Cancer du sein

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OncoGynéco
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 309


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, ajouts dans les FdR génétiques notamment, modification des indications à la consultation en oncogénétique. Ajout de la reco INCa 2017 modifications des modalités de dépistage et de prophylaxie (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – items 287 et 309 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CoPath 2013 – Tumeurs du sein (référentiel d’anatomie pathologique)
2 : Femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 (Recommandations et référentiels INCa, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi et mesures prophylactiques

1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr, 2017) = 59.000 / an, en augmentation : 1er cancer de la femme (1/3 des cancers incidents), devant le CCR et le cancer du poumon
– Mortalité (Fr, 2017) = 11.900 / an : 1ère cause de décès par cancer chez la femme, devant le cancer du poumon
– Survenue après 50 ans (> 80%), 99 % des cas chez la femme mais le cancer du sein peut également toucher l’homme

Type anapath
– 2 types principaux : carcinome canalaire (90%) et carcinome lobulaire (10%)
– Autres ADK plus rares 1B : carcinome tubuleux, mucineux, micropapillaire, adénoïde kystique…
– Autres tumeurs malignes non-ADK 1B (exceptionnelles) : lymphome, sarcome, métastase mammaire
– On distingue actuellement 4 grands groupes de tumeurs selon les marqueurs histologiques

Groupe Marqueurs histologiques
Tumeur luminale A RE et/ou RP+, Her2-
Tumeur luminale B RE ou RP+, Her2+
Tumeur triple négative RE, RP et Her2-
Tumeur Her2+ RE et RP-, Her2+

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Terrain : > 50 ans +++, mais possible à tout âge (génétique)
Signes d’appel : douleur, écoulement sanglant ± signes généraux
Palpation du sein et de la région axillaire : masse dure ± signes d’envahissement local, signes inflammatoires
Mammo (ACR 4 ou 5) : masse dense spiculée, rupture architecturale, microcalcifications
Echo : masse hypoéchogène, irrégulière ± cône d’ombre postérieur
Biopsie systématique

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque génétiques
– ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, ovaires, côlon, endomètre
– ± Statut connu pour l’un des gènes de prédisposition : BRCA1 ou 2 (5-10%), PALB2, T53 (Li Fraumeni), CHEK2, PTEN (Cowden), STK11 (Peutz-Jeghers)…

Autres FdR
– Age élevé, haut niveau socio-économique
– Obésité, sédentarité
Tabagisme, consommation d’alcool, irradiation
– ATCD gynéco-obstétricaux (exposition oestrogénique) : ménarche précoce, ménopause tardive, 1ère grossesse tardive, allaitement artificiel, nulliparité, traitements hormonaux contraceptifs ou de la ménopause
– Lésions pré-cancéreuses 1B : hyperplasie épithéliale canalaire atypique (HCA, RR = 5), carcinome in situ canalaire (CCIS, RR = 8-10, risque majoré si nécrose et calcifications), néoplasie lobulaire in situ (LIN1 à 3, RR = 2)

Circonstances de découverte
– Autopalpation ou découverte par le médecin : d’un nodule mammaire ou d’un ganglion axillaire dur, d’une rétraction, déviation ou invagination du mamelon, d’une peau d’orange, d’un sein inflammatoire
– Signes d’appel : douleurs, écoulement sanglant du mamelon, signes généraux dans les formes métastasées (douleurs osseuses, dyspnée, toux, nausée, AEG, céphalées)
– Examen du dépistage national

NB : tout nodule apparaissant chez une femme ménopausée est un cancer du sein jusqu’à preuve du contraire !

  • Examen physique

Examen clinique
– Sénologique : masse dure, mal limitée, rétraction cutanée (tumeur des quadrants inférieurs) ou de la région aréolo-mamelonnaire ± adhérence à la peau et/ou au plan profond, signes inflammatoires (érythème, peau d’orange)
– Recherche d’ADP axillaires, sus-claviculaires, de métastases
– Examen gynécologique systématique (terrain commun aux cancers de l’ovaire – BRCA)

B ) Paraclinique

Dépistage

En population générale : mammographie bilatérale 2 incidences tous les 2 ans, généralisé entre 50 et 74 ans, avec double lecture.

En cas de mutation BRCA1 ou 2 2
– Examen clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans
– IRM + mammographie (1 incidence oblique externe) annuelle à partir de 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus précoce dans la famille, puis mammographie 2 incidences annuelle à partir de 65 ans, sans limite d’âge.

> Imagerie

Mammographie : masse dense spiculée, rupture architecturale, microcalcifications regroupées semblant suivre un galactophore

Cf. Tumeur du sein pour la description des classes de densité mammaire et la classification ACR. Les anomalies décrites ci-dessus se rapportent à un ACR 4 ou 5.

