Contraception

1) Généralités ^1A

Def : la contraception est un ensemble de méthode visant à empêcher la survenue d’une grossesse pendant une période donnée et ce, de façon efficace, acceptable, non nuisible à la santé ¹malgré des effets indésirables… ? et réversible. 

Classification : il existe 2 principaux types de contraceptions

Indications : En plus de la maîtrise de la fertilité pour éviter les grossesses non désirées, il existe des bénéfices non contraceptifs :
 . protection des IST (préservatifs)
 . pathologies fonctionnelles ou organiques gynécologiques et mammaires (contraception hormonale) 
 . pathologies nécessitant une aménorrhée thérapeutique, par exemple hémorragie par troubles de l’hémostase (contraception hormonale).

Efficacité : se mesure selon l’indice de Pearl (= taux de grossesse / an / 100 femmes)

Efficacité des méthodes contraceptives

2) Pharmacologie 

A) La contraception œstroprogestative (COP) ^1B

• Composition

Il s’agit d’une contraception hormonale combinée, comprenant 2 principes actifs :
– un œstrogène : éthinylœstradiol ou œstradiol 
– un progestatif,  dont il existe 3 générations dérivé de la 19-nortestostérone :
 . 1^ère génération : noréthistérone et lynestrénol (ne sont plus disponibles) 
 . 2^e génération : lévonorgestrel et norgestrel 
 . 3^e génération : désogestrel, gestodène, norgestimate 
 . autres progestatifs : drospirénone, acétate de chlormadinone, acétate de nomégestrol (en association avec l’œstradiol) et acétate de cyprotérone.

On distingue 3 types selon le dosage ^1A 2on note dans le tableau ci-dessous une pilule quadraphasique ! :  
– Pilule combinée monophasique : la dose des deux composés est fixe tout au long du cycle
– Pilule combinée biphasique : existence de deux séquences de dosages : plus forte posologie en 2e partie de plaquette
– Pilule combinée triphasique : trois phases de dosages sont utilisées 

Voies d’administration 
 – Orale (pilules)
– Transdermiques (Patch)
– Vaginale (Anneau)

• Mode d’action^1A

Elle agit par inhibition de l’ovulation + modification de la glaire cervicale et de l’endomètre  . Plus précisément : 
– action antigonadotrope du composé progestatif principalement (amplifiée par l’œstrogène) supprimant ainsi le pic ovulatoire de LH et FSH et inhibant la croissance folliculaire
– modification de la glaire cervicale, épaisse et moins abondante (composé progestatif) 
– atrophie de l’endomètre le  rendant ± inapte à la nidation (composé progestatif) 

• Contre-indications

Contre-indications absolues 
– Notion d’accidents thromboemboliques artériels ou veineux 
– Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles 
– Alitement prolongé ou situation à risque thromboembolique (certaines situations chirurgicales)
– Pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère 
– Lupus évolutif, connectivites, porphyries 
– Migraine avec aura 
– Hypertension artérielle non contrôlée 
– Diabète de type 1 compliqué de micro/macroangiopathie ou d’une durée de plus de 20 ans 
– Diabète de type 2
– Tumeurs malignes connue ou suspectée du sein ou de l’utérus hormonodépendante 
– Affections hépatiques sévères ou récentes 
– Hémorragies génitales non diagnostiquées 
– ATCD de chirurgie bariatrique (voie orale)

Contre-indications relatives
– Tabagisme après l’âge de 35 ans 
– Diabète de type 1 non compliqué 
– Dyslipidémie, obésité 
– Tumeurs bénignes du sein ou de l’utérus 
– Hyperprolactinémie sans diagnostic étiologique préalable 
– Inducteurs enzymatiques (par perte d’efficacité)
– Fibrillation auriculaire, arythmie, coronaropathie ou valvulopathie
– Drépanocytose 
– Maladies inflammatoires chroniques de l‘intestin (MICI)
– Syndrome hémolytique et urémique (SHU)

