Grossesse normale

Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 21 et 22


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : mise à jour des sources CNGOF, ajout de la source HAS surpoids et échographie. Nombreux ajouts et réorganisation du plan de fiche (Vincent)
Nov. 2018 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 21 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015
1B : CNGOF 4e édition 2018 – item 22 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
2 : Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées (HAS, Actualisation Mai 2016)
3 : Intérêt des suppléments de vitamine D pendant la grossesse : résultats d’une vaste étude en double aveugle (VIDAL, Actualisation Septembre 2018)
4 : Surpoids maternel et échographie foetale (HAS, 2016)
Sommaire
1) Période préconceptionnelle
– A) Clinique
– B) Paraclinique
2) Suivi de la grossesse
– A) Première consultation
– B) Deuxième consultation
– C) 3e – 7e consultation
– D) Consultation du 9e mois
– E) Synthèse de la surveillance paraclinique de la grossesse
3) Supplémentations vitaminiques

Note : cette fiche traite des aspects normaux de la grossesse, de la période préconceptionnelle au 9e mois. Voir aussi :
Accouchement normal
Suites de couches normales
Evaluation et soins du nouveau-né à terme


1) Période préconceptionnelle 2

Remarque : La consultation pré-conceptionnelle 1A
La consultation préconceptionnelle (ou examen “pré-nuptial”) n’est plus obligatoire depuis la loi du 20 décembre 2007.

Elle reste utile avant un projet de grossesse. Elle est réalisée par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme. Elle concerne :
– Tout couple ayant un projet de grossesse clairement exprimé (arrêt contraception, problème fertilité, question sur déroulement de la grossesse)
– Les patientes lors d’un suivi gynécologique régulier en l’absence d’expression d’un projet de grossesse et en particulier lors du renouvellement de la contraception si le professionnel a connaissance d’un projet de mariage ou de vie en couple

A ) Clinique

  • Interrogatoire

– Recherche des FdR (cf. ci-dessous, utile lors du diagnostic de grossesse)
– Vérification du calendrier vaccinal 1A

Vaccins recommandés en période pré-conceptionnelle :
DTP-Coqueluche : vaccin ou rattrapage de tous les adultes susceptibles de devenir parents
Rubéole : vacciner les femmes séronégatives ≥ 2 mois avant le début de grossesse (pas lieu de vacciner les femmes ayant reçu 2 doses préalables quel que soit le résultat de la sérologie)
Varicelle : vacciner les femmes en âge de procréer sans ATCD de varicelle (ou avec sérologie négative) ≥ 3 mois avant le début de grossesse
Grippe
  • Clinique

Examen gynécologique et général

B ) Paraclinique

Bilan systématique en période pré-conceptionnelle
– Groupage sanguin + phénotype rhésus complet + Kell
– Recherche d’agglutinines irrégulières
– Sérologies toxoplasmose, rubéole (sauf preuve d’immunité écrite), et VIH (avec accord de la patiente)


2) Grossesse

Durée et physiologie d'une grossesse normale (280 - 290j / 40 – 41+3 SA) 1B

Date de début de grossesse (DG)
– Date dernières règles (DDR) + durée de phase folliculaire * (Tfollicule) 0
– Courbe thermique en cas d’hypofertilité 0
– Date de ponction en cas de FIV
– Longueur cranio-caudale (LCC) échographique (45 à 84 mm entre 11 et 13+6SA) +++

* La phase lutéale dure toujours 14j. La phase folliculaire dure donc 14j pour un cycle régulier de 28j, et 20j pour un cycle régulier de 34j

Détermination du terme : DG + 9 mois (= DDR + Tfollicule + 9 mois 0)
– Datation échographique du début de grossesse en mesurant la LCC qui idéalement doit être faite entre 11 et 13SA+6j
– Si FIV avec transfert d’embryon frais, la DDG est définit par la date de ponction qui correspond à la fécondation.

