Remarque sur les items de pharmaco
MedG n'a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d'avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l'ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.
Thérapeutique - Vascu - Cardio - Hémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 326
On distingue 3 classes, agissant chacune sur 1 temps de la coagulation (cf physiologie de la coagulation) :
- anti-agrégant plaquettaire : hémostase primaire
- anti-coagulant : coagulation
- thrombolytique : thrombolyse
1) Anti-aggrégant plaquettaire (AAP) 0
A ) Principales caractéristiques
| Aspirine | Anti-récepteur ADP | Anti-GP2B3A | |
|---|---|---|---|
| Molécules | Aspirine | Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel |
Abciximab Eptifibatide Tirofiban |
| Mécanisme | Inhibition synthèse TxA2 Durée d'action 7j |
Inhibition fixation ADP sur récepteur P2Y12 Durée d'action 7j |
Inhibition directe du récepteur |
| Indications | Prévention secondaire des maladies CV SCA, embolie |
Post-stent (jusqu'à 1 an) AOMI, SCA * |
Coro à haut risque thrombotique dans le SCA |
| CI (principales) | Allergie UGD évolutif Thrombophilie Syndrome viral de l'enfant Grossesse (T3) |
Allergie Hémorragie évolutive Insuffisance hépatique sévère Allaitement |
Idem thrombolyse |
| Effets indésirables (principaux) | Allergie Trouble digestif / gastro-toxique Syndrome hémorragique Syndrome de Reye |
Allergie Trouble digestif Syndrome hémorragique Céphalée, vertige |
Thrombopénie Allergie Hémorragie |
| Posologie | Curatif = 300 mg IVD Préventif = 75-150 mg PO |
Prasugrel : DC 60mg puis 10mg/j Ticagrelor : DC 180mg puis 90 mg x2/j Clopidogrel : DC 300-600 mg puis 75 mg |
|
| Bilan / surveillance | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase, bilan rénal | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase |
* Note : utilisation des anti-récepteurs de l’ADP dans le SCA
- Le prasugrel et le ticagrelor sont à privilégier au clopidogrel en post-revascularisation, hors CI 1A
- Le prasugrel n’est plus indiqué en pré-vascularisation dans le SCA ST- 2
B ) Gestion péri-opératoire des AAP 3
La CAT dépend d’une part du risque hémorragique (selon la procédure - souvent défini de manière pragmatique selon la possibilité ou non de réaliser la procédure sous antiagrégants) et d'autre part du risque thrombotique du patient (selon l’indication et le type d’antiagrégant).
Risque hémorragique majeur : pas d’AAP
- Certains actes d’urologie
- La plupart des neurochirurgies intracrâniennes
- Délabrement important ou grandes dissections
- Certains actes de chirurgie hépatique ou thoracique
Risque hémorragique intermédiaire : Aspirine seule
- majorité des procédures invasives, incluant le pontage aorto-coronarien et les anesthésies locorégionales
Cas particulier des anesthésies locorégionales (ALR)
- ALR rachidienne / périnerveuse : préférer si possible la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale
- Le recours au KT péridural / périnerveux expose à une gestion complexe des AAP, il ne doit pas compromettre leur reprise postopératoire
Risque hémorragique faible : réalisables sous bithérapie antiplaquettaire
- Chirurgie de la cataracte
- Certains actes de chirurgie buccodentaire (soins conservateurs, détartrage, avulsions dentaires simples)
- Certains actes d’urologie (urétrocystoscopie)
- Certains actes d’endoscopie digestive (CPRE sans sphinctérotomie, polypectomie colique < 1cm), d’endoscopie bronchique
- Certains actes de chirurgie vasculaire
- Chirurgie cutanée 1C
| Risque hémorragique faible | Risque hémorragique intermédiaire | Risque hémorragique élevé | |
|---|---|---|---|
| Aspirine en prévention primaire | Arrêt ou poursuite | Arrêt | Arrêt |
| Aspirine en prévention secondaire | Poursuite | Poursuite | Arrêt |
| Clopidogrel en prévention secondaire | Poursuite | Substitution par aspirine | Arrêt |
| Bithérapie pour stent * | Poursuite bithérapie | Poursuite aspirine seule | Arrêt des 2 AAP |
* En cas de stent à haut risque thrombotique, on doit différer la procédure si possible. Critères :
- Stent < 1 mois
- Stent < 6 mois avec FdR thrombotique :
.ATCD de thrombose de stent sous bithérapie AAP
.Maladie coronaire diffuse, en particulier chez le diabétique
.Insuffisance rénale chronique stade ≥ 3 (DFG < 60 mL/min)
.Traitement d’une occlusion coronaire chronique
.Stenting de la dernière artère coronaire perméable
.Au moins 3 stents implantés ou 3 lésions traitées
.Bifurcation avec 2 stents implantés
.Longueur de stent totale > 60 mm
- IdM < 6 mois
Quand interrompre et reprendre le traitement ?
