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Accouchement normal

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 12/01/22.
Dernières mises à jour
- Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
- Janvier 2022 : relecture de la fiche et mise à jour avec le CNGOF 2021, quelques ajouts (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNGOF - Accouchement normal en présentation du sommet – Suites de couches normales (Réf. de Gynécologie obstétrique - 2021) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]  

Note : cette fiche traite des aspects normaux de l'accouchement uniquement. Voir aussi :
- Grossesse normale
- Suites de couches normales
- Evaluation et soins du nouveau-né à terme

Le lieu ainsi que les conditions de l'accouchement sont définis au cours des consultations prénatales (9e en particulier). De même les signes d'alertes sont enseignés à la patiente.

1) Définitions et rappels 1

Accouchement : ensemble des phénomènes conduisant à l'expulsion du foetus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) après 30 SA.

Accouchement eutocique = normal : accouchement aboutissant par la seule influence de phénomènes naturels à l'expulsion de l'enfant par voie basse.

Accouchement dystocique : accouchement entraînant des difficultés ou impossibilité d'accouchement par voie basse.

Accouchement prématuré : survenue < 37 SA

Contraction utérine (CU) : involontaires, intermittentes et rythmées, progressives dans leur durée et intensité, totales et douloureuses.

Moyens d’étude : moniteur recueillant le RCF et les CU
- Tocographie externe : durée et fréquence des CU
- Tocographie interne : cathéter trans-cervical (intra-amniotique si rupture des membranes), donne le tonus de base et la pression intra-utérine

Rôles
- Formation et ampliation du segment inférieur, formation de la poche des eaux
- Effacement (disparition épaisseur et longueur) et dilatation (élargissement) du col utérin, successives chez la primipare, simultanées chez la multipare
- Aide mécanique au franchissement de la filière pelvi-génitale

Rappels anatomiques et physiologiques relatifs à l'accouchement

Bassin maternel
Bassin osseux : 3 étages
– Détroit supérieur = cylindre d’engagement de Demelin : axe oblique en arr. et en bas
– Excavation pelvienne : cercle 12cm de diamètre
– Détroit inférieur : prisme triangulaire

Bassin mou : se laisse distendre (boutonnière médiane antéro-post)
– Vagin
– Diaphragme profond : releveur de l’anus, ischio-coccygiens et grand ligament sacro-iliaque
– Diaphragme superficiel : m. du périnée superficiel

Mobile foetal : mensurations utiles
– Occipito-frontal : 12 cm
– Bi-pariétal = ss-occipito-bregmatique = 9,5 cm
– Bi-acromial : 12 cm réduit à 9,5 cm par tassement
– Bi-trochantérien : 9 cm
– Sacro-prétibial : 12 cm réduit à 9 cm par tassement

Utérus
– Apparition du segment inférieur au T3, rôle fondamental = diriger la force de CU sur le col. Zone peu vascularisée, intérêt chirurgical ++ (incision des césariennes)
– Le corps utérin est un ovoïde avec axe selon le tonus abdominal (souvent dextrorotation)
– La séreuse (péritoine) se rompt facilement au pôle inférieur
– La musculeuse permet une réduction de l’hémorragie de délivrance (ligature vivante)

2) Déroulement du travail 1

Le travail se décompose en 4 étapes
- (I) Début du travail à la fin de la dilatation du col de l'utérus : phase de latence et phase active (nullipare : 6 à 18 heures ; multipare : 2 à 10 heures)
- (II) De la fin de la dilatation à la naissance de l'enfant : engagement, descente et rotation de la présentation, et expulsion du fœtus (nullipare : 6 à 18 heures ; multipare : 2 à 10 heures)
- (III) De la naissance de l'enfant à l'expulsion du placenta : délivrance (5 à 30 minutes)
- (IV) De la délivrance à la stabilisation des constantes maternelles (environ 2 heures)

A ) 1ère étape

Diagnostic de début du travail
- Contractions utérines régulières, douloureuses, d’intensité et fréquence croissantes (> 2 CU pour 10 min)
- Modifications du col utérin : effacement et dilatation

La courbe de Friedman évalue la cinétique de dilatation
- Phase de latence jusqu’à 5-6 cm : peut prendre jusqu’à 20h chez la primipare
- Phase active jusqu’à dilatation complète = 10 cm. La vitesse de dilatation est considérée anormale si elle est < 1 cm / 4h de 5 à 7 cm et < 1 cm / 2h de 7 à 10 cm.

