Remarque sur les items de pharmaco
MedG n'a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d'avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l'ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.
Thérapeutique - Vascu - Cardio - Hémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 326
On distingue 3 classes, agissant chacune sur 1 temps de la coagulation (cf physiologie de la coagulation) :
- anti-agrégant plaquettaire : hémostase primaire
- anti-coagulant : coagulation
- thrombolytique : thrombolyse
1) Anti-aggrégant plaquettaire (AAP) 0
A ) Principales caractéristiques
| Aspirine | Anti-récepteur ADP | Anti-GP2B3A | |
|---|---|---|---|
| Molécules | Aspirine | Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel |
Abciximab Eptifibatide Tirofiban |
| Mécanisme | Inhibition synthèse TxA2 Durée d'action 7j |
Inhibition fixation ADP sur récepteur P2Y12 Durée d'action 7j |
Inhibition directe du récepteur |
| Indications | Prévention secondaire des maladies CV SCA, embolie |
Post-stent (jusqu'à 1 an) AOMI, SCA * |
Coro à haut risque thrombotique dans le SCA |
| CI (principales) | Allergie UGD évolutif Thrombophilie Syndrome viral de l'enfant Grossesse (T3) |
Allergie Hémorragie évolutive Insuffisance hépatique sévère Allaitement |
Idem thrombolyse |
| Effets indésirables (principaux) | Allergie Trouble digestif / gastro-toxique Syndrome hémorragique Syndrome de Reye |
Allergie Trouble digestif Syndrome hémorragique Céphalée, vertige |
Thrombopénie Allergie Hémorragie |
| Posologie | Curatif = 300 mg IVD Préventif = 75-150 mg PO |
Prasugrel : DC 60mg puis 10mg/j Ticagrelor : DC 180mg puis 90 mg x2/j Clopidogrel : DC 300-600 mg puis 75 mg |
|
| Bilan / surveillance | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase, bilan rénal | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase |
* Note : utilisation des anti-récepteurs de l’ADP dans le SCA
- Le prasugrel et le ticagrelor sont à privilégier au clopidogrel en post-revascularisation, hors CI 1A
- Le prasugrel n’est plus indiqué en pré-vascularisation dans le SCA ST- 2
B ) Gestion péri-opératoire des AAP 3
La CAT dépend d’une part du risque hémorragique (selon la procédure - souvent défini de manière pragmatique selon la possibilité ou non de réaliser la procédure sous antiagrégants) et d'autre part du risque thrombotique du patient (selon l’indication et le type d’antiagrégant).
-
Classifification du risque hémorragique
Risque hémorragique majeur : pas d’AAP
- Certains actes d’urologie
- La plupart des neurochirurgies intracrâniennes
- Délabrement important ou grandes dissections
- Certains actes de chirurgie hépatique ou thoracique
Risque hémorragique intermédiaire : Aspirine seule
- majorité des procédures invasives, incluant le pontage aorto-coronarien et les anesthésies locorégionales
Cas particulier des anesthésies locorégionales (ALR)
- ALR rachidienne / périnerveuse : préférer si possible la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale
- Le recours au KT péridural / périnerveux expose à une gestion complexe des AAP, il ne doit pas compromettre leur reprise postopératoire
Risque hémorragique faible : réalisables sous bithérapie antiplaquettaire
- Chirurgie de la cataracte
- Certains actes de chirurgie buccodentaire (soins conservateurs, détartrage, avulsions dentaires simples)
- Certains actes d’urologie (urétrocystoscopie)
- Certains actes d’endoscopie digestive (CPRE sans sphinctérotomie, polypectomie colique < 1cm), d’endoscopie bronchique
- Certains actes de chirurgie vasculaire
- Chirurgie cutanée 1C
-
CAT
| Risque hémorragique faible | Risque hémorragique intermédiaire | Risque hémorragique élevé | |
|---|---|---|---|
| Aspirine en prévention primaire | Arrêt ou poursuite | Arrêt | Arrêt |
| Aspirine en prévention secondaire | Poursuite | Poursuite | Arrêt |
| Clopidogrel en prévention secondaire | Poursuite | Substitution par aspirine | Arrêt |
| Bithérapie pour stent * | Poursuite bithérapie | Poursuite aspirine seule | Arrêt des 2 AAP |
* En cas de stent à haut risque thrombotique, on doit différer la procédure si possible. Critères :
- Stent < 1 mois
- Stent < 6 mois avec FdR thrombotique :
.ATCD de thrombose de stent sous bithérapie AAP
.Maladie coronaire diffuse, en particulier chez le diabétique
.Insuffisance rénale chronique stade ≥ 3 (DFG < 60 mL/min)
.Traitement d’une occlusion coronaire chronique
.Stenting de la dernière artère coronaire perméable
.Au moins 3 stents implantés ou 3 lésions traitées
.Bifurcation avec 2 stents implantés
.Longueur de stent totale > 60 mm
- IdM < 6 mois
Quand interrompre et reprendre le traitement ?