• Effets indésirables^1A

Majeurs 
– Risque thromboembolique veineux par modification de l’hémostase induite par les stéroïdes contenus dans les COP.  Les pilules combinées de 2e génération ont un RR=3-4 (3-4/10.000), comparativement inférieur à celles contenant des progestatifs de 3e génération, de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone, du patch ou l’anneau contraceptifs (RR=6-8 ) ^1B
– Risque artériel (risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC), par apparition d’une hypertension artérielle, d‘une insulinorésistance, de trouble lipidique (augmentation des triglycérides, du cholestérol total, et du cholestérol HDL)
– Cancer du sein et du col de l’utérus (très légère augmentation du risque)
– Lithiase biliaire 

Mineurs : Ces effets dépendent du climat hormonal de la COP (équilibre entre oestrogène et progestérone) et de chaque femme
– Troubles du cycle (surtout les 6 premiers mois ^1B)
– Troubles digestifs (nausées, vomissements)
– Mastodynies 
–  Céphalées 
– Troubles de l’humeur et/ou de la libido
– Troubles cutanés
Remarque : pas de prise de poids significative ! ^1B

Notes : Effet bénéfiques ! Les COP ont quelques effets bénéfiques indépendants de leur indication, que sont 
– diminution du risque de cancer de l’ovaire (environ 50%, durée-dépendante), de l‘endomètre, du colon et du rectum
– amélioration des dysménorrhées, des ménorragies fonctionnelles et de l’acné (quelque soit le type de COP) 

B) Contraception progestative seule ^1A

• Composition

On distingue les microprogestatifs (progestatifs à faibles doses) et les macroprogestatifs (progestatifs à « fortes » doses).

Microprogestatifs : délivrés en continu selon plusieurs voies 
 . Voie orale : action contraceptive périphérique ++
 . Voie sous-cutanée : implant contraceptif posé sous la peau à la face interne du bras non dominant après une anesthésie locale. Durée d’action = 3 ans. Avantage majeur = observance parfaite.
 . Voie intra-utérine : le DIU au lévonorgestrel est utilisée pour 5 ans (forme classique) ou 3 ans (taille plus petite).
. Voie intra-musculaire ² : injections d’acétate de médroxyprogestérone (tous les 3 mois). 

Macroprogestatifs : délivrés le plus souvent par voie orale, se sont des dérivés de la progestérine des groupes pregnane et norpregnane. Ils sont prescrits hors AMM !

• Mode d’action

Microprogestatifs 
– modification de la glaire cervicale (épaisse et donc impropre au passage des spermatozoïdes : importance d’une utilisation en continu)
– possible atrophie de l’endomètre, inapte à la nidation 
– diminution de la mobilité tubaire 
– pour le désogestrel : discrète action antigonadotrope variable selon les femmes (action anti-ovulatoire par écrêtement du pic de LH)

Macroprogestatifs 
– Méningiome ³voir commentaire !!!
– Action centrale +++ par effet antigonadotrope 
– Ils gardent les effets périphériques du progestatif

• Contre-indications

Absolues :
– Pathologies hépatiques évolutives 
– Cancer du sein 
– Kystes fonctionnels à répétition (microprogestatifs seuls)
– Antécédents de grossesse extra-utérine (microprogestatifs seuls) 
– Pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiome par ex)

• Effets indésirables

Pas d‘effet indésirable métabolique et vasculaire !

Microprogestatifs 
– Troubles du cycle 
– Dystrophie ovarienne responsable d’un climat d’hyperœstrogénie relative : mastodynies, kystes fonctionnels ovariens , signes d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme) 
– Grossesse extra-utérine 

Macroprogestatifs 
– Troubles du cycle
– Climat hypo-œstrogénique : baisse de la libido, sécheresse vaginale, troubles de l’humeur

C) Dispositifs intra-utérins (DIU) ^1A

• Composition

On distingue 2 types :

DIU au cuivre 
– Il existe différents modèles adaptés aux différentes conditions anatomiques (taille de l’utérus)
– La durée habituelle d’action est de 5 ans.

