Anorexie mentale

Anorexia nervosa
Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 6 août 2019.

Psychiatrie – Nutrition
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 69

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Troubles des conduites alimentaires de l’adolescent (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
2 : Anorexie mentale – critères d’hospitalisation à temps plein (synthèse HAS, 2010)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’anorexie mentale, ou anorexia nervosa, est une pathologie psychiatrique du groupe des troubles des conduites alimentaires.

Epidémiologie
– Prévalence vie entière = 0,6 % en population caucasienne
– Début entre 15 et 25 ans dans > 80 % des cas
– Sex-ratio féminin 8:1

Comorbidités psychiatriques +++
– Episode dépressif caractérisé, risque suicidaire
– TOC : rituels de rangement, vérification et lavage
– Phobie sociale
– Trouble anxieux généralisé
– Personnalité borderline
– Troubles addictifs : psychotropes surtout stimulants, peu d’alcool


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Triade anorexie, amaigrissement, aménorrhée
Restriction des apports, peur de prendre du poids alors qu’il est déjà faible, trouble de l’image du corps
Type restrictif / type accès hyperphagique-purgatif
Stratégies de contrôle du poids

A ) Clinique

  • Sémiologie

> Terrain – traits associés

Traits obsessionnels (perfetionnisme, ascétisme…)
Surinvestissement intellectuel
Altération de la sexualité (désinvestie ou hyperactive)

> Perte de poids

La perte de poids est souvent banalisée, associée initialement à une absence de fatigue, une euphorie voire un sentiment de toute puissance. L’aménorrhée est à rechercher systématiquement, elle constitue un facteur de gravité.

Un effacement des aspect sexués (stade pubertaire), divers troubles trophiques et autres signes de complications s’associent dans les formes évoluées.

> Stratégies de contrôle du poids

Restriction quantitative (calories) et qualitative (aliments gras et sucrés)
Vomissements provoqués
Prise de laxatifs
Prise de diurétiques, coupe-faim, hormones thyroïdiennes ou dérivés des amphétamines
Potomanie
Hyperactivité physique, expositions accrues au froid

> Distorsions cognitives

Absence de conscience du trouble (mauvais insight)
Perturbation de l’image du corps (impression d’être gros même avec un poids anormalement faible)
Préoccupations excessives autour du poids et de l’alimentation
Croyances erronées sur le fonctionnement digestif et les aliments
Evitement alimentaire
Anomalies neuropsychologiques (fonctions exécutives : atteinte de la flexibilité cognitive)

Critères diagnostiques (DSM-5)

A) Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas

B) Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale

C) Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie), faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou la forme corporelle), ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle.

TYPE RESTRICTIF : au cours des 3 derniers mois, la perte de poids est essentiellement obtenue par le régime, le jeûne et/ou l’exercice physique excessif.

TYPE ACCÈS HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : au cours des 3 derniers mois, présence de crises d’hyperphagie récurrentes et/ou a recouru à des vomissements provoqués ou à des comportements purgatifs.

  • Formes cliniques

Chez l’homme : plus rare et de moins bon pronostic

Forme prépubère : risque de retard staturo-pondéral et d’aménorrhée primaire

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif d’anorexie mentale est clinique. Les examens complémentaires éliminent des diagnostics différentiels ou documentent des complications et signes de gravité (cf. bilan).

C ) Diagnostic différentiel

> Pathologies non-psychiatriques
– Tumeurs cérébrales : du TC, ou crânio-pharyngiome
– Hémopathies : leucémie
– Maladie de Crohn, achalasie de l’oesophage
– Hyperthyroïdie
– Diabète insulino-dépendant
– Panhypopituitarisme, maladie d’Addison

> Pathologies psychiatriques
– TOC (mais c’est aussi une comorbidité fréquente)
– Schizophrénie (idée délirante d’empoisonnement, forme hébéphrène…)
– Phobies alimentaires, autres TCA
– Episode dépressif caractérisé


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

L’anorexie mentale se déclare typiquement chez l’adolescente (groupes à risque : sportifs, mannequins, danseurs…), le mode d’entrée est le plus souvent un régime restrictif. Les restrictions sont d’abord sélectives (aliments caloriques) puis s’étendent et deviennent inflexibles.

