Tumeur du sein

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OncoGynéco
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 309


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!! URGENCES !!

Urgence
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Epidémio du cancer du sein
– Incidence (Fr, 2012) = 48.800 / an, en augmentation : 1er cancer de la femme (1/3 des cancers incidents), devant le CCR et le cancer du poumon
– Mortalité (Fr, 2012) = 11.900 / an : 1ère cause de décès par cancer chez la femme, devant le cancer du poumon
– Survenue après 50 ans (> 80%), 99 % des cas chez la femme mais le cancer du sein peut également toucher l’homme.

Physiopathologie : rappels succints
– Glande mammaire = 15-20 compartiments (lobules et canaux) séparés par du tissu de soutien (vaisseaux sanguins et lymphatiques, fibres, graisse) en proportion variable selon les individus et l’âge
– Le développement des glandes mammaires est sous contrôle de l’oestrogène et de la progestérone, certaines tumeurs sont donc hormono-dépendantes (cancers notamment)
– Le drainage lymphatique se fait dans 3 régions : ganglions axillaires +++, sus- et sous-claviculaires, et de la chaîne mammaire interne.

1) Etiologie 1A

  • Tumeurs bénignes

Les tumeurs bénignes sont caractérisées par leurs contours bien limités, une croissante lente et une évolution locale limitée au sein.

Etio Clinique Paraclinique
Fibroadénome (prolifération mixte épithéliale et conjonctive) Terrain : adolescente et adulte jeune (< 25-30 ans)
Tuméfaction le plus souvent indolore, unique ou multiple, uni- ou bilatérale, bien limitée, mobile par rapport à la peau et aux plans profonds, de consistance ferme (caoutchouteuse), sans signes locaux ni ADP suspecte
Imagerie : masse homogène / lacune hypoéchogène, bien limitée, à bords réguliers, refoulant le tissu mammaire voisin, à grand axe parallèle à la peau ± macrocalcifications
Microbiopsies si doute
Mastopathie fibrokystique (MFK) Terrain : femme de 35-50 ans, peut persister après la ménopause chez les femmes prenant un THM
Mastodynie en lien avec les cycles menstruels
Masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable (souvent molle) ± sensible ou douloureuse (kyste sous tension), placards ambigus sensibles, parfois écoulement mammelonnaire (blanc, vert, épais)
Absence d’ADP suspecte
Mammographie
– Masse kystique ronde, régulière, homogène, avec liseré de sécurité
– Placards de fibrose (opacités ‘en serpe’)
– Microcalcifications arrondies, réparties en rosace lobulaire
Echographie
– Kystes typique : liquidien pur, arrondi, bien limité
– Placards fibreux : densité mammaire type 3 ou 4
– Kystes atypiques : masse à contenu hétérogène, parois épaisses et irrégulières, avec végétations intrakystiques
Biopsies 1B si doute : kystes, hyperplasie, adénose (augm. du nombre du lobules) et cicatrices radiaire (lésion stellaire à centre fibreux)

Autres tumeurs bénignes du sein moins fréquentes
– Tumeur phyllode
– Papillome
– Cystéatonécrose
– Hamartome
– Lésions inflammatoires (mastite) 1B

  • Cancer du sein
Etio Clinique Paraclinique
Cancer du sein Terrain : > 50 ans +++, mais possible à tout âge (génétique)
Signes d’appel : douleur, écoulement sanglant ± signes généraux
Palpation du sein et de la région axillaire : masse dure ± signes d’envahissement local, signes inflammatoires
Mammo (ACR 4 ou 5) : masse dense spiculée, rupture architecturale, microcalcifications
Echo : masse hypoéchogène, irrégulière ± cône d’ombre postérieur
Biopsie systématique

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

> Interrogatoire

FdR de cancer du sein
– Age
– Obésité, sédentarité
Tabagisme, consommation d’alcool
– ATCD gynéco-obstétricaux (exposition oestrogénique) : ménarche précoce, ménopause tardive, 1ère grossesse tardive, allaitement artificiel, nulliparité, traitements hormonaux contraceptifs ou de la ménopause
– ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, ovaires, côlon, endomètre (± statut BRCA1 ou 2 connu)
– Lésions pré-cancéreuses 1B : hyperplasie épithéliale canalaire atypique (HCA, RR = 5), carcinome in situ canalaire (CCIS, RR = 8-10, risque majoré si nécrose et calcifications), néoplasie lobulaire in situ (LIN1 à 3, RR = 2)

Taille du soutien-gorge (intérêt pour une éventuelle PEC chirurgicale)

Signes d’accompagnement : à préciser selon la période du cycle
– Douleur, écoulement mammelonnaire, signes inflammatoires
– Signes généraux : AEG, signes osseux ou viscéraux

> Examen des seins (bilatéral et comparatif)

L’examen, réalisé en position debout et couché, peut être strictement normal pour une tumeur de petite taille et rendu difficile par un volume mammaire important.