DIU au lévonorgestrel 

• Mode d’action

DIU au cuivre 
– toxicité directe vis-à-vis des spermatozoïdes 
– toxicité indirecte via la réaction inflammatoire endométriale (présence du cuivre)

DIU au lévonorgestrel : cf microprogestatif 

• Contre-indications

Contre-indications à la pose d’un DIU :
– anomalies de la cavité utérine
– antécédents d’infection génitale haute datant de moins de 3 mois 
– antécédents de grossesse extra-utérine 
– hémorragies génitales non diagnostiquées 
– traitement immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours (DIU au cuivre)
– Valvulopathies à risque d’endocardite 
– Maladie de Wilson (DIU au cuivre)
– Contre-indication propre à la présence de progestatif (DIU au lévonorgestrel)

Chez la femme nullipare, pose uniquement sous certaines conditions : vérification du risque  (recheche C. trachomatis et N gonorrhoeae), pose d‘un DIU de petite taille, information ++ sur les risques 

• Effets indésirables

DIU au cuivre 
– métrorragies 
– douleurs pelviennes 
– expulsion spontanée 
– perforation 
– infection génitale  
– grossesse extra-utérine

DIU au lévonorgestrel : les effets indésirables associent celles des microprogestatifs par voie orale et celles du DIU au cuivre

D) Autres méthodes ^1A

Méthodes barrières 
– Le préservatif masculin ou féminin (prévention des IST, souvent associés à d’autres méthodes contraceptives) 
– les spermicides 
– le diaphragme 
– la cape cervicale

 Méthodes dites „naturelles“ :
. méthodes Ogino-Knauss 
 . températures 
 . Billings 
 . symptothermie 
 . etc. 

3) Mise en place de la contraception ^1A

« Une femme qui consulte pour une première demande contraceptive doit bénéficier d’une consultation uniquement dédiée à ce motif, quel que soit son âge » ³ . L’implication du partenaire peut être positive ³
Pour les mineurs, possibilité d‘une consultation anonyme et gratuite, sans nécessité du consentement de l‘autorité parentale

A) Examen clinique 

• Interrogatoire

Recherche de contre-indication / FdR de complications : 
– Les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, d’épisodes thromboemboliques veineux ou artériels, de FdR CV, de diabète ou obésité, de migraine avec ou sans aura 
– Les antécédents gynéco-obstétricaux : âge des ménarches, troubles du cycle, mastodynies, dysménorrhées, épisodes infectieux, notion de GEU 
– la liste des contre-indications est dispo ci-dessus (selon chaque type de contraception)

Recherche d‘interaction médicamenteuse :
– prise d‘inducteur enzymatique
– Lamotrigine : les COP accélère directement son métabolisme ! 

• Examen physique

Il est général, mammaire et ± pelvien (non obligatoire, notamment chez la jeune fille).

B) Bilan paraclinique ³

Bilan métabolique : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun lors d’une prescription d’une COP
–  avant la première utilisation ssi : ATCD perso ou familiale de MTEV ou métabolique, tabagisme, examen clinique anormal
–  systématique à 3-6 mois

Bilan de thrombophilie : uniquement contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse 

Recherche de C trachomatis et N gonorrhoeae : ssi pose d’un DIU et risque infectieux (IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples)

Frottis cervicovaginal selon les recommandations de dépistage du cancer du col ⁴rien à voir avec la contraception pour le coup… on en profite juste !

C) Informations à donner ³

Informer sur 
– les différentes méthodes : l’efficacité, les contre-indications, les avantages, les risques et effets indésirables possibles, le coût, le remboursement et reste à charge, etc.
– le mécanisme d’action et le mode d’emploi : quand démarrer la contraception choisie, comment s’utilise la méthode choisie comment se prend la pilule choisie et trouver avec la femme l’horaire le mieux adapté, que faire en cas d’oubli
– la possibilité de contacter un professionnel de santé en cas de doute sur les modalités d’utilisation de la contraception
– les symptômes d’une possible complication et qui doivent conduire à consulter un médecin ou une sage femme
– la nécessité de signaler à tout médecin la prise d’une contraception hormonale en cas de traitement intercurrent, d’intervention chirurgicale, d’immobilisation prolongée ou de longs voyages en avion
– la nécessité de ne pas interrompre son traitement contraceptif

CAT en cas d’oubli de prise de pilule ^1A

D) Choix de la contraception

« La méthode contraceptive doit être adaptée à chaque femme et choisie par et avec elle, en fonction de sa réalité quotidienne et des éventuelles contre-indications. La méthode choisie peut évoluer au fil de la vie et des situations rencontrées par la femme et/ou le couple » ³

