Thrombose veineuse profonde (TVP)

Vascu – Pneumo – Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 224


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Sommaire


1) Généralités 1A

Déf : La thrombose veineuse profonde (TVP) est une thrombose des veines du réseau profond. Elle est une des expressions de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV). On distingue les TVP proximale (sus-poplitée) et distale (sous-poplitée)

Physio et FdR : cf fiche  « Physiologie et FdR de la MTEV »

Epidémio : incidence annuelle de 1,2/1000 habitant en France

2) Diagnostic 1B 

Clinique Paraclinique
FdR – Douleur du mollet Echo-doppler veineux

A) Clinique

Les signes sont aspécifiques, et de nombreuses TVP sont asymptomatiques !

  • Anamnèse

Importance des facteurs de risque ++

  • Clinique

Souvent unilatérale. Les principaux signes cliniques sont :
– Douleur de la jambe, majorée à la palpation
– Oedeme unilatéral (différence >3 cm avec le membre controlatéral)
– Signes inflammatoires (sans rougeur 0)
– Dilatation des veines superficielles
– Fièvre modérée avec pouls dissociés rapide 0

  • Formes particulières

Phlébite pelvienne
– Douleur inguinale violente
– Signes urinaires
– ± tableau fébrile voir septique
– Oedème de toute la jambe 0
– Contexte : intervention sur le petit bassin, grossesse, post-partum

Phlegmatia alba dolens 0
– Douleur majeure avec impotence fonctionnelle
– Oedeme dur avec jambe blanche
– Fièvre élevée et ADP inguinale

Phlegmatia coerulea (bleue) : associe une ischémie par compression artérielle (due à l’oedème) à une cyanose voire un état de choc

B) Paraclinique

D-Dimères (VPN 99% ; VPP faible) : Utile uniquement pour éliminer une TVP

Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une incompressibilité de la veine ± image directe du thrombus

Angioscanner : ± pour les thromboses pelviennes en cas d’EDV non contributif

Remarque : la phlébographie n’est plus réalisée

C) Différentiels

Ils sont évoqués par la clinique.
– rupture de kyste poplité
– déchirure musculaire
– hématome
– hypodermite, lymphangite, cellulite
– insuffisance veineuse chronique, syndrome post-phlébitique
– Thrombose veineuse superficielle

D) Stratégie diagnostique

Les examens paracliniques sont guidés par la clinique. On résonne en terme de probabilité clinique à l’aide :
– de la présomption clinique (FdR, anamnèse, examen clinique)
– de scores : Score de Wells de la TVP

3) Evolution 1A

En cas de PEC rapide, absence de séquelle

Les 2 principales complications sont
– L’embolie pulmonaire +++ (migration du thrombus)
La maladie post-thrombotique : destruction valvulaire locale entraînant une insuffisance veineuse chronique. Touche cliniquement 40% des patients.

4) PEC 1B

A) Bilan

> Recherche d’une embolie pulmonaire, au minimum clinique 0

> Bilan étiologique de la MTEV : recherche d’une néoplasie et bilan de thrombophilie selon les indications

B) Traitement

Mesures générales
– mobilisation précoce
– contention élastique minimum 2 ans

Traitement anticoagulant (TAC), à commencer immédiatement (avant confirmation ou infirmation par l’EDV) en cas de probabilité clinique forte voir intermédaire.
– Héparine avec relai AVK
– Mesures associées

Implantation d’un filtre dans la veine cave inférieure 1A. Indications :
CI aux anticoagulants
– Récidive d’EP / TVP proximale prouvée sous traitement bien conduit

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4 réflexions au sujet de « Thrombose veineuse profonde (TVP) »

  1. Les différents réf. ne reprennent pas le terme de thrombose veineuse insolite… Il regroupait :
    – thrombose veineuse profonde proximale ou embolie pulmonaire idiopathique avant 60 ans
    – thrombose chez une femme en age de procréer (quelque soit la thrombose ! Intérêt pour la PEC de grossesse ultérieur / contraception)
    – localisation inhabituelle inexpliquée (cérébrale, splanchnique, membre supérieur) 0
    – récidive de thombose proximale, d’embolie pulmonaire ou de thrombose distale idiopathique

  2. La recherche d’une embolie pulmonaire est une notion classique. Cependant en l’absence de symptome évident d’EP :
    – le diagnostic d’une EP repose sur des examens complémentaires complexes
    – la présence d’une EP ne changerait pas grand chose dans la PEC (le TAC étant débuté – seul changement : la durée du TAC en cas de thrombose distale est pus courte)
    => en pratique, cela n’a donc pas trop d’intérêt, surtout si le patient ne vient initialement pas pour dyspnée / douleur thoracique. Les différents référentiels ne décrivent d’ailleurs aucun bilan systématique à la recherche d’une EP.

  3. Sur la question du lieu de PEC (hospitalière vs ambulatoire), voir la revue systématique publiée sur Cochrane : Traitement à domicile versus hospitalisation pour la thrombose veineuse profonde.
    Conclusion des auteurs :
    « Des preuves de faible qualité suggèrent que les patients traités à domicile avec de l’HBPM sont moins susceptibles d’avoir une récidive de TVE que ceux traités à l’hôpital. Cependant, les données ne montrent aucune différence claire concernant les événements hémorragiques majeurs ou mineurs, ni concernant la mortalité (preuves de faible qualité), ce qui indique que le traitement à domicile n’est pas pire que le traitement hospitalier pour ces critères de jugement. […] « 

  4. La nouvelle édition 2018 du ref. du CEP a volontairement été « recentrée sur les connaissances socles ». Il est possible que certaines informations notées ici avec la réf. 1A n’apparaissent plus dans la nouvelle édition mais soient issues de l’édition antérieure.

    La place des AOD n’est pas précisée dans le cas de la TVP

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