- La dernière prise de l’aspirine a lieu à J-3 du geste invasif, J-5 pour le clopidogrel et le ticagrelor, et J-7 pour le prasugrel (+ 2j si neurochirurgie intracrânienne)
- La reprise du (ou des 2) AAP a lieu au plus vite en post-opératoire, en fonction du risque hémorragique, dans les 24-72h pour les anti-P2Y12.
A ) Principales caractéristiques
Les différentes classes sont représentées par les héparines (non-fractionnées = HNF, de bas poids moléculaire = HBPM), les anti-vitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD).
| HNF | HBPM | |
|---|---|---|
| Molécules | Héparinate | Enoxaparine Tinzaparine |
| Mécanisme | Inhibition AT3 (action directe) anti-IIa et Xa |
Inhibition AT3 (action directe) anti-Xa ++ |
| Indications | MTEV FA Embolie (origine cardio) |
Idem HNF (1ère intention) MTEV (préventif, 1ère intention pour le ttt curatif initial d'une MTEV secondaire à un cancer) |
| CI (principales) | Allergie / ATCD de TIAH Hémorragie récente Thrombophilie |
Idem HNF IRen sévère (DFG < 30) |
| Effets indésirables (principaux) | TIAH / allergie Hémorragie Ostéoporose Hypoaldostéronisme Cytolyse hépatique |
Idem HNF |
| Posologie |
Prév. = SC, 150 UI/kg/j (en 2-3 fois) Cur. = IVSE, bolus 50UI/kg puis 20UI/kg/h |
Prév. = SC, 4000UI/j Cur. = SC, 100UI/kg x 2/j |
| Bilan : surveillance |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal Surv. = TCA/6h jusqu'à cible puis 1/j (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif) |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal Surv. = antiXa à H4 (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif) |
| AVK | AOD | |
|---|---|---|
| Molécules | Coumadiniques : acenocoumarol et Warfarine Fluindione |
Anti-Xa : apixaban, rivaroxaban, edoxaban Anti-IIa : dabigatran |
| Mécanisme | Inhibition synthèse des facteurs II - VII - IX - X (action retardée) | Inhibition directe du facteur II ou X |
| Indications | FA valvulaire ou non MTEV (préventif, curatif sf EP avec choc ou ttt initial d'une MTEV secondaire à un cancer) |
Idem AVK (1ère intention) sauf FA valvulaire (CI) |
| CI (principales) | TC / AVC hém. récent HTA sévère UGD évolutif Grossesse (tous les termes, sf cas particulier) 4, 5 – allaitement (sf Warfarine) IHép / IRén sévère Compréhension insuffisante |
IRen sévère (DFG < 15 ou < 30 pour le dabigatran) Prothèse valvulaire mécanique FA avec sténose mitrale modérée à sévère IHC sévère Grossesse, allaitement |
| Effets indésirables (principaux) | Hémorragie ++ Encéphalopathie Trouble dig / cutané Tératogène |
Hémorragie Insuffisance rénale Métabolisé par le PgP (tous) / le CYP 3A4 (anti-Xa) – risque d’interactions |
| Posologie |
1ère dose = 1cp/j (3/4 si vieux, IRen, Ihep) . Puis modification par 1/4 de comprimé tout les 2-3jours | MTEV curatif > FA > MTEV préventif - Dabigatran 110-150 mg x2/j - Rivaroxaban 10-15 mg x2/j - Apixaban 15-20 mg/j |
| Bilan : surveillance |
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique /rénal, bilan pré-transfu Surv. = INR/2-3j jusqu'à cible puis INR 1x/sem jusqu'à stabilisation puis 1x/mois et à chaque modification |
Pré-thér. = NFS, fonction rénale (Cockroft), bilan hépatique Surv. = NFS, fonction rénale (Cockroft) tous les 3-12 mois selon le terrain |