Echographie
– Mammaire : nodule hypoéchogène, irrégulier, de grand axe perpendiculaire à la peau pouvant être associé à un cône d’ombre postérieur
– Creux axillaire ssi ADP suspecte cliniquement

> Histologie : micro- ou macrobiopsies, indispensable en cas d’imagerie ACR 4 ou 5

C ) Diagnostic différentiel

Tumeurs bénignes du sein

3) Evolution 1A

Histoire naturelle : les sites métastatiques les plus fréquents sont les os, les poumons et le foie 1A. Aucune voie continue de carcinogénèse depuis les lésions bénignes à risque n’est formellement identifiée. La guérison est obtenue dans 80 % des cas 1B.

Facteurs pronostiques
– Age < 35 ans
– Diamètre tumoral ≥ pT2
– Présence de signes inflammatoires
– Envahissement ganglionnaire, métastases à distance
– Carcinome infiltrant (métastases possibles)
– Grade histologique de SBR 1A, 1B ou EE élevé 1B *
– Présence d’emboles vasculaires
– Marqueurs de prolifération : Ki67, cytométrie de flux (phase S)
– Négativité des récepteurs hormonaux : RE (oestrogène), RP (progestérone)
– Surexpression de HER2 (0 à ++ = négatif, seul le +++ est considéré comme positif)

* Il existe 2 principaux grades histo-pronostiques 1B
– Grade de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) et grade Elston et Ellis (EE, actuellement recommandé en Europe)
– Ils intègrent tous deux des paramètres de différenciation (architecture glandulaire), atypies cellulaires (pléiomorphisme nucléaire) et le compte des mitoses
– La définition des grades est la même : grade I si score de 3 à 5, grade II si score = 6 ou 7, grade III si score = 8 ou 9

Survie à 5 ans : 90 % si le diagnostic est précoce

4) PEC 1A

A ) Bilan

Le bilan et la PEC dépendent du résultat histologique
– Carcinome intra-canalaire sur macrobiopsies
– Carcinome infiltrant sur micro- ou macrobiopsies

Bilan préopératoire d’un carcinome intracanalaire
– Repérage radiologique (lésions souvent infracliniques)
– Pas d’indication à l’IRM, pas de bilan d’extension

Bilan d’extension devant un carcinome infiltrant

Examens au choix
– TDM thoraco-abdo-pelvien + scintigraphie osseuse
– TEP-TDM au 18-FDG

Indications
– Cliniques : tumeur T3-T4, suspicion clinique de N+
– Paracliniques : tumeur grade 3, RH-, HER2 positive
– Optionnelles : tumeur T2, présence d’emboles vasculaires, pN1 micrométastatique, Ki67 > 20%
– Pas d’indication pour une tumeur T1-T2 N0, en l’absence de signe d’appel

Notes
– “Le dosage du CA15-3 ne figure plus dans aucun référentiel, ni pour le diagnostic, ni en bilan d’extension métastatique”
– Une IRM cérébrale systématique n’est PAS justifiée chez les patientes asymptomatiques porteuses de tumeur surexprimant HER2.

Classification TNM

TNM
T Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur ≤ 2 cm
– T1mic : micro-invasion ≤ 1 mm
-T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm
-T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm
-T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm
T2 : 2 cm < tumeur ≤ 5 cm
T3 : tumeur > 5 cm
T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
-T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
-T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
-T4c : T4a + T4b
-T4d : cancer inflammatoire
N N1mi : micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles
N2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées (N2a), ou mammaires internes homolatérales et sans adénopathies axillaires cliniques (N2b)
N3 : adénopathies sous-claviculaires et axillaires homolatérales (N3a), ou adénopathies mammaires internes et axillaires homolatérales (N3b), ou sus-claviculaires (N3c)
M M1 : métastases à distance (y compris ADP sus-claviculaire)

Bilan génétique : indications à la consultation d’oncogénétique

Cette consultation est utile à chaque fois qu’il existe un contexte héréditaire. Les éléments devant faire suspecter une prédisposition génétique au cancer du sein sont les suivants.

ATCD personnels
– Cancer du sein survenant chez une femme avant 36 ans / chez un homme quel que soit l’âge
– Association cancer du sein et de l’ovaire chez une même patiente, cancer de l’ovaire survenu avant 71 ans
– Cancer du sein bilatéral (synchrone ou non), de type médullaire, triple négatif avant l’âge de 51 ans

ATCD familiaux
– ≥ 3 cancers chez des apparentés du 1er et 2e degré
– ≥ 2 cancers chez des apparentés du 1er et 2e degré âgés de < 70 ans, dont un survenu < 50 ans

B ) Traitement

  • PEC des carcinomes intracanalaires

Exérèse chirurgicale avec marge ≥ 2 mm : selon le rapport volume lésionnel / volume des seins, et le nombre de foyers
– Conservatrice : zonectomie ou tumorectomie, radiothérapie systématique
– Radicale : mammectomie, reconstruction mammaire immédiate possible

Ganglion sentinelle : indications restreintes
– Carcinome intracanalaire ou lobulaire de haut grade avec territoire lésionnel étendu (mammectomie)
– Doute sur une micro-invasion
– Lésion palpable

  • PEC des carcinomes infiltrants

> Tumeur opérable d’emblée, non-métastatique et non-inflammatoire

Chirurgie du sein
– Selon le diamètre tumoral, le nombre de foyers, le volume du sein : traitement conservateur (tumorectomie, zonectomie si tumeur non-palpable), ou traitement radical (mammectomie)
– Reconstruction immédiate à discuter en RCP si un traitement radio ou chimio est prévu ou possible en postopératoire

Note 1B : un examen extemporané peut être demandé à ce stade pour confirmer la nature maligne d’une tumeur (si absence de preuve histo antérieure), ou pour évaluer les limites et la marge chirurgicale. L’extemporané d’une pièce de tumorectomie ou de mastectomie est CI en cas de tumeur < 1 cm et pour les lésions non-palpables.

