Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.
Thérapeutique – Vascu – Cardio – Hémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 326
On distingue 3 classes, agissant chacune sur 1 temps de la coagulation (cf physiologie de la coagulation) :
– anti-agrégant plaquettaire : hémostase primaire
– anti-coagulant : coagulation
– thrombolytique : thrombolyse
1) Anti-aggrégant plaquettaire 0
| Aspirine | Anti-récepteur ADP | Anti-GP2B3A | |
|---|---|---|---|
| Molécules | Aspirine | Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel |
Abciximab Eptifibatide Tirofiban |
| Mécanisme | Inhibition synthèse TxA2 Durée d’action 7j |
Inhibition fixation ADP sur récepteur P2Y12 Durée d’action 7j |
Inhibation directe du récepteur |
| Indications | Prévention secondaire des maladies CV SCA, embolie |
Post-stent (jusqu’à 1 an) AOMI, SCA |
Coro à haut risque thrombotique dans le SCA ST- (SOURCE ESC) |
| CI (principales) | Allergie UGD évolutif Thrombophilie Syndrome viral de l’enfant Grossesse (T3) |
Allergie Hémorragie évolutive Insuffisance hépatique sévère Allaitement |
Idem thrombolyse |
| Effets indésirables (principaux) | Allergie Trouble digestif / gastro-toxique Syndrome hémorragique Syndrome de Reye 0 |
Allergie Trouble digestif Syndrome hémorragique Céphalée, vertige 0 |
Thrombopénie Allergie Hémorragie |
| Posologie | Curatif = 300 mg IVD Préventif = 75-150 mg PO |
Prasugrel : DC 60mg puis 10mg/j Ticagrelor : DC 180mg puis 90 mg x2/j Clopidogrel : DC 300-600 mg puis 75 mg |
|
| Bilan / surveillance | Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, bilan rénal | Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase | Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase |
| HNF | HBPM | AVK | |
|---|---|---|---|
| Molécules | Héparinate | Enoxaparine Tinzaparine |
Coumadiniques : acenocoumarol et Warfarine Fluindione |
| Mécanisme | Inhibition AT3 (action directe) anti-IIa et Xa |
Inhibition AT3 (action directe) anti-Xa ++ | Inhibition synthèse des facteurs II – VII – IX – X (action retardée) |
| Indications | MTEV ACFA Embolie (origine cardio) |
MTEV | En association à l’héparine si relai prévu |
| CI (principales) | Allergie / ATCD de TIAH Hémorragie récente Thrombophilie |
Idem HNF IRen sévère (DFG < 30) |
TC / AVC hém. récent HTA sévère UGD évolutif Grossesse (T1, T3) – allaitement (sf Warfarine) IHép / IRén sévère Compréhension insuffisante |
| Effets indésirables (principaux) | TIAH / allergie Hémorragie Ostéoporose Hypoaldostéronisme Cytolyse hépatique |
Idem HNF | Hémorragie ++ Encéphalopathie Trouble dig / cutané Tératogène |
| Posologie |
Prév. = SC, 150 UI/kg/j (en 2-3 fois) Cur. = IVSE, bolus 50UI/kg puis 20UI/kg/h |
Prév. = SC, 4000UI/j Cur. = SC, 100UI/kg x 2/j |
1ères dose = 1cp/j (3/4 si vieux, IRen, Ihep) . Puis modification par 1/4 de comprimé tout les 2-3jours |
| Bilan : surveillance |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal Surv. = TCA/6h jusqu’à cible puis 1/j (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif) |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal Surv. = antiXa à H4 (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif) |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique /rénal, bilan pré-transfu Surv. = INR/2-3j jusqu’à cible puis INR 1x/sem jusqu’à stabilisation puis 1x/mois et à chaque modification |
Remarques : mise en place d’un traitement anti-coagulant (TAC) au long cours
Anticoagulant initial : HBPM vs HNF
En général, HBMP (moins de TIAH) sauf en cas d’insuffisance rénale
Anticoagulant au long cours : AVK vs nouveau anticoagulant (Dabigatran, rivaroxaban et apixaban) 3
– le risque hémorragique est identique
– les AVK nécessitent une surveillance régulière de l’INR
– les nouveaux anticoagulant sont contre-indiqué / non-recommandés en cas d’insuffisance rénale, leur demi-vie est plus courte mais il n’existe pas d’antidote.
– Les anticoagulants oraux directs (inhibiteurs directs de la thrombine [anti-IIa], inhibiteurs directs du facteur Xa [anti Xa]) sont contre-indiqués chez les patients porteurs de valves mécaniques 5
– L’utilisation des anticoagulants oraux directs n’est pas recommandée chez les patients avec fibrillation atriale porteurs d’un rétrécissement mitral de sévérité moyenne ou importante. 5
– Instabilité de l’INR malgré une observance correcte
– mauvaise tolérance des AVK (à cause du médicament ou du suivi nécessaire) 3 .
