Otite moyenne aiguë (OMA)

Infectio ORL Pédia
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 147


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Sommaire

1) Généralité 1A

Définition : L’otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation aiguë d’origine infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne. Elle est dite purulente en cas d’épanchement (muco-)purulent dans la caisse du tympan.

Physiopathologie : survenue habituellement au décours d’une rhinopharyngite par continuité de la muqueuse, un oedème se forme au niveau de la trompe d’Eustache (OMA congestive), puis accumulation des sécrétions, surinfection et stase bactérienne (OMA purulente).

Différents FdR sont identifiés 1B : ce sont en fait des FdR de fragilité ou d’agression de la muqueuse, communs aux OMA et aux OSM

FdR endogènes
– ATCD familiaux d’OMA ou OSM, 1er épisode d’OMA précoce
– Atteinte anatomique de la trompe d’Eustache (trisomie 21, fentes palatines et autres malformations cranio-faciales)
– Déficits immunitaires
– Syndrome de Kartagener (paralysie ciliaire + situs invertus)

FdR exogènes
– Tabagisme actif et passif / pollution atmosphérique
– Absence d’allaitement
– Contage infectieux (saison hivernale, collectivité…), absence de vaccination pneumococcique

Epidémiologie : pic d’incidence à 9 mois, beaucoup moins fréquente après 6 ans

Bactériologie après l’âge de 3 mois
– S. Pneumoniae 25-40% (35% sont PSDP)
– H. Influenzae 30-40% (15% sont résistants à l’amox, 100% à la pristinamycine)
– M. Catarrhalis (90% sont résistants à l’amox)
– S. pyogenes, S. aureus, P. aeruginosa, entérobactéries (<5%)

Remarques 1B
– Les OMA congestives sont virales à 90%, les OMA purulentes et perforées sont toujours bactériennes !
– La scarlatine et de la rougeole peuvent entrainer des OMA nécrosantes, dont la PEC et les complications sont particulières (et non traitées dans cette fiche)

2) Diagnostic 1A

Clinique
Otalgie fébrile, otoscopie

A ) Clinique

Otalgie non constante, peu spécifique

Signes généraux et ORL
– Fièvre
– Asthénie, anorexie, rhinorrhée, toux
– Conjonctivite purulente (sd otite-conjonctivite lié à H. influenza)

Otoscopie : y penser devant tout syndrome fébrile ou dyspeptique du nourrisson ++. 2 grands tableaux

OMA congestive
– Tympan rosé / rouge vif
– Congestion sans bombement, respect des reliefs du marteau

OMA purulente
– Tympan rouge / violacé
– Congestion ou hypervascularisation, épanchement rétro-tympanique (opacité, bombement, effacement des reliefs)
– ± Otorrhée en cas de perforation, douleur soulagée (=otite à tympan ouvert)

Forme particulière : otite phlycténulaire, très douloureuse avec phlyctène hémorragique du tympan. Souvent bénigne. 1B

B ) Paraclinique

Le diagnostic est clinique.
Les prélèvements microbiologiques ont des indications particulières (cf. partie 4)

C ) Diagnostic différentiel 1B

> En présence d’une otalgie (cf fiche OD)
Otite barotraumatique : lié à un accident pressionnel (plongée, aviation), otalgie brutale avec épanchement séreux ± hémorragique de la caisse du tympan, parfois surinfection
Otite externe / furoncle du conduit auditif externe
Zona auriculaire débutant (éruption vésiculeuse de la zone de Ramsay-Hunt, paralysie faciale)
Otalgie réflexe (otoscopie normale)

> En cas d’otorrhée persistante ou récidivante : Otite externe chronique, eczémateuse ou mycosique, et surtout une otite moyenne chronique « réchauffée », évoquée sur l’anamnèse et le caractère de la perforation tympanique.

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Les OMA congestives sont spontanément favorables dans la majorité des cas +++

Au stade d’OMA purulente, l’otorrhée peut survenir en cas de perforation du tympan, entrainant le plus souvent un soulagement rapide de l’otodynie. Dans ce cas celui-ci se referme généralement en 3-4 jours ou la perforation peut se chroniciser.