B ) Gestion au long cours de anticoagulants
Anticoagulant initial : HBPM vs HNF
- Généralement HBMP (moins de TIAH) sauf en cas d'insuffisance rénale stade ≥ 4
- Dans le cadre d'une EP avec choc, le traitement curatif repose sur l'administration d'une héparine après thrombolyse
- Dans le cadre de la MTEV secondaire à un cancer, les HBPM sont recommandées en 1ère intention durant les 3-6 premiers mois
- L'initiation du traitement par héparine est indispensable pour les AVK (délai d'efficacité de 5-8 jours), mais les AOD peuvent être utilisés d'emblée.
Anticoagulant au long cours : AVK vs AOD
– La fluindione est désormais CI en initiation de traitement anticoagulant en raison d’effets indésirables immuno-allergiques 4, 5.
– Demi-vie : plus courte pour les AOD (de 6h pour le dabigatran à 15h pour l’apixaban) que les AVK, augmentée chez insuffisants rénaux.
– Surveillance : les AVK nécessitent une surveillance régulière de l’INR, pas de surveillance biologique de l’efficacité des AOD
– Antidote : cf. hémorragie par surdosage du TAC (vitamine K ± PPSB si AVK, idarucizumab si dabigatran, FEIBA si autre AOD) MG
Note : la comparaison AVK-AOD en terme de bénéfice / risque permet actuellement de recommander les AOD en 1ère intention dans les situations suivantes (efficacité similaire, moindre risque hémorragique) :
- FA non-valvulaire (CI si prothèse valvulaire mécanique / rétrécissement mitral)
- Traitement des MTEV : préventif, et curatif à l'exception des formes graves (EP avec choc) et du traitement initial d'une thrombose liée à un cancer (HBPM)
Relais entre anticoagulants
– Héparine => antico au long cours : introduction dès J1, arrêt de l’héparine dès 2 INR cible successifs pour les AVK (min 5j)
- AOD => AVK : poursuivre les AOD jusqu’à atteindre l’IRN cible si passage aux AVK 4
- AVK => AOD : début des AOD selon l’INR (seuil < 2 pour le dabigatran et l’apixaban, < 3 pour le rivaroxaban et < 2,5 pour l’edoxaban) 4
NB 4 : « Il n’y a aucun argument pour remplacer un traitement par AVK efficace et bien toléré par un AOD et inversement. »
INR cible (AVK) et durée du TAC selon la situation
| Pathologie | Contexte | INR cible | Durée |
|---|---|---|---|
| MTEV | cause transitoire | 2,5 | 3 mois |
| MTEV | cause idiopathique | 2,5 | 6 mois |
| MTEV | récidive | 2,5 | à vie |
| FA | (toutes) | 2,5 | 1 mois |
| FA | CHADS-VASc élevé | 2,5 | à vie |
| Prothèse valv. | bioprothèse | 2,5 | 3 mois |
| Prothèse valv. | mécanique | 2,5-4,5 (selon cardio) |
à vie |
Education sous AVK. Les principaux messages sont :
- 1cp/j à heure fixe, importance de l'observance
- Connaître les urgences et la conduite à tenir
- Contrôle mensuel à noter dans le carnet
- Carte de traitement par AVK à avoir sur soi
- Pas d'auto-médication !! CI au sport dangereux et aux injections intra-musculaire
- Contraception chez les femmes en âge de procréer
Complications
- Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)
- Hémorragie par surdosage du TAC
- Gestion péri-opératoire des anticoagulants 1C
L'arrêt des anticoagulants se discute selon la chirurgie et le risque thrombotique.
