Evaluation et soins du nouveau-né à terme

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Pédiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 31

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent et Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – PEC du nouveau-né (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1B : CNGOF 3e édition 2015 – item 31 (référentiel des enseignants de gynécologie)
2 : Évaluation de l’intérêt de limiter le dépistage néonatal de l’hyperplasie congénitale des surrénales aux nouveau-nés de plus de 32 semaines d’aménorrhée (évaluation HAS, 2017)
3 : Accueil du nouveau-né en salle de naissance (fiche mémo HAS, 2017)
4 : PEC du nouveau-né à risque d’INBP (Sociétés françaises de Néonatalogie, et de Pédiatrie, 2017)
Sommaire
1 ) Post-partum immédiat
2) Examen de la 1ère semaine de vie
– A) Examen clinique
– B) Dépistages systématiques à J3

 

1) Post-partum immédiat 1A

Score d’Apgar à la naissance : à 1, 5 et 10 min

Paramètre 0 PT 1 PT 2 PTs Apgar à 1 min
Coeur 0 < 100 bpm > 100 bpm

< 3/10 : mauvaise adaptation, urgence !

> 8/10 : N

Intermédiaire : PEC adaptée

Respi 0 Mvts lents, irréguliers Mvts vigoureux, cris
Couleur Bleu / pâle Corps rose, extrémités cyanosées
Globalement rose
Tonus 0 Hypotonie N
Réactivité 0 Grimaces Cris, toux

Premières mesures
– Soins de cordon : clampage (retardé ≥ 30 secondes chez les nouveau-nés ne nécessitant pas de réanimation 3)
– Placement sur le ventre de la mère en peau à peau si possible, séchage et bonnet en prévention de l’hypothermie, mise au sein dans la 1ère heure
– Pas d’aspiration systématique de l’oropharynx ni des narines 3
– Vérification de la perméabilité des orifices naturels : choanes (ssi dyspnée inspiratoire et/ou désaturation qui se lève aux cris), œsophage (test à la seringue si signe d’appel) et anus (émission de méconium 1A / thermomètre 1B).

Prophylaxie médicamenteuse
– Vitamine K1 2mg anti-hémorragie, systématique dans les 2h après la naissance 3
– Collyre anti-conjonctivite à gonocoque (si ATCD ou FdR d’IST)
– ATBprophylaxie d’un nouveau-né ≥ 34 SA suspect d’infection néonatale bactérienne précoce 4 : amox + gentamicine ; ou céfotaxime + gentamicine (+ amox si listeria évoquée) si signes de gravité

 

2) Examen de la 1ère semaine de vie  1A

A ) Examen clinique

Examen clinique complet obligatoire, avant le 8e jour de vie.
Le signe # (dans les tableaux) est attribué aux anomalies bénignes ou non pathologiques, aucune PEC n’est nécessaire.

Aspect general
Examen normal
Température < 38°C
Mensuration : Poids = 2500g – 4200g ; Taille = 46-52cm ; PC = 35cm
Coloration rose vif
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Temp. > 38°C Urgence ! ATB probabiliste
Aspect cyanotique des extrémités (acrocyanose) #
Cyanose : générale et permanente (cardiopathie cyanogène) ; péribuccale (infection, polyglobulie) 1A
PEC spécialisée 0
Syndrome dysmorphique  
Examen pulmonaire
Examen normal
Auscultation pulmonaire sans bruit surajouté

Respiration nasale, silencieuse, régulière / périodique
FR au repos 40-60/min
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Stridor inspiratoire sans signe de lutte 0
(version 2014 du ref. des ens.)
# (laryngomalacie) 0
Signe de lutte respiratoire (cf. Détresse respiratoire du nouveau-né) Urgence ! 0 Cf. fiche dédiée.
Examen cardiovasculaire
Examen normal
Auscultation cardiaque et de la fontanelle, perception des pouls