Relai héparine-anticoagulant au long cours
– introduction dès J1
– arrêt de l’héparine dès 2 INR cible successif pour les AVK (min 5j)
Remarques : suivi d’un traitement anti-coagulant (TAC) au long cours
INR cible (AVK) et durée du TAC selon la situation
| Pathologie | Contexte | INR cible | Durée |
|---|---|---|---|
| MTEV | cause transitoire | 2,5 | 3 mois |
| MTEV | cause idiopathique | 2,5 | 6 mois |
| MTEV | récidive | 2,5 | à vie |
| FA | (toutes) | 2,5 | 1 mois |
| FA | CHADS-VASc élevé | 2,5 | à vie |
| Prothèse valv. | bioprothèse | 2,5 | 3 mois |
| Prothèse valv. | mécanique | 2,5-3,5 (selon cardio) |
à vie |
Education sous AVK. Les principaux messages sont :
– 1cp/j à heure fixe, importance de l’observance
– Connaître les urgences et la conduite à tenir
– Contrôle mensuel à noter dans le carnet
– Carte de traitement par AVK à avoir sur soi
– Pas d’auto-médication !! CI au sport dangereux et aux injections intra-musculaire
– Contraception chez les femmes en âge de procréer
AVK et chirurgie : l’arrêt des AVK se discute selon la chirurgie et le risque thrombotique
| Chirurgie | Risque embolique |
CAT |
|---|---|---|
| Mineure | – | J-1 : controle INR |
| Majeure | modéré | J-5 : arrêt AVK sans relai J1/J2 : reprise AVK |
| Majeure | majeur | J-5 : arrêt AVK (dernière prise) J-3 (soir) : héparine dose curative J-1 : hospitalisation, HBPM jusqu’au matin (ou HNF jusqu’au soir) ; +/- 5mg vit K si INR > 1,5 (source : 4) |
Complications
– Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)
– Hémorragie par surdosage du TAC
| Thrombolytique | |
|---|---|
| Molécules (principales) | Alteplase Ténectéplase |
| Mécanisme | Lyse du thombus fibrino-plaquettaire |
| Indications | SCA ST+ avec délai de PEC en salle de coro > 2h OU délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h AVC ischémique < 4h30 EP avec choc cardiogénique |
| CI (principales) | ATCD hémorragie cérébro-méningée AVC isch < 6 mois TC ou hémorragie dig. < 1 mois Chirg/trauma majeur < 3 semaine Trouble de la coagulation Malformation vasculaire cérébrale |
| Effets indésirables (principaux) | Allergie Hémorragie +++ |
| Posologie | (pour l’altéplase) Bolus 15 mg IVD puis 90 mg/2h en IVL |
| Bilan / surveillance | Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, groupage, bilan rénal et hépatique |
Concernant les NACO :
– Pour un TAC au long cours avec un nouvel anticoagulant non AVK, n’hésitez pas à aller sur la page “Bon Usage du Médicament : Fibrillation auriculaire non valvulaire : Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K” (Juillet 2013) de l’HAS. Il contient de nombreux éléments pratiques (dosage, CAT en cas de saignement, suivi…)
– Réévaluation des NACO par la HAS : ” Les « NACO », anticoagulants d’action directe, n’ont pas tous démontré la même efficacité ”
– Dans l’ESC 216 sur la FA, ils sont maintenant recommandés en 1ère intention en l’absence de CI.
Pour les relais periopératoire, d’autres infos ici :
– http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2014/02/06.pdf
– http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2014/02/06.pdf
Voir aussi les documents :
– Bon usage des anti-plaquettaires (HAS)
– Quand doit-on associer un anticoagulant et un antiagrégant plaquettaire ? (article original)
Adapté des reco HAS 2018 – Usage des ADO / NACO :
Dabigatran (anti IIa) Rivaroxaban et Apixaban (anti Xa)
Demi-vie courte (respectivement 15h, 6h, 12h), augmentée chez insuffisants rénaux.
Posologies et Schéma EP / TVP :
Dabigatran Héparine 5j puis 150mg x2/j
Rivaroxaban 15mg x2/j pendant 21j puis 20mg/j
Apixaban 10mg x2/j pendant 7j puis 5mg x2/j
Elimination rénale partielle, surtout pour Dabigatran (80%)
FA non valvulaire:
Dab 150mg x2/j puis 110×2/j
Rav 20mg puis 15mg
Api 5mgx2/j – 2,5 mgx2/j
MTEV:
Dab 110mg x2/j
Rav 10 mg/j
Api 2,5mg x2/j
Introduction de Coumadine ou d’AOD devant FA avec CHADSVASc >2 (plus de Previscan). Les AOD font aussi bien que les AVK dans la FA, avec une meilleure prévention des hémorragies intracrâniennes.
Bilan introduction AOD: bilan hépatique + bilan fonction rénale (Cockroft utilisée dans les études) + hémogramme
Traitement héparinique classique 5j puis relais AOD.
Attention, élimination rénale donc suivi de la créatinémie par 3mois.
N’est pas validé dans le cas de perturbation du bilan hépatique (ASAT/ALAT >2N)
Surveillance par hémogramme et fonction rénale (créatininémie + clairance) /3mois
Attention, si évènement intercurrent altérant la fonction rénale, faire pratiquer un bilan (risque de surdosage)
Même ETP que pour les AVK en ce qui concerne le risque hémorragique.
Interactions médicamenteuses en référence avec la Pgp (tous) et le cytochrome 3A4 (-xaban)
Indications: TT curatif MTEV, prévention per opératoire ou secondaire de la MTEV, TT de la FA non valvulaire.
CI: CI hémorragique, IRCT (Cockroft <15), IHC sévère
Pas d'AMM chez la femme enceinte, allaitement ou en pédiatrie
En cas de surdosage, il existe des antidotes pour le Dabigatran (praxbind) et anti Xa (PPSB)
Merci pour toutes ses précisions ! La fiche mérite d’être mise à jour avec toutes ces nouvelles reco qui sortent !
La reco mentionnée ici est : Fibrillation auriculaire non valvulaire : Quelle place pour les anticoagulants oraux ? (Fiche BUT de l’HAS, mai 2018)
Encore de nouvelles publications sur les AVK : Traitement par antivitamines K (AVK) : nouvelles informations (ANSM, 30 novembre 2018)
– L’antivitamine K PREVISCAN (fluindione) est désormais contre-indiqué en initiation de traitement anticoagulant en raison d’effets indésirables immunoallergiques
– L’ANSM a décidé de contre-indiquer tous les AVK durant la grossesse, sauf cas particulier