L’évolution sous traitement se fait vers
– Une rémission partielle (50%) ou totale (30%)
– Une forme chronique (30 % à 5 ans, 25 % à 10 ans)
– 30-50 % de rechutes à 12 mois d’une hospitalisation
– Fluctuations pondérales, successions d’épisodes anorexiques avec ou sans épisodes boulimiques, passage d’une forme à l’autre

La mortalité cumulée est de 5 à 10 % sur les 10 premières années (parmi les plus élevées des troubles mentaux).

B) Complications

  • Complications de l’anorexie mentale

Appareil locomoteur
– Ostéoporose (carence en vit.D, carence oestrogénique)
– Amyotrophie

Cardiovasculaires : troubles du rythme, hypotension

Digestives
– Brûlures oesophagiennes
– Retard à la vidange gastrique
– Hypertrophie des glandes salivaires (mâchoires carrées)
– Erosions dentaires (surtout si vomissements provoqués)

Endocriniennes
– Aménorrhée primaire (formes prépubères) ou secondaires (gravité!)
– Dysfonction érectile chez le garçon pubère
– Panhypopituitarisme avec infertilité

Hématologiques : anémies (15%), thrombopénies et leucopénies carentielles

Hypoglycémie

Rénales : insuffisance rénale fonctionnelle

Troubles hydro-électrolytiques
– Oedèmes (surtout forme boulimique)
– Hyponatrémie
– Hypokaliémie
– Hypocalcémie

  • Complications du traitement

Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) : en cas de renutrition trop rapide
– Cytolyse hépatique
– Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires
– Troubles de l’hémostase
– Hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
– Dysglycémie, carences vitaminiques
– Insuffisance cardiaque, troubles du rythme

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Le bilan développé ici recherche des comorbidités, complications (critères d’hospitalisation ++) ou des diagnostics différentiels.

Bilan devant une anorexie mentale
Interrogatoire et clinique
– ATCD, histoire pondérale, évaluation des comorbidités et de l’environnement social, familial
– Calcul de l’IMC, évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent
– Constantes : FC, pression artérielle, température
– Examen clinique complet psychiatrique et non-psychiatrique à la recherche de complications
Biologie
– NFS, plaquettes
– Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine, DFG
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, TP
– Albumine, préalbumine
– CRP
– ± TSH si doûte avec une hyperthyroïdie
Imagerie et autres
– ECG (troubles du rythme, signes d’hypokaliémie sévère, QT long…)
– Ostéodensitométrie osseuse
– Impédancemétrie
– ± Imagerie cérébrale à discuter

Les critères d’hospitalisation sont nombreux (HAS 2010). L’indication d’hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité. 2

Terrain Critères d’hospitalisation
Adulte : critères somatiques > Anamnestiques
– Perte de 20 % du poids en 3 mois
– Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance
– Vomissements incoercibles
– Échec de la renutrition ambulatoire

> Cliniques
– Signes cliniques de déshydratation
– IMC < 14 kg/m2
– Amyotrophie importante avec hypotonie axiale
– Hypothermie < 35 °C
– Hypotension artérielle < 90/60 mmHg
– Fréquence cardiaque :
.bradycardie sinusale FC < 40/min
.tachycardie de repos FC > 60/min si IMC < 13 kg/m²

> Paracliniques
– Anomalies de l’ECG en dehors de la fréquence cardiaque
– Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asymptomatique si < 0,3 g/L
– Cytolyse hépatique > 10 x N
– Hypokaliémie < 3 mEq/L
– Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L
– Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min
– Natrémie :
.< 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions)
.>150 mmol/L (déshydratation)
– Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles < 500 /mm3)

Enfant / adolescent : critères somatiques > Anamnestiques
– Perte de plus de 2 kg /semaine
– Refus de manger (aphagie totale) ou de boire
– Lipothymies ou malaises d’allure orthostatique
– Fatigabilité voire épuisement évoqué par le patient