FC au repos 120-160/min
Temps de recoloration cutané < 3s
TA systolique = 50 ± 12 mmHg 1B
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Souffle cardiaque Echo cardiaque, puis souvent #
Pouls fémoraux absents / faibles Recherche coarctation de l’aorte !
Pouls fémoraux trop bien perçus 1B
Recherche de persistance du canal artériel 1B
Souffle vasculaire fontanelle ant. Recherche malformation art.-veineuse
Examen du tronc
Examen normal
Abdomen souple, météorisé

Foie, rate et rein (gauche ++ 1B) éventuellement palpable
Examen du cordon ombilical (2 artères / 1 veine), chute vers 10e jour
1e urines < 24h
Méconium < 48h
Examen de la marge anale
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Hypertrophie mammaire ± sécrétion lactée #
Diastasis des muscles droits ± hernie ombilicale #
Globe vésical, miction goutte à goutte (valves de l’urètre postérieur – VUP – chez le garçon 1A) PEC spécialisée 0 (VUP = urgence! 1B)
Autres masses abdo (tumeur rénale / hydronéphrose, neuroblastome…) 1B
PEC spécialisée 0
Retard à l’émission du méconium, doute sur malformation anorectale Passage d’une sonde
Chute du cordon > 30 jours Recherche déficit immunitaire
Voussure ou écoulement du cordon 1B
Recherche d’anomalie d’insertion, omphalocèle a minima, persistance du canal de l’Ouraque…
Hernie inguinale 1A (ailleurs dans ref.) Opération (omphalocèle, laparoschisis, hernie ovarienne = urgences! 1B)
Examen des OGE
Examen normal
Garçon : 2 testicules, prépuce non retractable (pas de décalottage forcé)

Fille : orifice vaginal, hypertrophie des petites lèvres et du clitoris, distance ano-vulvaire > 1cm 1A
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Anomalie de la diff. sexuelle Recherche étio
Cryptorchidie # jusqu’à 6 mois 1A (ailleurs dans ref.)
Hydrocèle # jusqu’à 3 ans 1A (ailleurs dans ref)
Asymétrie testiculaire ou douleur 1B Torsion du testicule
Hymen perforé 1B #
Leucorrhée et métroragie #
“Tache rouge dans la couche” (origine urologique) 0 #
Examen cutané
Examen normal
Peau rose / érythrosique recouverte du vernix caseosa

Desquamation modéré
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Ictère Recherche de critère d’ictére path.
Oedeme des paupières, dos des mains et pieds, pubis, scrotum #
Lanugo (duvet) #
Grain de milium sur la face (microkyste sébacé blanc) #
Erythème toxique (entre H12 et J4) #
Livedo des membres et du thorax #
Tache ethnique mongoloïde (méditerrannée, Asie)
#
Angiomes plans (face, nuque) / hémangiomes #
Purpura mécanique face / vertex (trauma du post-partum) ?
Examen de la tête et de la face
Examen normal
Fontanelles ant. (jusqu’à 18 mois) et post. (3-4 sem.) souples, ni déprimées ni bombées, sutures bord à bord mobiles

Examen du cou : palpation et mobilités (passive et active)
Examen de la bouche
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Sutures des fontanelles qui se chevauchent #
Bosse sérosanguine (qques jours) #
Céphalhématome PEC chirugicale 0
Hématome du cou ?
Fente vélo-palatine PEC chirurgicale MG
Brieveté du frein de la langue ?
Autres dysmorphies crânio-faciales 1A (obliquité palpébrale, hypo- ou hypertélorisme, implantation oreilles, macroglossie…)
PEC spécialisée 0
Strabisme # jusqu’à 4 mois
Examen neurosensoriel
Examen normal
Tonus actif / passif et automatismes primaires

Hypertonicité en flexion des 4 membres, mouvement symétrique, harmonieux
Cri clair et vigoureux, enfant vigilant avec intéraction
ROT symétriques
Examen des yeux : aspect et reflets pupillaires

Poursuite oculaire, cligne des paupières à la lumière
Réaction au bruit et à la voix
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Anomalie du tonus / des automatismes Critères de maturation selon âge gestationel, cf infra.
Strabisme # jusqu’à 4 mois
Anomalie des fonctions sensorielles
Troubles visuels : RPM, lueur pupillaire, reflets cornéens MG
Surdité : OEA et/ou PEA systématique
PEC spécialisée 0
Lésion traumatique du post-partum (paralysie faciale ou du plexus brachial) ?

