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Vascu

Maladie Thrombo-Embolique Veineuse

MTEV, Thrombophilie

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 28/10/18.

Vascu - Pneumo - Cardio
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 224


Dernières mises à jour
– Octobre 2018 : MaJ source CEP, modifications mineures (Vincent)
– Décembre 2016
: réorganisation de la fiche, ajout du bilan étio et évaluation du risque (MedG)
– Juillet 2016 : relecture / référençage, ajout de la section prévention (Vincent)
– 28 Avril 2013 : création de la fiche (MedG)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A CEP 5e édition 2017 (MaJ 09/2018) – item 224 (référentiel des enseignants de Pneumologie)
1B
SFC 2e édition 2015 (référentiel des enseignants de cardiologie)
1C
: CEMV 2015 – item 224 (référentiel des enseignants de Maladie vasculaire)
Sommaire
1) Etio et Facteurs de risque
2) Bilan étiologique
3) Prévention
– A) Evaluation du risque
– B) Traitement prophylaxique

Note : il existe une évaluation du risque et une PEC spécifiques dans la période du post-partum, cf. MTEV - Particularités du post-partum

1) Etio et Facteurs de risque 1A

Formation d'un thrombus fibrino-cruorique selon la triade de Virchow
- stase sanguine
- hypercoagulabilité
- lésion pariétale

Thrombophilie congénitale
- Facteur V Leiden
- déficit en anti-thrombine III, en protéine C ou S
- mutation de la prothrombine
- Facteur VIII > 150%
- déficit en fibrinogène 0

Pathologie acquise
- Chirurgie < 3 mois  (surtout membre inférieur, uro, carcino)
- Traumatisme des membres inférieurs < 3 mois
- Hospitalisation due à une affection médicale aigüe < 3 mois  (Infarctus du myocarde, décompensation respiratoire / cardiaque, ...)
- Cancer < 2 ans
- ATCD de MTEV
- Syndrome des anti-phospholipides 1B, 1C
- MICI / syndrome néphrotique 1B, 1C
- Hémoglominurie paroxysmale nocturne 1B
- Polyglobulie 0

Situation non pathologique
- Grossesse et post-partum
- Age > 75 ans
- Prise de pilule oestro-progestative / Traitement hormonal substitutif
- Traitement par EPO 1B
- Long voyage > 6h

2) Bilan étiologique 1A

On distingue les épisode de MTEV provoquée / secondaire (situation transitoire à risque élevé, cf tableau ci-dessous) et non provoquée / idiopatique / spontanée.1B

Bilan en cas de MTEV
Recherche de FdR transitoires (anamnestique)
Recherche d'une néoplasie
Bilan de thrombophilie
  • Recherche d'une néoplasie 1A

Indication : MTEV non provoqué ou récidivante, quelque soit l'âge

Bilan
- examen clinique
- NFS
- autres selon clinique (un bilan exhaustif n'est PAS recommandé)

  • Bilan de thrombophilie

Indications 1B : (pour toutes, ssi < 60 ans)
- 1er épisode non provoqué de TVP proximale / EP 1A, 1B
- 1er épisode provoqué ou non de TVP proximale / EP chez la femme en âge de procréer
- Récidive provoquée ou non de TVP proximale / EP
- Récidive non provoquée de TVP distale

Bilan 1A

Bilan de thrombophilie
Dosage de l'AT3, des protéine C et S activées
Recherche
-mutation du facteur V (facteur V Leiden) et II (prothrombine)
-anticoagulant lupique et Ac anti-phospholipide (à >3 mois de l'épisode de MTEV)

Remarque 0 : conditions particulières de dosage
– arrêt des AVK pour les protéines C et S
– arrêt de l’héparine pour l’AT3

3) Prévention 1A

A) Evaluation du risque

  • Situation classique

On peut classer les différents FdR en 3 niveaux et 2 types

Terrain à risque
(permanent)
Situation à risque
(Transitoire)
Risque
élevé

(OR>6)
Cancer avec chémo (< 2ans)
Déficit en antithrombine
Déficit en protéine C ou S
Chirurgie
Traumatisme des MI
Hospitalisation
(affection médicale aigüe)
- pour tous < 3 mois -
Risque
modéré