Choix de « 1e intention » : 
– si COP : 2e génération ; Pilule monophasique et remboursée^1B
– Microprogestatif PO si FdR cardio vasculaire ou en PP/allaitement
– Macroprogestatif chez la femme > 40ans ou si pathologie oestrogenodépendante (mastopathie, endométriose, myome, hypertrophie endométriale) – hors AMM²
– DIU au progestatif particulièrement indiqué si dysménorrhée, ménorrhagie fonctionnelle et adénomyose
– DIU cuivre chez la femme multipare avec vie sexuelle stable
– injections d’acétate de médroxyprogestérone : en dernière intention et limité dans le temps ²
– Voir aussi la partie « cas particuliers » selon les situations

Changement : „Lorsque la tolérance est médiocre, un changement de type de pilule, mieux adapté, est indiqué.“ ^1B 

E) Initiation 

Début d‘une contraception :
– entre le 1er et le 5e jour des règles : Efficacité immédiate
– après le 5e jour (méthode quick start) : S’assurer de l’absence de grossesse débutante et rapport sexuels protégés pendant au moins 7 jours ! 

Pose d‘un DIU : en période de règle ou juste après

Changement de contraception

4) Surveillance ^1A

Elle est clinique et biologique

5) Cas particuliers

• Chez la femme à risques cardiovasculaires ⁴

Légende (couleur) utilisée dans les tableaux ci-après

Femme avec ATCD ou FdR de MTEV

Femme avec pathologie cardiaque et valvulaire, risque d’AVC

Femme avec céphalées

Femme avec lupus ou syndrome des anticorps antiphospholipides

Femme avec FdR CV (HTA, tabac, obésité, diabète, hyperlipidémie

• En post-partum ⁵

Le choix de la méthode de contraception chez la femme en post-partum prend en compte plusieurs paramètres :
– l’allaitement
– le risque thromboembolique veineux majoré (jusqu’à 42 jours PP) 
– les pathologies survenues pendant la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, phlébite, etc.)

Contraception œstroprogestative
– chez la femme qui allaite : ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement.
– chez la femme qui n’allaite pas : à partir de 42 jours après l’accouchement ( voir 21j selon l’OMS en l’absence de facteur de risque thromboembolique veineux)

Contraception progestative seule : utilisable à partir de 21 jours après l’accouchement

Dispositifs intra-utérins : utilisable à partir de 4 semaines après l’accouchement ⁶a pose d’un DIU au cuivre dans les 48 heures après un accouchement est possible mais n’est pas d’usage courant en France
Méthodes barrières : Le diaphragme, la cape cervicale et les spermicides sont utilisables après 42 jours (6 semaines)

Méthodes naturelles 
– Aménorrhée lactationnelle (méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée : MAMA) : l’allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu’à 6 mois après l’accouchement (risque de grossesse à 6 mois < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :
 . allaitement exclusif 
 . allaitement jour et nuit, 6-10 tétées par jour 
 . pas plus de 6 heures entre deux tétées la nuit, pas plus de 4 heures le jour
 . aménorrhée persistante (absence totale des règles)
– méthodes d’abstinence périodique et d’auto-observation :  utilisables uniquement après le retour des règles (nécessité d’avoir eu ses règles à 3 reprises et d’avoir des cycles réguliers)

• Après une interruption volontaire de grossesse⁶

La reprise de la fertilité après une IVG est immédiate : une contraception efficace est indispensable dès lors. 

Contraception œstroprogestative et progestative :  elles sont utilisables immédiatement après une IVG (chirurgicale ou médicamenteuse). A débuter :
– IVG chirurgicale : le jour de l’aspiration ou le lendemain
– IVG médicamenteuse : le jour de la prise de prostaglandine ou le lendemain

Dispositifs intra-utérins : mise en place :
– IVG chirurgicale : immédiatement au décours de l’aspiration
– IVG médicamenteuse : lors de la visite de contrôle si la vacuité utérine à l’échographie est constatée ou si le dosage de bêta-hCG plasmatique est négatif. Si doute, pose du DIU lors des règles suivantes

Méthodes barrières et méthodes naturelles : utilisable, mais « compte tenu du taux d’échec élevé, l’éventualité d’une grossesse non prévue doit être acceptable sinon préférer une autre méthode. » Pour le premier cycle, éviter une méthode avec manipulation vaginale.

• Chez la femme transplantée (rein, foie, cœur, poumon) ⁷

6) Synthèse ⁰