> Critères de maturation d’un prématuré (< 37 SA) : critères morphologiques (tissu mammaire, plis plantaires…).

> Critères de maturation d’un nouveau-né à terme (≥ 37 SA)

Tonus passif
– Retour en flexion après extension des membres sup.
– Signe du foulard : le couche ne dépasse pas la ligne médiane en amenant une main vers l’épaule controlatérale
– Examen des angles : cf. tableau ci-dessous

Angle Normale
Angle poplité = extension de la jambe sur la cuisse ≤ 90°
Dorsiflexion du pied 0 – 20°
Angle talon-oreille (rapprochement du talon vers le visage) ≤ 90°
Angle des adducteurs (mouvement d’abduction des hanches) 40 – 70°

Tonus actif
– Manoeuvre du tiré-assis : réaction symétrique permettant le maintien de la tête quelques secondes
– Redressement global (tronc et tête) : redressement maintenu quelques secondes lors du maintien en suspension ventrale (mains de l’examinateur sous le thorax)

Automatismes primaires = réflexes archaïques : leur absence est pathologique chez le nouveau-né à terme, ils disparaissent habituellement entre 2 et 4 mois de vie.

Automatisme primaire Description
Succion Intense, rythmée, sans fatigue ni changement de teint
Points cardinaux Rotation de la tête, ouverture de la bouche et tentative de têtée à la stimulation des commissures labiales
Grasping Flexion spontanée des doigts / orteils à la stimulation de la paume des mains (agrippement)
Réflexe de Moro Extension des 4 membres, ouverture des mains ± cri à l’extension brutale de la nuque
Allongement croisé Retrait puis extension d’un MI à la stimulation de la plante du pied controlatéral maintenu en extension
Marche automatique Retrait en alternance des MI donnant une impression de marche à la station debout penché en avant (soutien au niveau du tronc)
Examen ostéo-articulaire
Examen normal
Palpation du rachis
Examen des membres
Examen des hanches
Résultats “anormaux” de l’examen PEC
Anomalie évoquant une luxation congénitale de hanche (manoeuvres)
Echo à 6 semaines mois si anomalie clinique ou FdR (présentation en siège, ATCD familiaux, pb orthopédiques) MG
Anomalie cutanée ou osseuse rachidienne ?
Suspicion de spina bifida dans la région lombo-sacrée (lipome, poils, déviation sillon inter-fessier, fossette sacro-cox. pfde) Echo médullaire
Malformation des membres / extrémités (syndactylie, polydactylie, hypoplasie des doigts / orteils, malposition des pieds, déformations rigides des pieds) ?
Lésion traumatique du post-partum (hématome, fracture de la clavicule ou des os du crâne) ?

 

B ) Dépistages systématiques à J3

Il s’agit des tests au buvard = test de Guthrie, généralement réalisés à J3 (toujours après 48h, au mieux avant la sortie de maternité), avec 8-10 gouttes de sang du nouveau-né, à la recherche de plusieurs maladies rares.

Maladie dépistée Marqueur
Phénylcétonurie
(1 / 16.000)
Phénylalanine élevée 1A
Hypothyroïdie
(1 / 3.500)
TSH élevée
Hyperplasie congénitale des surrénales (sauf grand prématuré < 32 SA 2) 17-OH-progestérone élevée
Mucoviscidose
Trypsine immuno-réactive (TIR) élevée
± Drépanocytose selon origine géographique des parents (Afrique subsaharienne, Antilles, Guyane, Réunion, bassin méditerranéen)
Bande HbS en électrophorèse, absence de bande HbA
± Déficit en MCAD (en cours de mise en place)
(1 / 15.000)
Octanoyl-carnitine (par spectrométrie de masse)



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