Toucher vaginal (TV) toutes les 30 min : permet de réaliser le partogramme
- Score de Bishop pour évaluer l’état du col (5 critères : dilatation, effacement, consistance, position du col, et positionnement de la présentation foetale)
- Diagnostic de présentation, valeur obstétricale du bassin osseux et des parties molles, état de la poche des eaux (PdE)

Surveillance foetale : cardiotocographe ++, ECG foetal, pH au scalp. Cardiotocographie normale :
- 120-150 bpm
- Oscillations : amplitude 5-25 bpm ; fréquence ≥ 4 cycles / min
- Aucun ralentissement

Rupture de la PdE
- Prématurée (avant travail ou > 12h) : risque infectieux + procidence de cordon
- Spontanée ou artificielle (si dilatation > 6 cm et que la présentation est engagée)
- Dite intempestive si avant dilatation complète

B ) 2e étape 

  • Engagement

Définition : franchissement du détroit supérieur (DS) par le plus grand diamètre de présentation foetale. Le gynéco-obstétricien doit être informé en cas de non-progression du fœtus 2h après dilatation complète avec une dynamique utérine suffisante 0.

Présentation 
Définition : partie du fœtus qui prend contact avec le DS, qui tend à s'y engage ou s'y engage et évolue dans l'excavation pelvienne
Elle est décrite selon l’interface occiput-iliaque (OI) pour la présentation du sommet
- Gauche antérieur (OIGA) et droit postérieur (OIDP) ++++
- OIGP et OIDA (10%)
- OID/G transverse : anecdotique

Différentes présentations et leurs repères

Présentations Repères Diamètre au Détroit supérieur
Longitudinales
Tête
Sommet Occiput Bipariétal 
Face Menton Sous-mento-bregmatique
Front Nez  Syncipito-mentonnier 
Bregma Bregma Occipito-frontal 
Siège
Complet Sacrum Sacro-prétibial
Décomplété Sacrum Bi-trochantérien 
Semi-décomplété Sacrum Sacro-prétibial 
Transversale
Epaule Acromion   

Accommodation de la tête foetale au DS
- Flexion, orientation oblique
- Asynclitisme = inclinaison latérale
- Déformations plastiques : fontanelles, front, face

Recherche clinique de l’engagement  (difficile en cas de bosse séro-sanguine 0, échographie = référence)
Interrogatoire : respiration plus libre et gêne localisée au niveau des organes pelviens 

Inspection : diminution de la hauteur utérine de quelques cm 

Palpation 
- Signe de Lorier : tête engagée si < 2 travers de doigts entre épaule du bébé et symphyse (bord sup)
- Signe de Favre : tête engagée si < 7 cm entre épaule du bébé et symphyse (bord sup)

Toucher vaginal
- Signe de Farabeuf (TV) : tête engagée si < 2 travers de doigts entre pôle céphalique du bébé et le plan sacro-coccygien
- Signe de Demelin (TV) : tête engagée si l'index introduit de façon perpendiculaire à la face antérieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation

  • Descente et rotation dans l’excavation

Présentations antérieures : tournent toutes en avant après une rotation de 45°

Présentations postérieures
- 97 % tournent en avant après une rotation de 135°
- 3 % tournent en arrière après une rotation de 45°

Appréciation de la descente et de la rotation 
- distance séparant la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien 
- orientation du repère de la présentation 

