Note : cette fiche traite des aspects normaux de l’accouchement uniquement. Voir aussi :
– Grossesse normale
– Suites de couches normales
– Evaluation et soins du nouveau-né à terme

Le lieu ainsi que les conditions de l’accouchement sont définis au cours des consultations prénatales (9e en particulier). De même les signes d’alertes sont enseignés à la patiente.

1) Définitions et rappels ¹

Accouchement : ensemble des phénomènes conduisant à l’expulsion du foetus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) après 30 SA.

Accouchement eutocique = normal : accouchement aboutissant par la seule influence de phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse.

Accouchement dystocique : accouchement entraînant des difficultés ou impossibilité d’accouchement par voie basse.

Accouchement prématuré : survenue < 37 SA

Contraction utérine (CU) : involontaires, intermittentes et rythmées, progressives dans leur durée et intensité, totales et douloureuses.

Moyens d’étude : moniteur recueillant le RCF et les CU
– Tocographie externe : durée et fréquence des CU
– Tocographie interne : cathéter trans-cervical (intra-amniotique si rupture des membranes), donne le tonus de base et la pression intra-utérine

Rôles
– Formation et ampliation du segment inférieur, formation de la poche des eaux
– Effacement (disparition épaisseur et longueur) et dilatation (élargissement) du col utérin, successives chez la primipare, simultanées chez la multipare
– Aide mécanique au franchissement de la filière pelvi-génitale

2) Déroulement du travail ¹

Le travail se décompose en 4 étapes
– (I) Début du travail à la fin de la dilatation du col de l’utérus : phase de latence et phase active (nullipare : 6 à 18 heures ; multipare : 2 à 10 heures)
– (II) De la fin de la dilatation à la naissance de l’enfant : engagement, descente et rotation de la présentation, et expulsion du fœtus (nullipare : 6 à 18 heures ; multipare : 2 à 10 heures)
– (III) De la naissance de l’enfant à l’expulsion du placenta : délivrance (5 à 30 minutes)
– (IV) De la délivrance à la stabilisation des constantes maternelles (environ 2 heures)

A ) 1ère étape

Diagnostic de début du travail
– Contractions utérines régulières, douloureuses, d’intensité et fréquence croissantes (> 2 CU pour 10 min)
– Modifications du col utérin : effacement et dilatation

La courbe de Friedman évalue la cinétique de dilatation
– Phase de latence jusqu’à 5-6 cm : peut prendre jusqu’à 20h chez la primipare
– Phase active jusqu’à dilatation complète = 10 cm. La vitesse de dilatation est considérée anormale si elle est < 1 cm / 4h de 5 à 7 cm et < 1 cm / 2h de 7 à 10 cm.

Toucher vaginal (TV) toutes les 30 min : permet de réaliser le partogramme
– Score de Bishop pour évaluer l’état du col (5 critères : dilatation, effacement, consistance, position du col, et positionnement de la présentation foetale)
– Diagnostic de présentation, valeur obstétricale du bassin osseux et des parties molles, état de la poche des eaux (PdE)

Surveillance foetale : cardiotocographe ++, ECG foetal, pH au scalp. Cardiotocographie normale :
– 120-150 bpm
– Oscillations : amplitude 5-25 bpm ; fréquence ≥ 4 cycles / min
– Aucun ralentissement

Rupture de la PdE
– Prématurée (avant travail ou > 12h) : risque infectieux + procidence de cordon
– Spontanée ou artificielle (si dilatation > 6 cm et que la présentation est engagée)
– Dite intempestive si avant dilatation complète

B ) 2e étape 

• Engagement

Définition : franchissement du détroit supérieur (DS) par le plus grand diamètre de présentation foetale. Le gynéco-obstétricien doit être informé en cas de non-progression du fœtus 2h après dilatation complète avec une dynamique utérine suffisante ⁰.

