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Acné

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 30/05/20.


Dernières mises à jour
- Mai 2020 : Relecture - modifications mineures, mise à jour de la forme (Camille + Beriel)
- Décembre 2017 : relecture avec la 7e édition de dermato et les recommandations 2015. Réorganisation formes cliniques / différentiels, ajout de la partie physiopath. et de la classification GEA, mise à jour des données de traitement (Vincent)
- Octobre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEDEF - Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique (Référentiel des enseignants de Dermatologie - 2017)
2 : Traitement de l’acné par voie locale et générale (RBP - SFD, 2015. algorithme interactif)

1) Généralité 1

Déf : dermatose inflammatoire des follicules sébacés secondaire à une hyperséborrhée

Physiopathologie : la sécrétion du sébum est principalement sous contrôle de la dihydrotestostérone. La séborrhée survient sous des taux normaux d'androgènes circulants, elle est liée à une sensibilité particulière des récepteurs périphériques des sébocytes et kératinocytes (hyperandrogénie périphérique). Le formation du comédon est liée à une hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilo-sébacé (anomalies de différenciation cellulaire).
La flore des follicules sébacés est particulière chez les sujets acnéiques : elle est dominée par le Propionibacterium acnes (BG+), dont certaines souches ont un fort pouvoir inflammatoire sur le follicule. L'acné n'est donc pas une maladie infectieuse, mais une maladie inflammatoire (médiée par un agent infectieux 0)

Epidémio 0
- 90% des ados (mais 25% avec PEC)
- débute à la puberté ++.

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Lésion typique -

A ) Clinique

Il existe différents types associant 6 lésions élémentaires

  • Lésions élémentaires
1 = séborrhée : touché gras de la peau, touche nez, front, joue, poitrine. Indispensable
2 = comédons ouverts : "points noirs". Bouchons cornés de 1-3 mm (facile à exprimer et donnant un filament jaune avec bout noir 0)
3 = microkyste (ou comédon fermé) : Elevure de couleur normale de 2-3 mm.
4 = papule : élevure rouge, ferme, < 10 mm, ± douloureuse
5 = pustule : élevure purulente
6 = nodule : lésion > 10 mm, profonde, laissant des cicatrices

 

1-2-3 => lésions rétentionnelles, obligatoires pour le diagnostic d'acné
4-5-6 => lésions inflammatoires 

  • Formes cliniques

Formes communes
- acné rétentionnelle : 1+2+3
- acné mixte juvénile  : 1 à 5

Formes graves
- acné nodulaire (conglobata) : 1 à 6. S'étend au tronc et à la racine des membres. Formation de tunnels suppuratifs et fistulisés entrainant des cicatrices déprimées.
- acné fulminante (rare) : 6 ++ . Début brutal, souvent chez le garçon, avec fièvre à 39-40°C, arthralgies. Evolution nécrotique et hémorragique des lésions

Autres formes particulières d'acné
- acné néo-natale (androgènes maternels)
- acné prépubertaire : essentiellement rétentionnelle
- acné exogène : bouton d'huile des mécano, produits cosmétiques
- acné de la femme adulte (>25 ans) : lésions rétentionnelles partie haute du visage, papules ou nodules mandibulaires
- acné lié à une endocrinopathie par hyperandrogénie, surtout chez la femme avec acné sévère ou persistante. Bilan nécessaire !
- acné excoriée : presque exclusivement féminine, érosions provoquées par des manipulations excessives de la peau

B ) Paraclinique

Inutile !

C ) Diagnostic différentiel

Dans toutes les autres folliculites, il n'existe pas de comédons ni microkystes!

Folliculites médicamenteuses : Lésions monomorphes (papulo-pustules), début brutal, régression à l'arrêt du médicament. Médicaments en cause : androgène, POP, corticoïde, anti-épileptique...

Autres folliculites
- folliculite infectieuse (bactérienne, à demodex ou candida)
- rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomatose)
- syphilides acnéiformes
- sarcoïdose

3) Evolution 0

  • Histoire naturelle

- début à la puberté
- disparait avant 20 ans

  • Complications

uniquement les formes sévères

4) PEC

A ) Bilan 1

Généralement, aucun bilan paraclinique n'est nécessaire.

Bilan de gravité (clinique) 2 : échelle GEA (global acne evaluation) ne prenant en compte que l'atteinte du visage, penser aux lésions du tronc
- Grade 0 : pas de lésion ; pigmentation résiduelle et érythème
- Grade 1 : très légère ; rares comédons ouverts ou fermés / papules
- Grade 2 : légère ; comédons et papulo-pustules touchant < 50% du visage
- Grade 3 : moyenne ; comédons et papulo-pustules touchant > 50% du visage, ± 1 nodule
- Grade 4 : sévère ; comédons et papulopustules touchant tout le visage, rares nodules
- Grade 5 : très sévère ; acné très inflammatoire recouvrant tout le visage avec des nodules

Bilan étiologique : chez la femme, une acné persistante ou grave doit faire rechercher une endocrinopahtie : bilan hormonal (testostérone libre, 17-OH-progestérone, sulfate de DHA, Δ4-androstènedione) + échographie abdominale dans l'hypothèse d'un SOPK.