B) Complications

Mastoïdite
– Formes chroniques, récidivantes
– OMA purulente avec chute de la paroi postérieure du CAE ± collection rétro-auriculaire (très rare)

OSM (otite séro-muqueuse) = passage à la chronicité (10-20%)

Paralysie faciale (1/200)

Méningite à S. Pneumoniae (1/10.000) : diffusion hématogène ou osseuse ou labyrinthique

Autres complications rares :
– Labyrinthite
– Thrombophlébite du sinus latéral et abcès cérébral
– Ostéite du temporal

4) PEC

A ) Bilan 1B

Avis ORL : si tympan mal vu avant 2 ans

TDM cérébral en cas de suspicion de méningite et/ou de mastoïdite

Prélèvement bactério par paracentèse : indications
– évolution anormale ou compliquée
– otites récidivantes ou traînantes
– terrain particulier (nourrisson de moins de 3 mois, déficit immunitaire)
– altération de l’état général

B ) Traitement 1A

  • OMA CONGESTIVE

Pas d’ATBthérapie, réévaluation en l’absence d’amélioration à 72h

Traitement symptomatique
– Antipyrexie : paracétamol
– Traitement d’une éventuelle rhinopharyngite associée (mouchage)
– Instillations auriculaires 1B : à visée antalgique et décongestionnante (pas d’ATB local)

AINS et corticoïdes non-indiqués 1A (AINS mentionnés dans le référentiel ORL 1B)

  • OMA PURULENTE

Traitement symptomatique (cf ci-dessus)

ATBthérapie probabiliste : détaillée dans le tableau ci-dessous

Indications 2
Enfant < 2 ans : systématique
Enfant > 2 ans, ssi  :
– Symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense)
– Evolution défavorable à 48-72h
– Otorrhée sur OMA perforée persistant plus d’une semaine, sans tendance à l’amélioration.1B
Adulte: systématique (ou idem > 2 ans 1A)

Choix de l’ATB

ATB 1ère ligne ++
1er échec (5%) 2ème échec
1ère intention Amox
(Augmentin si otite-conjonctivite)
Augmentin
(cefpodoxime possible si échec en cours de ttt)
(Augmentin + amox) ou ceftriaxone
Avis ORL : plvt ?
2nde intention (all. péni) Cefpodoxime (enfant et adulte)
Cefuroxime (adulte)
Avis ORL : plvt ?
3ème intention
(all. β-lact)
Cotrimoxazole, érythromycine
(< 6ans)

Pristinamycine
(> 6ans et adulte)

Cotrimoxazole, FQ en dernière intention
(adulte)
Avis ORL : plvt ?

Posologie : amox 80-90 mg/kg/j (2-3 g/j chez l’adulte), durée 5j si > 2ans ou 8j si si < 2 ans .

L’échec de traitement est défini par une persistance ou aggravation des symptômes à 48h du début du traitement, ou réapparition des signes avant J4 de la fin du ttt.

Chez le nouveau-né (< 1 mois) : ATBthérapie probabiliste à large spectre 1B

Paracentèse : indications à visée thérapeutique 1B
– OMA hyperalgique
– OMA très fébrile résistante aux antipyrétiques
(+ indications dans le cadre du bilan, cf ci-dessus)

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2 réflexions au sujet de « Otite moyenne aiguë (OMA) »

  1. Un contrôle de suivi est-il nécessaire ?
    – Pilly : Si l’évolution clinique est favorable, le contrôle systématique des tympans en fin de traitement n’est pas nécessaire.
    – ORL : Cette complication [l’otite séromuqueuse] très fréquente oblige à recontrôler tout patient ayant présenté une otite moyenne aiguë dans les 4 à 6 semaines suivant son épisode.

    Indication de l’AB dans les OMA purulentes de l’adulte :
    – systématique selon la reco de l’affsaps
    – comme l’enfant > 2 ans selon pilly

  2. Au sujet d’un traitement par corticoide chez l’enfant, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : Corticoïdes par voie systémique dans le traitement de l’otite moyenne aiguë chez l’enfant

    Conclusions des auteurs :

    Les preuves concernant l’effet des corticoïdes systémiques sur l’otite moyenne aiguë sont de faible à très faible qualité, ce qui signifie que l’effet des corticoïdes systémiques sur les critères de jugement cliniques importants de l’otite moyenne aiguë reste incertain. Des études à grande échelle et de bonne qualité sont nécessaires pour répondre à la question.

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