Thrombose veineuse profonde (TVP)

Vascu – Pneumo – Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 224


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Sommaire


1) Généralités 1A

Déf : La thrombose veineuse profonde (TVP) est une thrombose des veines du réseau profond. Elle est une des expressions de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV). On distingue les TVP proximal (sus-poplitée) et distale (sous-poplitée)

Physio et FdR : cf fiche  « Physiologie et FdR de la MTEV »

Epidémio : incidence annuelle de 1,2/1000 habitant en France

2) Diagnostic 1B 

Clinique Paraclinique
FdR – Douleur du mollet Echo-doppler veineux

A) Clinique

Les signes sont aspécifiques, et de nombreuses TVP sont asymptomatiques !

  • Anamnèse

Importance des facteurs de risque ++

  • Clinique

Souvent unilatérale. Les principaux signes cliniques sont :
– Douleur de la jambe, majorée à la palpation
– Oedeme unilatéral (différence >3cm avec le membre controlatéral)
– Signes inflammatoires (sans rougeur0)
– Dilatation des veines superficielles
– Fièvre modérée avec pouls dissociés rapide0

  • Formes particulières

Phlébite pelvienne
– Douleur inguinale violente
– Signes urinaires
– ± tableau fébrile voir septique
– Oedème de toute la jambe 0
– Contexte : intervention sur le petit bassin, grossesse, post-partum

Phlegmatia alba dolens 0
– Douleur majeure avec impotence fonctionnelle
– Oedeme dur avec jambe blanche
– Fièvre élevé et ADP inguinale

Phlegmation coerulea (bleue)
– associe une ischémie par compression artérielle (due à l’oedeme) à une cyanose voire un état de choc

B) Paraclinique

D-Dimère (VPN 99% ; VPP faible) : Utile uniquement pour éliminer une TVP

Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une incompressibilité de la veine ± image directe du thrombus

Angioscanner : ± pour les thrombose pelvienne en cas d’EDV non contributif

Remarque : la phlébographie n’est plus réalisée

C) Différentiels

Ils sont évoqués par la clinique.
– rupture de kyste poplité
– déchirure musculaire
– hématome
– hypodermite, lymphangite, cellulite
– insuffisance veineuse chronique, syndrome post-phlébitique
– Thrombose veineuse superficielle

D) Stratégie diagnostique

Les examens paraclinique sont guidé par la clinique. On résonne en terme de probabilité clinique à l’aide :
– de la présomption clinique (FdR, anamnèse, examen clinique)
– de scores : Score de Wells de la TVP

3) Evolution 1A

En cas de PEC rapide, absence de séquelle

Les 2 principales complications sont
– L’embolie pulmonaire +++ (migration du thrombus)
La maladie post-thrombotique : destruction valvulaire locale intrainant une insuffisance veineuse chronique. Touche cliniquement 40% des patients.

4) PEC 1B

A) Bilan

> Recherche d’une embolie pulmonaire, au minimum clinique 0

> Bilan étiologique de la MTEV : recherche d’une néoplasie et bilan de thrombophilie selon les indications

B) Traitement

Mesures générales
– mobilisation précoce
– contention élastique minimum 2 ans

Traitement anticoagulant (TAC), à commencer immédiatement (avant confirmation ou infirmation par l’EDV) en cas de probabilité clinique forte voir intermédaire.
– Héparine avec relai AVK
– mesures associées

Implantation d’un filtre dans la veine cave inférieure 1A. Indications :
CI aux anticoagulants
– Récidive d’EP / TVP proximale prouvée sous traitement bien conduit

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2 réflexions au sujet de « Thrombose veineuse profonde (TVP) »

  1. Les différents réf. ne reprennent pas le terme de thrombose veineuse insolite… Il regroupait :
    – thrombose veineuse profonde proximale ou embolie pulmonaire idiopathique avant 60 ans
    – thrombose chez une femme en age de procréer (quelque soit la thrombose ! Intérêt pour la PEC de grossesse ultérieur / contraception)
    – localisation inhabituelle inexpliquée (cérébrale, splanchnique, membre supérieur) 0
    – récidive de thombose proximale, d’embolie pulmonaire ou de thrombose distale idiopathique

  2. La recherche d’une embolie pulmonaire est une notion classique. Cependant en l’absence de symptome évident d’EP :
    – le diagnostic d’une EP repose sur des examens complémentaires complexes
    – la présence d’une EP ne changerait pas grand chose dans la PEC (le TAC étant débuté – seul changement : la durée du TAC en cas de thrombose distale est pus courte)
    => en pratique, cela n’a donc pas trop d’intérêt, surtout si le patient ne vient initialement pas pour dyspnée / douleur thoracique. Les différents référentiels ne décrivent d’ailleurs aucun bilan systématique à la recherche d’une EP.

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