Présentation 
Définition : partie du fœtus qui prend contact avec le DS, qui tend à s’y engage ou s’y engage et évolue dans l’excavation pelvienne
Elle est décrite selon l’interface occiput-iliaque (OI) pour la présentation du sommet
– Gauche antérieur (OIGA) et droit postérieur (OIDP) ++++
– OIGP et OIDA (10%)
– OID/G transverse : anecdotique

Différentes présentations et leurs repères

Accommodation de la tête foetale au DS
– Flexion, orientation oblique
– Asynclitisme = inclinaison latérale
– Déformations plastiques : fontanelles, front, face

Recherche clinique de l’engagement  (difficile en cas de bosse séro-sanguine ⁰, échographie = référence)
Interrogatoire : respiration plus libre et gêne localisée au niveau des organes pelviens 

Inspection : diminution de la hauteur utérine de quelques cm 

Palpation 
– Signe de Lorier : tête engagée si < 2 travers de doigts entre épaule du bébé et symphyse (bord sup)
– Signe de Favre : tête engagée si < 7 cm entre épaule du bébé et symphyse (bord sup)

Toucher vaginal
– Signe de Farabeuf (TV) : tête engagée si < 2 travers de doigts entre pôle céphalique du bébé et le plan sacro-coccygien
– Signe de Demelin (TV) : tête engagée si l’index introduit de façon perpendiculaire à la face antérieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation

• Descente et rotation dans l’excavation

Présentations antérieures : tournent toutes en avant après une rotation de 45°

Présentations postérieures
– 97 % tournent en avant après une rotation de 135°
– 3 % tournent en arrière après une rotation de 45°

Appréciation de la descente et de la rotation 
– distance séparant la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien 
– orientation du repère de la présentation 

• Expulsion

3 étapes au dégagement de la tête foetale
– Distension du périnée postérieur
– Distension du périnée antérieur, distance ano-vulvaire x 3-4, vulve directement en avant
– Dégagement de la présentation (vérifier l’absence de cordon au cou : glissement sur le thorax si lâche, sinon à couper aux pinces Kocher)

Epaules et tronc : mêmes temps que la tête. Rotation de 45° vers l’avant amenant l’épaule antérieure sous la symphyse (traction vers le bas, puis vers le haut pour l’autre épaule)

Siège et membres inférieurs : sans difficulté habituellement

C ) 3e étape : délivrance

3 étapes physiologiques
– Décollement : par rétraction puis CU
– Expulsion : migration en présentant sa face foetale ++ (mode Baudelocque) ou sa face maternelle (mode Duncan)
– Hémostase : par rétraction (ligature vivante) + thrombose par facteurs de coagulation. Prévention systématique de l’hémorragie du post-partum par ocytocine 5-10 UI ou APO en IVL voire IM (au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance ⁰).

3 étapes cliniques
– Rémission clinique (5-15 min), utérus sous l’ombilic
– Réapparition des CU : migration vaginale du placenta, utérus sus-ombilical
– Expulsion du placenta : spontanée ou guidée, utérus = globe de sécurité, sus-ombilical et dur

Reconnaître le décollement du placenta 
– Redescente du fond utérin après une ascension momentanée 
– déroulement du cordon hors de la vulve (descente objectivée par le niveau d’une pince placée sur le cordon)
– la mobilisation utérine vers le haut n’entraîne plus le cordon en cas de décollement du placenta
– présence du placenta dans le vagin au toucher vaginal

Surveillance : pertes sanguines, hémodynamique maternelle, utérus

CAT avec le placenta
– En cas d’adhérences : éviter les déchirures, déplisser le segment inférieur par pression sus-pubienne, saisir les membranes à la pince et les enrouler en tournant le placenta sur lui-même
– Recherche d’un cotylédon aberrant (zone dépolie, granuleuse, à distance de la masse placentaire)
– Face foetale : lieu d’insertion de cordon, 2 artères 1 veine

Révision utérine si placenta incomplet (cotylédon manquant, absence de sac membraneux), hémorragie du post-partum immédiat (pertes > 500 cc) ;
délivrance artificielle si pas de délivrance après 30 min

D ) 4e étape : surveillance

– Saignement physiologique moyen = 330 cc
– Surveillance continue pendant 2h : pouls, TA, rétraction utérine, saignement
– Expression utérine (empoigner et pousser vers le bas) x 2-3 pendant cette phase