Chirurgie axillaire
– Curage axillaire d’emblée si tumeur > 3-5 cm, ou si  ponction sous échographie du NS positive
– Noeud sentinelle (NS) : repérage par injection de gadolinium / bleu de patente / vert d’indocyanine. L’analyse extemporanée du NS en peropératoire n’est plus systématique, car l’indication du curage ganglionnaire est discutée en RCP en cas d’envahissement du NS < 3-5 cm.
– Complications immédiates : hématome, lymphocèle / sérome, troubles sensitifs de la région axillaire et de la face interne du bras
– Complications à distance : algoneurodystrophie, enraidissement de l’épaule, lymphoedème du membre supérieur

> Rapport volume tumoral / volume du sein ne permettant pas un traitement conservateur d’emblée

2 options thérapeutiques
– Mammectomie + curage axillaire d’emblée
– Chimiothérapie néo-adjuvante : 6 cycles puis évaluation (clinique + IRM), mammectomie + curage axillaire si réponse insuffisante, traitement conservateur (tumorectomie / zonectomie + curage axillaire) en cas de réponse complète ou partielle avec rapport volume tumoral / volume du sein favorable

> Radiothérapie

Systématique pour le sein restant (ttt conservateur) ou la paroi thoracique (si mammectomie et tumeur localement évoluée), et les aires ganglionnaires (si N+).

Si le curage axillaire est réalisé, une radiothérapie du creux axillaire n’est pas justifiée (absence de bénéfice sur le contrôle local et la survie, risque de lymphodème du membre sup).

> Chimiothérapie et traitements hormonaux

Chimiothérapie
– Polychimiothérapie comprenant une anthracycline (5-FU, épirubicine, cyclophosphamide) et du paclitaxel ± du trastuzumab (Ac monoclonal) en cas de tumeur surexprimant HER2 *
– Adjuvante : selon l’histo (diamètre ≥ 2 cm, ADP axillaire, agressivité histo = grade 3, RH négatifs, Her2 positif, triple négative), et l’âge de la patiente (< 35 ans)
– Néo-adjuvante en cas de tumeur évoluée, inflammatoire ou agressive (triple négative, Her2 positive)

* Le trastuzumab peut être prescrit si 1B
– La recherche HER2 en immunohistochimie est positive (3+)
– Le résultat en immunohistochimie est de 2+, et que la recherche d’amplification du gène par FISH est positive
– Les tumeurs répondant à ces critères représentent 20 % des cancers du sein

Hormonothérapie pendant 5 ans (si récepteurs hormonaux positifs)
– Adjuvante : par anti-oestrogène avant la ménopause (tamoxifène 20 mg/j ; ou analogue LH-RH si < 35 ans avec facteurs de gravité), ou par anti-aromatase après la ménopause
– Parfois néo-adjuvante : chez des patientes âgées avant de décider du type de chirurgie (conservatrice / radicale) selon la réponse tumorale

C ) Suivi et mesures prophylactiques

  • Surveillance des cancers infiltrants

Modalités : examen biannuel pendant 5 ans, puis annuel
– Examen clinique tous les 6 mois
– Mammographie annuelle ± échographie, à vie

Surveillance des effets indésirables de l’hormonothérapie
– Tamoxifène : bouffées de chaleur, complications thrombo-emboliques, sur-risque de cancer de l’endomètre
– Anti-aromatases : bouffées de chaleur, arthralgies, perturbations du bilan lipidique, ostéoporose

  • En cas de mutation BRCA1 / 2 2

La mastectomie bilatérale prophylactique est une option à présenter précocement aux patientes concernées. Elle est recommandée à partir de 30 ans, peut être réalisée avec ou sans reconstruction mammaire (immédiate ou différée), avec possibilité de conbservation de la plaque aérolo-mamelonnaire.

Une réflexion au sujet de « Cancer du sein »

  1. Le référentiel d’imagerie médicale n’a pas été intégré dans cette fiche, il est en contradiction avec le CNGOF concernant plusieurs points.
    – Bilan d’extension du cancer infiltrant : l’IRM a des indications potentielles si cancer avant 40 ans, contexte familial, type lobulaire, doute diagnostique
    – La recherche du ganglion sentinelle est décrite avec des colloïdes technétiés, pas de mention du gadolinium ou du bleu de patente
    – Dans le suivi, l’imagerie de 1ère intention est la mammographie et non l’échographie

    http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ecni/r%C3%A9f%C3%A9rentiel-imagerie

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