Les gestes invasifs à risque hémorragique faible (= chirurgie mineure, ≈ situations à risque hémorragique faible des anti-agrégants 0) sont possibles sous AVK avec INR entre 2 et 3, en l’absence de trouble associé de l’hémostase.
Les gestes à risque hémorragique élevé (= chirurgie majeure 0) nécessitent un arrêt des AVK avec INR < 1,5. On distingue alors les situations à risque thrombo-embolique faible (FA sans ATCD embolique, maladie thrombo-embolique à risque modéré) gérées sans substitution par héparine, et les situations à risque thrombo-embolique élevé (valve mécanique, FA avec ATCD embolique, maladie thrombo-embolique à haut risque) qui imposent un relai héparinique.
La gestion des AOD est calquée sur celle des AVK. Il est toutefois recommandé de les arrêter 24h avant un geste à faible risque hémorragique (où on n’arrête pas les AVK).
| Chirurgie | Risque embolique |
CAT |
|---|---|---|
| Mineure | - | J-1 : contrôle INR |
| Majeure | Faible | J-5 : arrêt AVK sans relai J1/J2 : reprise AVK |
| Elevé | J-5 : arrêt AVK (dernière prise) J-3 (soir) : héparine dose curative J-1 : hospitalisation, HBPM jusqu'au matin (ou HNF jusqu'au soir) ; ± 5mg vit K si INR > 1,5 0 H+6 : reprise de l’héparinothérapie, préventive ou curative selon le risque hémorragique |
| Thrombolytique | |
|---|---|
| Molécules (principales) | Alteplase Ténectéplase |
| Mécanisme | Lyse du thombus fibrino-plaquettaire |
| Indications | SCA ST+ avec délai de PEC en salle de coro > 2h OU délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h AVC ischémique < 4h30 EP avec choc cardiogénique |
| CI (principales) | ATCD hémorragie cérébro-méningée AVC isch < 6 mois TC ou hémorragie dig. < 1 mois Chirg/trauma majeur < 3 semaine Trouble de la coagulation Malformation vasculaire cérébrale |
| Effets indésirables (principaux) | Allergie Hémorragie +++ |
| Posologie | (pour l'altéplase) Bolus 15 mg IVD puis 90 mg/2h en IVL |
| Bilan / surveillance | Pré-thér. = NFS, bilan d'hémostase, groupage, bilan rénal et hépatique |
Note : voir aussi Fibrinolyse dans le SCA pour plus de détails dans ce cadre étiologique.
Pour les relais periopératoire, d’autres infos ici :
– http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2014/02/06.pdf
Voir aussi les documents :
– Bon usage des anti-plaquettaires (HAS)
– Quand doit-on associer un anticoagulant et un antiagrégant plaquettaire ? (article original)
Merci pour toutes ses précisions ! La fiche mérite d’être mise à jour avec toutes ces nouvelles reco qui sortent !
La reco mentionnée ici est : Fibrillation auriculaire non valvulaire : Quelle place pour les anticoagulants oraux ? (Fiche BUT de l’HAS, mai 2018)
Encore de nouvelles publications sur les AVK : Traitement par antivitamines K (AVK) : nouvelles informations (ANSM, 30 novembre 2018)
– L’antivitamine K PREVISCAN (fluindione) est désormais contre-indiqué en initiation de traitement anticoagulant en raison d’effets indésirables immunoallergiques
– L’ANSM a décidé de contre-indiquer tous les AVK durant la grossesse, sauf cas particulier