Prise de poids
– 9-12 kg au total, prise de poids mensuelle = 500g au T1, 1kg au T2, 2kg au T3 0
– Selon l’IMC pré-conceptionnel : 5-9 kg si obésité, 12-18 kg si IMC < 18,5

Modifications physiologiques au cours de la grossesse 1B
Respiratoires
– Elargissement de la cage thoracique sous l’effet de la croissance utérine
– Augmentation de la ventilation sous l’effet de la progestérone et de la consommation en O2
– Gaz du sang : élévation de la PaO2 et baisse de la PaCO2 et HCO3-

Cardiovasculaires
– Les oestrogènes augmentent la fréquence cardiaque et les débits cardiaque et circulatoire
– La progestérone favorise le relâchement veineux et la rétention hydrique, majorée par une activation du SRAA
– La pression artérielle chute au 1er trimestre, reste au stable au 2ème trimestre puis remonte aux valeurs de base au 3ème trimestre
– Hypervolémie gravidique visant à limiter les conséquences de l’hémorragie à l’accouchement

Valeurs biologiques
– Numération globulaire : 3,8-4 millions/mL ; VGM et CCMH inchangés
– Hb : N > 11-12 g/dL (10,5 g/dL au T2)
– Leucocytes : N < 15 G/L
– Myélocytes et métamyélocytes : 3 %
– PNN augmentés +++, VS augmentée (aucun intérêt diagnostique pdt la grossesse)
– Fibrinogène augmenté : 5-6 g/L
– Facteurs VII et VIII très augmentés (200%)
– Facteurs II, IX, X et XII ± V augmentés
– Facteurs XI et XIII diminués (50-60%)
– ATIII (10 %) et protéine S diminués
– Activité fibrinolytique diminuée

Appareil urinaire
– Dilatation urétérale physiologique dès 6 SA, prédominante à droite
– Augmentation du flux plasmatique et de la filtration glomérulaire → diminution de l’urée et de la créat, glycosurie et excrétion des acides aminés.

Appareil digestif
– Oesophage : diminution du tonus du sphincter oesophagien inférieur
– Estomac : diminution de la tonicité et du péristaltisme
– Foie : augmentation de la synthèse des protéines (albumine++), augmentation des triglycérides (3N) et cholestérol (2N) et augmentation des phosphatases alcaline (d’origine placentaire)
– Vésicule biliaire : atone et vidange ralentie
– Intestin : mobilité réduite du grêle et augmentation par le colon de la réabsorption d’eau et de Na

Système endocrinien
– Hyperplasie et hypervascularisation de l’hypophyse avec augmentation de la sécrétion d’ocytocine
– Hypercorticisme physiologique et adaptatif
– Accroissement du fonctionnement thyroïdien : hypertrophie, TSH légèrement diminuée surtout au 1er trimestre avec T3 et T4 normales.
– Parathyroïde : globalement baisse de calcémie

Métabolisme : augmentation de 15 à 30 % du métabolisme basal
– Prise de poids physiologique avec accumulation de liquide interstitiel, augmentation des réserves graisseuses et poids du fœtus, placenta et LA.
Augmentation de la sensibilité à l’insuline au 1er trimestre puis apparition d’une insulinorésistance à partir du 2nd trimestre (liée à l’hormone lactogène placentaire et la prolactine)

Autres
– SNC : Sécrétion accrue d’endorphine et d’enképhaline, modification de l’attention et de la concentration, insomnie et « baby blues »
– Yeux : augmentation de la pression intraoculaire et oedème cornéen
– Système musculosquelettique : mobilité des articulations du bassin et lordose
– Peau : vergetures, ligne brune, masque de grossesse, érythrose palmaire
– Seins : augmentation de volume et modification des aréoles et des mamelons

A ) Première consultation 1B

Cette consultation permet :
– Diagnostic de grossesse, terme : clinique + écho * ± hCG

– Evaluation des FdR, dépistage T21, mode de surveillance obstétrical
– Formulaire de déclaration légale de grossesse ** avec DDG et terme
– Prescription du bilan complémentaire

* NB : l’échographie foetale ne fait pas partie des examens obligatoires durant la grossesse 1A, elle est cependant systématique à chaque trimestre et bien remboursée 0. La HAS a publié en 2016 des informations concernant cet examen chez la patiente obèse, pour qui l’examen est techniquement plus difficile mais particulièrement important au vu des risques obstétricaux supplémentaires (RCIU, macrosomie). 4

** Le formulaire doit être envoyé théoriquement avant la 14e semaine de grossesse, la patiente doit adresser 2 exemplaires à la CAF et un à la CPAM. Cette déclaration permet la PEC des examens obligatoires jusqu’au 6ème mois et la couverture médicale à 100 % à partir de 24SA.