- La dernière prise de l’aspirine a lieu à J-3 du geste invasif, J-5 pour le clopidogrel et le ticagrelor, et J-7 pour le prasugrel (+ 2j si neurochirurgie intracrânienne)
- La reprise du (ou des 2) AAP a lieu au plus vite en post-opératoire, en fonction du risque hémorragique, dans les 24-72h pour les anti-P2Y12.
A ) Principales caractéristiques
Les différentes classes sont représentées par les héparines (non-fractionnées = HNF, de bas poids moléculaire = HBPM), les anti-vitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD).
| HNF | HBPM | |
|---|---|---|
| Molécules | Héparinate | Enoxaparine Tinzaparine |
| Mécanisme | Inhibition AT3 (action directe) anti-IIa et Xa |
Inhibition AT3 (action directe) anti-Xa ++ |
| Indications | MTEV FA Embolie (origine cardio) |
Idem HNF (1ère intention) MTEV (préventif, 1ère intention pour le ttt curatif initial d'une MTEV secondaire à un cancer) |
| CI (principales) | Allergie / ATCD de TIAH Hémorragie récente Thrombophilie |
Idem HNF IRen sévère (DFG < 30) |
| Effets indésirables (principaux) | TIAH / allergie Hémorragie Ostéoporose Hypoaldostéronisme Cytolyse hépatique |
Idem HNF |
| Posologie |
Prév. = SC, 150 UI/kg/j (en 2-3 fois) Cur. = IVSE, bolus 50UI/kg puis 20UI/kg/h |
Prév. = SC, 4000UI/j Cur. = SC, 100UI/kg x 2/j |
| Bilan : surveillance |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal Surv. = TCA/6h jusqu'à cible puis 1/j (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif) |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal Surv. = antiXa à H4 (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif) |
| AVK | AOD | |
|---|---|---|
| Molécules | Coumadiniques : acenocoumarol et Warfarine Fluindione |
Anti-Xa : apixaban, rivaroxaban, edoxaban Anti-IIa : dabigatran |
| Mécanisme | Inhibition synthèse des facteurs II - VII - IX - X (action retardée) | Inhibition directe du facteur II ou X |
| Indications | FA valvulaire ou non MTEV (préventif, curatif sf EP avec choc ou ttt initial d'une MTEV secondaire à un cancer) |
Idem AVK (1ère intention) sauf FA valvulaire (CI) |
| CI (principales) | TC / AVC hém. récent HTA sévère UGD évolutif Grossesse (tous les termes, sf cas particulier) 4, 5 – allaitement (sf Warfarine) IHép / IRén sévère Compréhension insuffisante |
IRen sévère (DFG < 15 ou < 30 pour le dabigatran) Prothèse valvulaire mécanique FA avec sténose mitrale modérée à sévère IHC sévère Grossesse, allaitement |
| Effets indésirables (principaux) | Hémorragie ++ Encéphalopathie Trouble dig / cutané Tératogène |
Hémorragie Insuffisance rénale Métabolisé par le PgP (tous) / le CYP 3A4 (anti-Xa) – risque d’interactions |
| Posologie |
1ère dose = 1cp/j (3/4 si vieux, IRen, Ihep) . Puis modification par 1/4 de comprimé tout les 2-3jours | MTEV curatif > FA > MTEV préventif - Dabigatran 110-150 mg x2/j - Rivaroxaban 10-15 mg x2/j - Apixaban 15-20 mg/j |
| Bilan : surveillance |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique /rénal, bilan pré-transfu Surv. = INR/2-3j jusqu'à cible puis INR 1x/sem jusqu'à stabilisation puis 1x/mois et à chaque modification |
Pré-thér. = NFS, fonction rénale (Cockroft), bilan hépatique Surv. = NFS, fonction rénale (Cockroft) tous les 3-12 mois selon le terrain |