(OR 2-6)
ATCD de MTEV
Insuffisance cardiaque congestive
Facteur V Leiden
Mutation du gène de la prothrombine
Facteur VIII > 150%
Contraception Oestro-prog.
Ttt hormonal subst.
Grossesse / Post-partum
Risque
faible

(OR<2)
Varices
Obésité
Voyage > 6h

1 Terrain à risque + 1 situation nouvelle à risque = Danger ! 0

  • Risque en post-chirurgical

Selon l'opération, l'age et la présence de FdR. Les principales situations rencontrées se divisent en 3 groupes

Risque faible : absence de FdR, et
- chirurgie générale et âge < 40 ans
- chirurgie mineure < 30mn qq soit l’âge

Risque modéré : absence de facteur de risque et chirurgie générale et âge > 40 ans

Risque élevé :
- chirurgie de hanche, de genou, ou carcinologique
- anomalie de la coagulation
- âge > 40 ans et ATCD de MTEV

B) Traitement prophylactique

La prévention de la MTEV repose sur une anticoagulation à faible dose, dans des indications particulières :

Indications au traitement préventif de la MTEV : HBPM, HNF ou fondaparinux durée 7-15j
Post-opératoires :
- Risque faible : Pas de prévention
- Risque modéré : Dose réduite
- Risque élevé : Dose normale / élevée
Situations d’immobilisation (Dose normale)
- Polytraumatismes, immobilisation plâtrée
- Suites d’IdM, AVC ischémique
- Insuffisance cardiaque / respiratoire aigüe
Affection rhumatologique, infectieuse ou maladie inflammatoire intestinale + 1 FdR suivant : (Dose normale)
- Age > 75 ans
- Cancer
- Antécédent de MTE
- Obésité
- Varices
- Traitement oestro-progestatif
- Insuffisance respiratoire / cardiaque chronique

Posologie :

  • HNF 5000 UI x 2 / j (post-op avec risque élevé : 3x/j)
  • Enoxaparine 4000 UI / j (post-op avec risque modéré : 2000 UI/ j)
  • Dalteparine 5000 UI / j (post-op avec risque modéré : 2500 UI/ j)
  • Fondaparinux 2.5 mg / j

5 Commentaires

  1. Ds

    Je rajouterai le déficit congénital en fibrinogene

    Réponse
    • MedG

      Effectivement, un déficit congénital en fibrinogène peut soit entrainer des thromboses, soit (plus fréquemment) des hémorragies (source : orphanet)

      Réponse
  2. MedG

    Les autres types rares de thrombus (graisseux, septique, métastasique, parasitaire et amniotique) sont simplement cité à la fin du référentiel de cardio sans précision

    Réponse
  3. MedG

    Pour la liste des FdR :
    – elle diffère selon les référentiels +++. Le ref. de pneumologie a été privilégié ici (le plus clair et complet).
    – il n’existe cependant pas de correlation entre la liste des FdR et les indications aux traitements prophylactique…

    Pour l’évaluation du risque post-chirurgical, , les situations reportées par le CEP
    – diffèrent de celles reporté par le SFC
    – n’englobent pas toutes les situations cliniques, par exemple chirurgie générale avec ATCD de MTEV et <40ans
    - ne précisent pas les FdR à inclure dans le critère "absence de FdR"

    => Au total, les différents FdR et leur implication pratique restent donc très peu établis

    Réponse
  4. Vincent

    La nouvelle édition 2018 du ref. du CEP a volontairement été “recentrée sur les connaissances socles”. Il est possible que certaines informations notées ici avec la réf. 1A n’apparaissent plus dans la nouvelle édition mais soient issues de l’édition antérieure.

    Les FdR ne sont plus présentés avec odds ratio mais comme FdR majeurs (critères décisifs) ou mineurs (répartis parmi les risques modéré et faible de l’ancienne version…)

    Réponse

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Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N’hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci ! 

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• CNEC - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (Réf. collège de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CEMV - Maladie thrombo-embolique (Réf. collège de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CEP - Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (Réf. collège de Pneumologie - 2018)
Dépistage systématique de la thrombophilie avant une primo-prescription de contraception hormonale combinée (RBP - HAS, 2014) Conclusion : NON
Bon usage des antiagrégants plaquettaires (RBP - HAS, 2012)


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