  • Diagnostic de grossesse
Situation Signes de grossesse
Habituelle Aménorrhée
Signes « sympathiques » : tension mammaire, somnolence, pollakiurie, nausées / vomissements
Spéculum : col violacé, glaire cervicale coagulée ou absente
TV : augmentation du volume utérin (mandarine à 7SA, orange à 11SA, pamplemousse à 14SA), les doigts dans les culs-de-sac latéraux butent contre le contour évasé de l’utérus (signe de Noble)
Doppler : BdC foetaux perçus à 9-10SA
Hypofertilité 0 Décalage ovulatoire net et plateau thermique > 15j à la courbe thermique
Doute sur le diagnostic Test urinaire
Dosage plasmatique β-hCG (très fiable)
Echo pelvienne : visible après 5SA, activité cardiaque après 5½SA à l’écho vaginale
  • Bilan paraclinique
Bilan
Examens obligatoires
Sérologies (Rubéole, Toxoplasmose), TPHA, Groupe ABO + Phénotype Rhésus complet + Kell, RAI, Ag HBs, Sucre et Albumine urinaire.
Examens systématiques (réalisés si accord de la patiente)
Sérologie VIH, NFS, Electrophorèse de l’hémoglobine (si possibilités d’hémoglobinopathie) , Frottis cervico-utérin (si > 3 ans), Dépistage combiné 1er trimestre par écho + marqueurs
Examens fonctions des situations à risques
ECBU + Atb, Glycémie à jeun, Ag HBs et Ac Anti- VHC, PV si écoulements pathologiques.
  • Stratification du risque et modalités de surveillance 2

La clinique et la paraclinique permettent de définir les situations à risques. Un aperçu des risques à rechercher est présenté ci-dessous. Pour chaque risque, un code de suivi est déterminé (voir référentiel de l’HAS pour la correspondance FdR – Type de surveillance).

Suivi
Type de surveillance
Suivi A : lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou lorsque ces situations relèvent d’un faible niveau de risque, le suivi régulier peut-être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme.
Avis A1 : l’avis d’un gynécologue -obstétricien et/ou d’un autre spécialiste est conseillé.
Avis A2 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L’avis complémentaire d’un autre spécialiste peut également être nécessaire.
Suivi B : Lorsque les situations à risque détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
Types de maternité 1B
– Niveau I (49%) : grossesses à bas risque
– Niveau II : néonatalogie (IIa, 23%) voire USI de néonatalogie (IIb, 16%)
– Niveau III (12%) : réanimation néonatale, CH avec unité de réanimation adulte

L’accouchement des grossesses à bas risque est parfois réalisé dans d’autres lieux 1B : espaces « physiologiques » internes à une maternité, ou maisons de naissance = « lieu d’accueil des femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu’à l’accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes dès lors que celui-ci se présente comme à priori normal »

FdR pendant la grossesse

Facteurs Généraux
– Age : < 18 ans ou > 35 ans
– Poids : IMC ≤ 17,5 kg/m2 et ≥ à 40 kg/m2
– Facteurs individuels et sociaux, vulnérabilité émotionnelle : rupture, deuil, isolement
– Risque professionnel : exposition avérée par des produits toxiques ou tératogènes par exemple
– Antécédents familiaux : pathologies génétiquement transmissibles ou entraînant une incidence accrue dans la descendance (proches au 1er degré) ; pathologies caryotypiques, géniques

Facteurs Toxiques
– Sevrage alcoolique
– Utilisations de médicaments tératogènes ou de substances toxiques.

Antécédents chirurgicaux généraux et neurochirurgicaux
– Traumatisme du bassin ou du rachis
– Chirurgies, pathologies cardiaques
– Pathologie rétinienne
– Hémorragie cérébrale, anévrisme

Antécédents médicaux et pathologies préexistantes non gynécologiques
– Usage de drogues illicites (héroïne, ecstasy, cocaïne sauf cannabis) et substituts (méthadone) et sevrage
– HTA
– Diabète
– TVP, EP
– Maladie de Basedow
– Épilepsie traitée ou non traitée
– Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur la fonction respiratoire)
– Maladies inflammatoires digestives
– Drépanocytose et autres hémoglobinopathie
– Anomalies de la coagulation, thrombopénie maternelle et purpura thrombopénique auto-immun
– Maladies de système et maladies rares
– Néphropathie
– Affection hépatique
– Chimiothérapie et radiothérapie
– Maladies psychiatriques sévères ( schizophrénie, troubles bipolaires, syndrome dépressifs sévères)
– Maladies infectieuses (VIH, Hépatite B ou C)

Antécédents personnels préexistants gynécologiques
– Pathologies utérovaginales : Malformation utérovaginales ; Mutilations sexuelles ;
– Chirurgie cervico-utérine : Chirurgie du prolapsus ; Conisation ; Myomectomie ; utérus cicatriciel etc.)

