facteurs génétiques, grossesse
– Défaut de sécrétion de facteurs solubilisants : phospholipides (mutation MDR3, syndrome LPAC) ; sels biliaires (résection / pathologie iléale)
– Hypomotricité ou rétention vésiculaire : grossesse, obésité, jeûne / perte de poids, âge

Calcul pigmentaire (20%) : à biliribine déconjuguée
– Sécrétion accrue de bilirubine : maladies hémolytiques, médicaments
– Obstacles biliaires : sténose bénigne ou maligne de la VBP
– Autres : infections biliaires, facteurs génétiques, causes inconnues ?

Calcul mixte

Epidémiologie : la lithiase vésiculaire est un phénomène très fréquent atteignant 20% de la population dans les pays occidentaux, plus de 60% après 80 ans. Les formes symptomatiques représentent 20% des cas, les formes compliquées 5%.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
± colique hépatique et Murphy Echo

A ) Clinique

Forme asymptomatique ++++ (80%)

Colique hépatique : lié à la mise en tension brutale des voies biliaires
– Douleur brutale, intense, permanente, inhibant l’inspiration forcée
– Siège : épigastre (2/3) ou HCD
– Irradiation : épaule droite ou fosse lombaire droite
– Quelques minutes à quelques heures

Signe de Murphy = douleur à la palpation de l’aire vésiculaire (jonction dernier arc costal – bord externe du grand droit) en inspiration forcée

B ) Paraclinique

NB : le dépistage de lithiase vésiculaire ou cholédocienne n’est jamais recommandé !

Echographie : permet le diagnostic positif avec la meilleure sensibilité (95%), donne une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur

Biologie hépatique
– Transaminases ± augmentées en cas de migration lithiasique, normalisation en 48h
– PAL et GGT rarement élevées en l’absence d’obstacle persistant

3) Evolution 1

Complication Clinique / syndrome Examens à réaliser
Cholécystite aiguë Sd infectieux
Sd obstructif rare
Echo : paroi vésiculaire > 4 mm
Hémoc, BH, lipase
Angiocholite aiguë Sd infectieux et obstructif Echo 1ère intention
± Echo-endoscopie et cholangiographie rétrograde, cholangio-IRM
Hémoc
Pancréatite aigüe Sd infectieux et obstructif variables Lipasémie > 3N, écho
± TDM 0

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan des complications : échographie

B ) Traitement

Formes asymptomatiques : aucun traitement

Formes symptomatiques (colique hépatique)
– Antalgie parentérale : anti-spasmodiques (phloroglucinol ou trimébutine) + AINS
– Puis cholécystectomie à distance de l’épisode douloureux mais à moins d’un mois

Formes compliquées : cf. fiches dédiées pour plus de détails
– Cholécystite aigüe : ATB probabiliste, cholécystectomie en < 72h
– Angiocholite : ATB probabiliste, sphinctérectomie au cours d’une CPRE = URGENCE ABSOLUE
– Pancréatite aiguë : mise à jeûn, cholécystectomie différée (à 6-8 semaines) ssi pancréatite sévère nécrosante

Calcul de la VBP hors angiocholite : plusieurs stratégies, pas de consensus
– Cholécystectomie avec désobstruction de la VBP par coelioscopie ou laparotomie
– Cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire
– Sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie
– Abstention thérapeutique chez les sujets fragiles

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