• Lésions élémentaires

• Formes cliniques

Formes communes
– acné rétentionnelle : 1+2+3
– acné mixte juvénile  : 1 à 5

Formes graves
– acné nodulaire (conglobata) : 1 à 6. S’étend au tronc et à la racine des membres. Formation de tunnels suppuratifs et fistulisés entrainant des cicatrices déprimées.
– acné fulminante (rare) : 6 ++ . Début brutal, souvent chez le garçon, avec fièvre à 39-40°C, arthralgies. Evolution nécrotique et hémorragique des lésions

Autres formes particulières d’acné
– acné néo-natale (androgènes maternels)
– acné prépubertaire : essentiellement rétentionnelle
– acné exogène : bouton d’huile des mécano, produits cosmétiques
– acné de la femme adulte (>25 ans) : lésions rétentionnelles partie haute du visage, papules ou nodules mandibulaires
– acné lié à une endocrinopathie par hyperandrogénie, surtout chez la femme avec acné sévère ou persistante. Bilan nécessaire !
– acné excoriée : presque exclusivement féminine, érosions provoquées par des manipulations excessives de la peau

3) Evolution ⁰

• Histoire naturelle

– début à la puberté
– disparait avant 20 ans

• Complications

uniquement les formes sévères

4) PEC

A ) Bilan ¹

Généralement, aucun bilan paraclinique n’est nécessaire.

Bilan de gravité (clinique) ² : échelle GEA (global acne evaluation) ne prenant en compte que l’atteinte du visage, penser aux lésions du tronc
– Grade 0 : pas de lésion ; pigmentation résiduelle et érythème
– Grade 1 : très légère ; rares comédons ouverts ou fermés / papules
– Grade 2 : légère ; comédons et papulo-pustules touchant < 50% du visage
– Grade 3 : moyenne ; comédons et papulo-pustules touchant > 50% du visage, ± 1 nodule
– Grade 4 : sévère ; comédons et papulopustules touchant tout le visage, rares nodules
– Grade 5 : très sévère ; acné très inflammatoire recouvrant tout le visage avec des nodules

Bilan étiologique : chez la femme, une acné persistante ou grave doit faire rechercher une endocrinopahtie : bilan hormonal (testostérone libre, 17-OH-progestérone, sulfate de DHA, Δ4-androstènedione) + échographie abdominale dans l’hypothèse d’un SOPK.

B ) Traitement ²

• Règles hygiéno-diététique

– Toilette quotidienne ou bi-quotidienne avec des gels ou pain dermatologique sans savon (syndet)
– Application d’une crême hydratante adaptée
– Ne pas manipuler les lésions !
– Eviter les produits alcoolisés ou antiseptique
– Le maquillage adapté à la peau acnéique est possible ⁰
– Photoprotection

• Traitement médicamenteux

Locaux : 1 application par jour (le soir de préférence ¹), espacer 1 jour sur 2 ou 3 en cas d’irritation locale
– Rétinoïde topique (RT) : adapalène, trétinoïne
– Peroxyde de benzoyle (POB) à 2,5%, 5%, voire 10% pour le dos ¹
– ATB local : érythromycine, clindamycine ¹

Généraux (systémique)
– ATB systémique : doxycycline, lymécycline (érythromycine à réserver aux situations exceptionnelles sans autre option). Toujours en association avec un autre traitement local (PAS avec ATB local). Sur une durée de 4 mois ¹.
– Isotrétinoïne (! tératogène, CI grossesse stricte !) : au moins 0,5 mg/kg/j en dose d’attaque, jusqu’à une dose cumulée de 120-150 mg/kg
– Gluconate de zinc : peut être prescrit pour des acnés inflammatoires grade 1 à 3 en cas de CI ou de mauvaise tolérance des autres traitements

Notes :
– Le patient doit être informé du délai nécessaire à l’observation d’une amélioration (quelques semaines ², 2 à 3 mois ¹) et des effets indésirables (irritation et phototoxicité sous traitement local, décoloration des vêtements par le POB).
– Les ATB locaux ne sont jamais utilisés seuls mais en association avec un RT ou un POB. Ils ne sont jamais utilisés plus de 4 semaines.¹
– Le seul traitement permettant d’obtenir une guérison est l’isotrétinoïne (50% dans les acnés sévères), tous les autres sont des traitements suspensifs.
– La prescription initiale d’isotrétinoïne est réservée aux dermatologues, son renouvellement est possible par tout médecin. En raison du risque tératogène, une contraception efficace doit être mise en place de 4 semaines avant le début à 1 mois après la fin du traitement, avec test de grossesse mensuel et à 5 semaines de la fin du traitement ². Aussi responsable d’une sécheresse cutanéo-muaueuse (lentilles de contact à proscrire), d’une élévation des transaminases (Transaminases, cholestérol et triglycérides à faire tous les 3 mois) et d’une exacerbation de l’acné les 4 premières semaines. Attention: CI de l’association avec les cyclines : Risque d’HTIC. ¹

• Indication

Le respect des RHD est systématique.

Le traitement médicamenteux est introduit selon la volonté du patient  (min 3 mois de traitement d’attaque, puis traitement d’entretien aussi longtemps que nécessaire)

• Contraception et grossesse
  

Contraception durant l’acné
– 1e intention : lévonorgestrel
– 2e intention : norgestimate

L’association de 35 μg d’éthinyl-estradiol et 2 mg d’acétate de cyprotérone (Diane 35®) était utilisée dans le traitement de l’acné. Son rapport bénéfice-risque a été réévalué : elle n’est plus recommandée dans le traitement de l’acné, elle peut être utilisée à visée contraceptive mais pas en première intention (tenir compte du risque thrombo-embolique), et sans l’associer à un traitement par isotrétinoïne.

Grossesse et allaitement : reporter le traitement si possible, sinon le POB, le gluconate de zinc (à partir de T2) et éventuellement l’érythromycine sont utilisables