> Cliniques
– IMC < 14 kg/m² au-delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m² à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 kg/m² à 13 et 14 ans
– Ralentissement idéique et verbal, confusion
– Syndrome occlusif
– Bradycardies extrêmes : FC < 40/min quel que soit le moment de la journée
– Tachycardie
– PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique
– Hypothermie < 35,5°C
– Hyperthermie

> Paracliniques
– Acétonurie (bandelette urinaire), hypoglycémie < 0,6 g/L
– Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie (seuils non précisés chez l‘enfant et l’adolescent)
– Élévation de la créatinine (> 100 μmol/L)
– Cytolyse (> 4N)
– Leuconeutropénie (< 1 000 /mm3)
– Thrombopénie (< 60 000 /mm3)

Dans tous les cas : critères psychiatriques et environnementaux > Risques suicidaire
– Tentative de suicide réalisée ou avortée
– Plan suicidaire précis
– Automutilations répétées

> Comorbidités : tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation :
– dépression
– abus de substances
– anxiété
– symptômes psychotiques
– troubles obsessionnels compulsifs

> Liés à l’anorexie mentale
– Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes
– Renutrition : nécessité d’une renutrition par sonde naso-gastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire
– Activité physique : exercice physique excessif et compulsif (en association
avec une autre indication d’hospitalisation)
– Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à contrôler seul des conduites de purge intenses

> Motivation, coopération
– Echec antérieur d’une PEC ambulatoire bien conduite
– Manque de coopération ou d’adhésion aux soins

> Critères environnementaux
– Disponibilité de l’entourage : problèmes familiaux ou absence de famille, épuisement familial
– Stress environnemental : conflits familiaux, critiques parentales ou isolement social sévères
– Disponibilité des soins : pas de traitement ambulatoire possible

B ) Traitement

La PEC est toujours précoce, multidisciplinaire, ininterrompue et prolongée ≥ 1 an après la rémission. L’association de la famille et de l’entourage joue un rôle clé dans l’anorexie mentale. Les objectifs pondéraux, nutritionnels et psychothérapeutiques sont fixés individuellement, et peuvent prendre la forme d’un « contrat de poids ».

  • PEC non-pharmacologique

> Psychothérapie

Les psychothérapies s’envisagent seules ou en association, maintenues ≥ 1 an après une amélioration clinique significative. Les principales psychothérapies ayant fait leurs preuves dans ce cadre sont les thérapies familiales et les TCC.

D’autres approches existent selon les cas : entretiens motivationnels (début de PEC), psychothérapie de soutien, thérapies familiales (pour enfants et adolescents ++) ou systémiques, thérapies d’inspiration psychanalytique, médiation corporelle…

> Traitement nutritionnel

Phase 1 : renutrition
– Obtention et maintien d’un poids (ou vitesse de croissance) et d’un statut nutritionnel adaptés. Supplémentation systématique initiale en phosphore, polyvitamines et oligoéléments. 1B
– Cette étape peut requérir une nutrition entérale discontinue d’appoint par SNG, voire une hospitalisation en réanimation.

Phase 2 : rééducation nutritionnelle et diététique : obtention d’une alimentation qualitativement et quantitativement correcte, et de comportements adaptés. La reprise pondérale doit être progressive, discutée avec le patient, à une vitesse adaptée (1 kg / mois est un objectif raisonnable).

  • PEC pharmacologique

Il n’existe pas de traitement pharmacologique spécifique de l’anorexie mentale.

Les antidépresseurs peuvent être utilisés en cas de syndromes spécifiques concomitants (troubles dépressifs, anxieux, TOC) s’ils dominent le tableau et ne sont pas améliorés par le reprise pondérale.




One thought on “Anorexie mentale

  1. L‘anorexie avec accès hyperphagique semble donc correspondre à l‘anorexie-boulimie, cependant le terme boulimie est réservé à la maladie sans anorexie (si je comprends bien) !

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