B ) Gestion au long cours de anticoagulants
-
Mise en place d’un traitement anti-coagulant (TAC)
Anticoagulant initial : HBPM vs HNF
- Généralement HBMP (moins de TIAH) sauf en cas d'insuffisance rénale stade ≥ 4
- Dans le cadre d'une EP avec choc, le traitement curatif repose sur l'administration d'une héparine après thrombolyse
- Dans le cadre de la MTEV secondaire à un cancer, les HBPM sont recommandées en 1ère intention durant les 3-6 premiers mois
- L'initiation du traitement par héparine est indispensable pour les AVK (délai d'efficacité de 5-8 jours), mais les AOD peuvent être utilisés d'emblée.
Anticoagulant au long cours : AVK vs AOD
– La fluindione est désormais CI en initiation de traitement anticoagulant en raison d’effets indésirables immuno-allergiques 4, 5.
– Demi-vie : plus courte pour les AOD (de 6h pour le dabigatran à 15h pour l’apixaban) que les AVK, augmentée chez insuffisants rénaux.
– Surveillance : les AVK nécessitent une surveillance régulière de l’INR, pas de surveillance biologique de l’efficacité des AOD
– Antidote : cf. hémorragie par surdosage du TAC (vitamine K ± PPSB si AVK, idarucizumab si dabigatran, FEIBA si autre AOD) MG
Note : la comparaison AVK-AOD en terme de bénéfice / risque permet actuellement de recommander les AOD en 1ère intention dans les situations suivantes (efficacité similaire, moindre risque hémorragique) :
- FA non-valvulaire (CI si prothèse valvulaire mécanique / rétrécissement mitral)
- Traitement des MTEV : préventif, et curatif à l'exception des formes graves (EP avec choc) et du traitement initial d'une thrombose liée à un cancer (HBPM)
Relais entre anticoagulants
– Héparine => antico au long cours : introduction dès J1, arrêt de l’héparine dès 2 INR cible successifs pour les AVK (min 5j)
- AOD => AVK : poursuivre les AOD jusqu’à atteindre l’IRN cible si passage aux AVK 4
- AVK => AOD : début des AOD selon l’INR (seuil < 2 pour le dabigatran et l’apixaban, < 3 pour le rivaroxaban et < 2,5 pour l’edoxaban) 4
NB 4 : « Il n’y a aucun argument pour remplacer un traitement par AVK efficace et bien toléré par un AOD et inversement. »
-
Surveillance et complications
INR cible (AVK) et durée du TAC selon la situation
| Pathologie | Contexte | INR cible | Durée |
|---|---|---|---|
| MTEV | cause transitoire | 2,5 | 3 mois |
| MTEV | cause idiopathique | 2,5 | 6 mois |
| MTEV | récidive | 2,5 | à vie |
| FA | (toutes) | 2,5 | 1 mois |
| FA | CHADS-VASc élevé | 2,5 | à vie |
| Prothèse valv. | bioprothèse | 2,5 | 3 mois |
| Prothèse valv. | mécanique | 2,5-4,5 (selon cardio) |
à vie |
Education sous AVK. Les principaux messages sont :
- 1cp/j à heure fixe, importance de l'observance
- Connaître les urgences et la conduite à tenir
- Contrôle mensuel à noter dans le carnet
- Carte de traitement par AVK à avoir sur soi
- Pas d'auto-médication !! CI au sport dangereux et aux injections intra-musculaire
- Contraception chez les femmes en âge de procréer
Complications
- Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)
- Hémorragie par surdosage du TAC
- Gestion péri-opératoire des anticoagulants 1C
L'arrêt des anticoagulants se discute selon la chirurgie et le risque thrombotique.