Antécédents personnels liés à une grossesse précédente
– Antécédents médicaux : Infections urinaires récidivantes (plus de 2) hors uropathie ; Diabète gestationnel
– Antécédents obstétricaux : Césarienne ; Incompatibilité fœto-maternelle ; Béance cervicale ou notion de cerclage ; Syndromes vasculo-rénaux ; Fausses couches répétées (Syndrome des Anticorps Phospholipides ?) ; Accouchement prématuré ; IVG ou IMG ; HRP ; RCIU ; MFIU etc.

Antécédents liés à l’accouchement précédent et à la période néonatale
– Hémorragies post-partum sévères
– Déchirure du sphincter anal
– Dystocie des épaules
– Asphyxie périnatale avec séquelles
– Mort périnatale inexpliquée
– Anomalie congénitale ou génétique
– Dépression du post-partum, stress post-traumatique de la mère
– Psychose puerpérale de la mère

  • Planification des consultations

« 7 consultations » prises en charge à 100% (en fait plus)
1er trimestre (1 avant 15 SA, 1 autre recommandée < 10 SA mais non-remboursée)
3 mensuelles au T2 du 3e au 6e mois
3 mensuelles au T3 du 7e au 9e mois, de préférence par l’équipe qui réalisera l’accouchement
– ± Entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois (social)
– ± PRADO : consultation au domicile post-RAD
1 consultation post-natale à 6-8 semaines post-partum (obligatoire et PEC)

B ) Deuxième consultation 2

  • Clinique

– Examen de l’état général (prise de la TA ++)
– Examen gynéco-obstétrique complet : hauteur utérine ( à partir du 4e mois), recherche des BDC, Etat du col utérin, présence d’écoulement pathologiques ?

  • Paraclinique
BILAN SYSTEMATIQUE
Glycosurie, protéinurie, Sérologies toxoplasmose et rubéole en cas de résultats précédents négatifs (rubéole jusqu’à 18 SA)

C ) 3e à 7e consultation 2

  • Clinique

Consultations grossesse du 4e au 8e mois. Source : HAS 2

  • Paraclinique

Consultations grossesse du 4e au 8e mois. Source : HAS 2

D ) Consultation du 9e mois 2

  • Clinique

– Recherche des signes fonctionnels urinaires
– Examen de l’état général : prise des constantes
– Examen gynéco-obstétrique : mesurer la hauteur utérine, rechercher les BDC fœtaux ainsi que ses mouvements actifs, rechercher les contractions utérines éventuelles, déterminer la présentation du fœtus, pelvimétrie clinique 1
– Etablir le pronostic obstétricale.

  • Paraclinique
BILAN
Examens obligatoires
RAI systématique en période périnatale 1B
Sérologie toxoplasmose (en cas de négativité à la consultation précédente)

Glycosurie et protéinurie
ECBU si antécédents d’infections urinaires ou de diabète (éventuellement)

E ) Synthèse de la surveillance paraclinique de la grossesse 0

Examens obligatoires Examens proposés systématiquement Examens proposés si FdR
Sucre / albu urinaire et toxo (si nég) à chaque consulte
Rubéole (si nég) jusqu’à 18SA
Groupage complet + séro Syphilis (test tréponémique seul) + Ag Hbs au T1
RAI systématique au T1 + période périnatale / Si RhD- ou ATCD transfu / obstétrical : ajouter M6 (dans tous les cas), M8 et M9 (sauf injection de Rophylac®)
BU à chaque consulte
VIH au T1
T21 : combiné au T1, séquentiel au M4 (si pas fait au T1)
Strepto B et bilan anesth. au M8
ECBU à chaque consulte (si ATCD uro, BU+ ou diabète)
Génotypage du rhésus foetal dès 11SA (si mère RhD-)
T1 : VHC, GàJ, PV, NFS-ferritine, électrophorèse de l’Hb, TSH, FCV si > 3 ans
M6 : HGPO, NFS
M7 : RAI si RhD- ou ATCD transfu / obstétrical


3) Supplémentations vitaminiques

Acide folique : supplémentation systématique à débuter dès la période pré-conceptionnelle (prévention des anomalies de fermeture du tube neural)
– Jusqu’à 8 SA 2, 12 SA 1A ou jusqu’à fin de grossesse 0
– 400 mg/j en général 1A, 2 – majoration à 5 mg / j si ATCD d’anomalie de fermeture du tube neural ou épilepsie traitée 1A

Autre : la supplémentation systématique en vitamine D, Fer et autres vitamines n’est pas nécessaire. On préfèrera une alimentation équilibrée 3.




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