  • Expulsion

3 étapes au dégagement de la tête foetale
- Distension du périnée postérieur
- Distension du périnée antérieur, distance ano-vulvaire x 3-4, vulve directement en avant
- Dégagement de la présentation (vérifier l’absence de cordon au cou : glissement sur le thorax si lâche, sinon à couper aux pinces Kocher)

Epaules et tronc : mêmes temps que la tête. Rotation de 45° vers l’avant amenant l’épaule antérieure sous la symphyse (traction vers le bas, puis vers le haut pour l’autre épaule)

Siège et membres inférieurs : sans difficulté habituellement

C ) 3e étape : délivrance

3 étapes physiologiques
- Décollement : par rétraction puis CU
- Expulsion : migration en présentant sa face foetale ++ (mode Baudelocque) ou sa face maternelle (mode Duncan)
- Hémostase : par rétraction (ligature vivante) + thrombose par facteurs de coagulation. Prévention systématique de l’hémorragie du post-partum par ocytocine 5-10 UI ou APO en IVL voire IM (au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance 0).

3 étapes cliniques
- Rémission clinique (5-15 min), utérus sous l’ombilic
- Réapparition des CU : migration vaginale du placenta, utérus sus-ombilical
- Expulsion du placenta : spontanée ou guidée, utérus = globe de sécurité, sus-ombilical et dur

Reconnaître le décollement du placenta 
- Redescente du fond utérin après une ascension momentanée 
- déroulement du cordon hors de la vulve (descente objectivée par le niveau d'une pince placée sur le cordon)
- la mobilisation utérine vers le haut n'entraîne plus le cordon en cas de décollement du placenta
- présence du placenta dans le vagin au toucher vaginal

Surveillance : pertes sanguines, hémodynamique maternelle, utérus

CAT avec le placenta
- En cas d’adhérences : éviter les déchirures, déplisser le segment inférieur par pression sus-pubienne, saisir les membranes à la pince et les enrouler en tournant le placenta sur lui-même
- Recherche d’un cotylédon aberrant (zone dépolie, granuleuse, à distance de la masse placentaire)
- Face foetale : lieu d’insertion de cordon, 2 artères 1 veine

Révision utérine si placenta incomplet (cotylédon manquant, absence de sac membraneux), hémorragie du post-partum immédiat (pertes > 500 cc) ;
délivrance artificielle si pas de délivrance après 30 min

D ) 4e étape : surveillance

- Saignement physiologique moyen = 330 cc
- Surveillance continue pendant 2h : pouls, TA, rétraction utérine, saignement
- Expression utérine (empoigner et pousser vers le bas) x 2-3 pendant cette phase

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Recommandations et référentiels

Fiches
• CNGOF - Accouchement normal en présentation du sommet – Suites de couches normales (Réf. de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

Recommandations
Rupture des membranes à terme avant travail (RBP - CNGOF, 2020)
Présentation du siège (RBP - CNGOF, 2020)
Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales (RBP - HAS, 2018. Synthèse PDF)
Prévention et protection périnéale en obstétrique (RBP - CNGOF, 2018)
Prévention de l’allo immunisation Rhésus D chez les patientes de groupe Rhésus D négatif (RBP - CNGOF, 2017)
Recommandations pour l’administration d’oxytocine au cours du travail spontané (RBP - CNGOF, 2017)
Préparation à la naissance et à la parentalité (RBP - HAS, 2012. Synthèse PDF)
Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d’aménorrhée (RBP - HAS, 2011. Synthèse PDF)
L’expression abdominale durant la 2e phase de l’accouchement (RBP - HAS, 2007. Synthèse PDF)

Publications scientifiques
(Section vide)


Outils de consultation

Déclenchement du travail (Fiche Info Patient - CNGOF, 2017)
Sortie de maternité : préparez votre retour à la maison…. (Fiche Info Patient - HAS, 2014)
Grossesse : vous êtes enceinte et l’accouchement c’est quand ? (Fiche Info Patient - HAS, 2013)
le CRAT (site web)


Documents grand public

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