Les gestes invasifs à risque hémorragique faible (= chirurgie mineure, ≈ situations à risque hémorragique faible des anti-agrégants 0) sont possibles sous AVK avec INR entre 2 et 3, en l’absence de trouble associé de l’hémostase.
Les gestes à risque hémorragique élevé (= chirurgie majeure 0) nécessitent un arrêt des AVK avec INR < 1,5. On distingue alors les situations à risque thrombo-embolique faible (FA sans ATCD embolique, maladie thrombo-embolique à risque modéré) gérées sans substitution par héparine, et les situations à risque thrombo-embolique élevé (valve mécanique, FA avec ATCD embolique, maladie thrombo-embolique à haut risque) qui imposent un relai héparinique.
La gestion des AOD est calquée sur celle des AVK. Il est toutefois recommandé de les arrêter 24h avant un geste à faible risque hémorragique (où on n’arrête pas les AVK).
| Chirurgie | Risque embolique |
CAT |
|---|---|---|
| Mineure | - | J-1 : contrôle INR |
| Majeure | Faible | J-5 : arrêt AVK sans relai J1/J2 : reprise AVK |
| Elevé | J-5 : arrêt AVK (dernière prise) J-3 (soir) : héparine dose curative J-1 : hospitalisation, HBPM jusqu'au matin (ou HNF jusqu'au soir) ; ± 5mg vit K si INR > 1,5 0 H+6 : reprise de l’héparinothérapie, préventive ou curative selon le risque hémorragique |
| Thrombolytique | |
|---|---|
| Molécules (principales) | Alteplase Ténectéplase |
| Mécanisme | Lyse du thombus fibrino-plaquettaire |
| Indications | SCA ST+ avec délai de PEC en salle de coro > 2h OU délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h AVC ischémique < 4h30 EP avec choc cardiogénique |
| CI (principales) | ATCD hémorragie cérébro-méningée AVC isch < 6 mois TC ou hémorragie dig. < 1 mois Chirg/trauma majeur < 3 semaine Trouble de la coagulation Malformation vasculaire cérébrale |
| Effets indésirables (principaux) | Allergie Hémorragie +++ |
| Posologie | (pour l'altéplase) Bolus 15 mg IVD puis 90 mg/2h en IVL |
| Bilan / surveillance | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase, groupage, bilan rénal et hépatique |
Note : voir aussi Fibrinolyse dans le SCA pour plus de détails dans ce cadre étiologique.
Pour les relais periopératoire, d’autres infos ici :
– http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2014/02/06.pdf
Voir aussi les documents :
– Bon usage des anti-plaquettaires (HAS)
– Quand doit-on associer un anticoagulant et un antiagrégant plaquettaire ? (article original)
Merci pour toutes ses précisions ! La fiche mérite d’être mise à jour avec toutes ces nouvelles reco qui sortent !
La reco mentionnée ici est : Fibrillation auriculaire non valvulaire : Quelle place pour les anticoagulants oraux ? (Fiche BUT de l’HAS, mai 2018)
Encore de nouvelles publications sur les AVK : Traitement par antivitamines K (AVK) : nouvelles informations (ANSM, 30 novembre 2018)
– L’antivitamine K PREVISCAN (fluindione) est désormais contre-indiqué en initiation de traitement anticoagulant en raison d’effets indésirables immunoallergiques
– L’ANSM a décidé de contre-indiquer tous les AVK durant la grossesse, sauf cas particulier