Inspection
– Augmentation de volume mammaire, bombement (surtout quadrant supéro-externe)
– Signes cutanés : érythème localisé ou étendu au sein, oedème (peau d’orange), ulcération, rétraction (à rechercher ‘à jour frisant’, bras pendants puis relevés)
– Examen de la plaque aérolo-mammelonnaire à la recherche d’un aspect de maladie de Paget

Palpation
– Technique : mains à plat, faire rouler la glande sur le grill costal par des mouvements rotatifs doux, quadrant par quadrant, en insistant sur le quadrant supéro-externe (60 % des cancers)
– Précise la localisation, taille, consistance et sensibilité, netteté des contours et la mobilité de la tumeur par rapport à la peau (pincement) et aux plans profonds (manœuvre de Tillaux : contraction du grand pectoral par abduction contrariée, pour les tumeurs en regard de ce muscle)

Recherche d’écoulement par pression mammelonnaire
– Non-suspect : écoulement ancien et intermittent, provoqué, bilatéral, pluricanalaire, blanc, marron ou verdâtre
– Suspect : d’apparition récente, spontané, unilatéral, unicanalaire, translucide, séreux (jaune) sanglant (rouge) ou noir

> Aires ganglionnaires (bilatéral et comparatif)

L’examen des aires axillaires et sus-claviculaires recherche des signes d’envahissement (volume, consistance et mobilité des ADP). Les aires mammaires internes ne sont pas accessibles à l’examen clinique.

> Examen général

Ciblé sur les principaux sites métastatiques pour les tumeurs malignes : poumons, abdomen, ovaires, squelette.

B) Paraclinique

> Mammographie (bilatéral et comparatif)

Indications : 1ère intention sauf chez les femmes très jeunes (< 30 ans)
– Dans le cadre du programme national de dépistage (50 à 74 ans), ou d’un dépistage individuel, notamment en présence de FdR (cf. Cancer du sein)
– En présence de symptômes (mammographie diagnostique)

Modalités / technique
– En 1ère partie de cycle de préférence
– 2 incidences systématiques : crânio-caudale (F) et médio-latérale oblique, ± incidences complémentaires en cas d’anomalies : médio-latéral (P), clichés localisés, localisés agrandis…
– Critères de qualité (incidence oblique surtout) : visualisation du sillon sous-mammaire et du grand pectoral

Eléments à rechercher
– Densité mammaire (classification en 4 types, cf. tableau ci-après)
– Caractéristiques de la tumeur : localisation, taille, contours flous ± spiculés, microcalcifications en foyer, modification des structures voisines
– Comparaison avec d’éventuels clichés antérieurs
– Classification de l’ACR en 6 catégories (cf. tableau ci-après)

Classification de la densité mammaire Description
Type 1 Sein presque entièrement graisseux
Graisseux homogène
< 25 % de la glande
Type 2 Persistance de quelques reliquats fibro-glandulaires
Graisseux hétérogène
25 à 50 % de glande
Type 3 Seins denses hétérogènes
51 à 75 % de glande
Type 4 Seins denses homogènes
> 75 % de glande

 

Classification de l’ACR Description
0 Classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires
1 Mammographie normale
2 Anomalie(s) bénigne(s) ne nécessitant ni surveillance, ni examen complémentaire
3 Anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3-6 mois) est conseillée
4 Anomalie indéterminée ou suspecte
5  Anomalie évocatrice de cancer

> Echographie

Indications : complément à la mammographie souvent
– Seins denses
– Femme enceinte (évite l’irradiation)
– Seul examen chez la femme jeune < 30 ans

Technique
– Peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle
– Possibilité de guidage du radiologue pour la réalisation de microbiopsies, rendement augmenté

Eléments à rechercher : plus performante que la mammo pour déterminer la taille et la structure interne de la tumeur
– Taille, localisation, forme, contours, axe par rapport au plan cutané (parallèle ou perpendiculaire) modification des structures voisines
– Echogénicité : tumeur liquidienne (anéchogène, renforcement postérieur), solide (hypoéchogène, cône d’ombre postérieur) homogène ou non
– Modification de forme lors de la compression par la sonde, étude de la vascularisation en Doppler

Note : l’échographie du creux axillaire n’est recommandée que si une ADP y est cliniquement suspecte (INCa, 2012). Elle permet d’éviter de pratiquer un ganglion sentinelle pour proposer un curage axillaire d’emblée.

> IRM

Indications : examen de 2e intention
– Doute sur la caractère bénin / malin aux précédentes imageries
– Surveillance sous chimio-thérapie néo-adjuvante, bilan pré-chimiothérapie
– Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire invasif
– Mutation BRCA1 ou 2, ou haut risque génétique familial
– ADP métastatique d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
– Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur (aide au diagnostic : foyer de cytostéatonécrose)
– Bilan de fin de traitement

Technique : réalisation de préférence en début de cycle

> Prélèvements cytologiques

Indication : écoulement mamelonnaire suspect

Technique
– Nécessite des équipes entraînées pour le prélèvement et l’interprétation
– Non-recommandés pour une masse ou un foyer de microcalcifications, nombreux faux-positifs

> Prélèvements histologiques +++

Indications : indispensable en cas de classe ACR 4 ou 5, permet le diagnostic histologique et précise certains facteurs pronostiques

Technique
– Microbiopsies (au pistolet 1B) le plus souvent guidées par échographie
– Macrobiopsies (au mammotome 1B) le plus souvent guidées par stéréotaxie (mammo)

C) Synthèse 0

Non-réalisée

3) Traitement symptomatique 1A

> PEC des tumeurs bénignes du sein

Adénofibrome
– Surveillance annuelle clinique et échographique
– Exérèse chirurgicale si douleurs, gêne fonctionnelle, préjudice esthétique ou demande de la patiente

MFK
– Ponction échoguidée à l’aiguille fine en cas de kyste douloureux
– Progestatifs en 2e partie de cycle
– Indications chirurgicales restreintes : récidive après ponction itératives, gêne persistante, kystes atypiques

> PEC des cancers du sein : cf. fiche dédiée

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