B ) Traitement 2

  • Règles hygiéno-diététique

- Toilette quotidienne ou bi-quotidienne avec des gels ou pain dermatologique sans savon (syndet)
- Application d'une crême hydratante adaptée
- Ne pas manipuler les lésions !
- Eviter les produits alcoolisés ou antiseptique
- Le maquillage adapté à la peau acnéique est possible 0
- Photoprotection

  • Traitement médicamenteux

Locaux : 1 application par jour (le soir de préférence 1), espacer 1 jour sur 2 ou 3 en cas d'irritation locale
- Rétinoïde topique (RT) : adapalène, trétinoïne
- Peroxyde de benzoyle (POB) à 2,5%, 5%, voire 10% pour le dos 1
- ATB local : érythromycine, clindamycine 1

Généraux (systémique)
- ATB systémique : doxycycline, lymécycline (érythromycine à réserver aux situations exceptionnelles sans autre option). Toujours en association avec un autre traitement local (PAS avec ATB local). Sur une durée de 4 mois 1.
- Isotrétinoïne (! tératogène, CI grossesse stricte !) : au moins 0,5 mg/kg/j en dose d'attaque, jusqu'à une dose cumulée de 120-150 mg/kg
- Gluconate de zinc : peut être prescrit pour des acnés inflammatoires grade 1 à 3 en cas de CI ou de mauvaise tolérance des autres traitements

Notes :
- Le patient doit être informé du délai nécessaire à l'observation d'une amélioration (quelques semaines 2, 2 à 3 mois 1) et des effets indésirables (irritation et phototoxicité sous traitement local, décoloration des vêtements par le POB).
- Les ATB locaux ne sont jamais utilisés seuls mais en association avec un RT ou un POB. Ils ne sont jamais utilisés plus de 4 semaines.1
- Le seul traitement permettant d'obtenir une guérison est l'isotrétinoïne (50% dans les acnés sévères), tous les autres sont des traitements suspensifs.
- La prescription initiale d'isotrétinoïne est réservée aux dermatologues, son renouvellement est possible par tout médecin. En raison du risque tératogène, une contraception efficace doit être mise en place de 4 semaines avant le début à 1 mois après la fin du traitement, avec test de grossesse mensuel et à 5 semaines de la fin du traitement 2. Aussi responsable d'une sécheresse cutanéo-muaueuse (lentilles de contact à proscrire), d'une élévation des transaminases (Transaminases, cholestérol et triglycérides à faire tous les 3 mois) et d'une exacerbation de l'acné les 4 premières semaines. Attention: CI de l'association avec un macrolide: Risque d'HTIC. 1

  • Indication

Le respect des RHD est systématique.

Le traitement médicamenteux est introduit selon la volonté du patient  (min 3 mois de traitement d'attaque, puis traitement d'entretien aussi longtemps que nécessaire)

Grade GEA Traitement
0 RT ou RT + POB
1 RT ou POB
Echec à 3 mois : RT + POB
2 RT + POB
Echec à 3 mois :
- Intensification du traitement (changement de molécule / augmentation du dosage / de la fréquence)
- ATB local + (RT ou acide azélaïque)
- ATB général + RT + POB
3 (RT + POB) ou (ATB général + RT + POB)
Echec à 3 mois : isotrétinoïne
4 ATB général + RT + POB
Echec à 3 mois (ou plus tôt en cas de risque cicatriciel important ou de récidive rapide) : isotrétinoïne
5 Isotrétonoïne (dose abaissée dans les formes avec forte composante rétentionnelle, en prévention de l'acné fulminans)
± précédée d'une évacuation microchirurgicale des lésions rétentionnelles (en prévention des poussées inflammatoires de début de traitement)

Source : Algorithme Recommandations de prise en charge de l’acné (SFD, 2015 2)

  • Contraception et grossesse

Contraception durant l'acné
- 1e intention : lévonorgestrel
- 2e intention : norgestimate

L'association de 35 μg d’éthinyl-estradiol et 2 mg d’acétate de cyprotérone (Diane 35®) était utilisée dans le traitement de l'acné. Son rapport bénéfice-risque a été réévalué : elle n'est plus recommandée dans le traitement de l'acné, elle peut être utilisée à visée contraceptive mais pas en première intention (tenir compte du risque thrombo-embolique), et sans l'associer à un traitement par isotrétinoïne.

Grossesse et allaitement : reporter le traitement si possible, sinon le POB, le gluconate de zinc (à partir de T2) et éventuellement l'érythromycine sont utilisables

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    Les antibiotiques topiques sont utilisés pour leur action anti-inflammatoire (et non antibiotique)

    Réponse

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Documents grand public

Dermato-Info (Site Web) Site d'information grand public de la société française de dermatologie
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

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