1) Généralités 1A
Def : la contraception est un ensemble de méthode visant à empêcher la survenue d'une grossesse pendant une période donnée et ce, de façon efficace, acceptable, non nuisible à la santé Note 1malgré des effets indésirables... ? et réversible.
Classification : il existe 2 principaux types de contraceptions
| Hormonales | Non hormonales |
| -Combinées (œstrogène + progestatif = œstroprogestatifs) -Progestatives seules |
- DIU - méthodes barrières - les méthodes dites "naturelles" |
Indications : En plus de la maîtrise de la fertilité pour éviter les grossesses non désirées, il existe des bénéfices non contraceptifs :
. protection des IST (préservatifs)
. pathologies fonctionnelles ou organiques gynécologiques et mammaires (contraception hormonale)
. pathologies nécessitant une aménorrhée thérapeutique, par exemple hémorragie par troubles de l'hémostase (contraception hormonale).
2) Pharmacologie
A) La contraception œstroprogestative (COP) 1B
-
Composition
Il s’agit d’une contraception hormonale combinée, comprenant 2 principes actifs :
- un œstrogène : éthinylœstradiol ou œstradiol
- un progestatif, dont il existe 3 générations dérivé de la 19-nortestostérone :
. 1ère génération : noréthistérone et lynestrénol (ne sont plus disponibles)
. 2e génération : lévonorgestrel et norgestrel
. 3e génération : désogestrel, gestodène, norgestimate
. autres progestatifs : drospirénone, acétate de chlormadinone, acétate de nomégestrol (en association avec l'œstradiol) et acétate de cyprotérone.
On distingue 3 types selon le dosage 1A Note 2on note dans le tableau ci-dessous une pilule quadraphasique ! :
- Pilule combinée monophasique : la dose des deux composés est fixe tout au long du cycle
- Pilule combinée biphasique : existence de deux séquences de dosages : plus forte posologie en 2e partie de plaquette
- Pilule combinée triphasique : trois phases de dosages sont utilisées
Voies d'administration
- Orale (pilules)
- Transdermiques (Patch)
- Vaginale (Anneau)
COP disponibles en France 1A
| COP disponibles en france (2018) | ||
| COP contenant de l'éthinylœstradiol (EE) | ||
| Pilules contenant un progestatif de 1ere génération : aucune (ne sont plus commercialisées depuis 2016) | ||
| Pilules contenant un progestatif de 2e génération | ||
| Minidril ® Ludeal ® Optidril ® Seasonique ® |
Monophasique | EE 30 μg + lévonorgestrel 150 μg Idem avec 7 jours placebo Prise en continu 84 cps actifs + 7 cp de 10 μg d'EE |
| Leeloo ® Lovalulo ® Optilova ® |
Monophasique | EE 20 μg + lévonorgestrel 100 μg Idem avec 7 jours placebo |
| Adepal ® Pacilia ® |
Biphasique | EE 30-40 μg + lévonorgestrel 150-200 μg |
| Trinordiol ® Daily ® Evanecia ® |
Triphasique | EE 30-40 μg + lévonorgestrel 50-75-125 μg |
| Pilules contenant un progestatif de 3e génération | ||
| Varnoline ® Desobel 30 ® |
Monophasique | EE 30 μg + Désogestrel 150 μg |
| Varnoline continu ® | Monophasique | EE 30 μg + Désogestrel 150μg (21 cps actifs + 7 cps placebos) |
| Carlin 30 ® Minulet ® |
Monophasique | EE 30 μg + Gestodène 75 μg |
| Carlin 20 ® Harmonet ® Méliane ® |
Monophasique | EE 20 μg + Gestodène 75 μg |
| Mercilon ® Desobel 20 ® |
Monophasique | EE 20 μg + Désogestrel 150 μg |
| Melodia ® Minesse ® |
Monophasique | EE 15 μg + Gestodène 60 μg Prise continue 24 cps actifs + 4 cps placebos |
| Perleane ® | Triphasique | EE 30-40 μg + Gestodène 50-70-100 μg |
| Triafemi ® | Triphasique | EE 35 μg + Norgestimate 180-215-250 μg |
| Pilules contenant un autre progestatif | ||
| Belara ® Belara continu ® |
Monophasique | EE 30 μg + chlormadinone 2 mg Idem avec 7 cps placebos |
|
Diane ® |
Monophasique | EE 35 μg + acétate de cyprotérone 2 mg |
| Jasmine ® Convuline ® Drospibel 30 ® |
Monophasique | EE 30 μg + Drospirénone 3 mg Idem avec 7 jours placebo |
| Jasminelle ® Belanette ® Izeane ® Drospibel 20 ® |
Monophasique | EE 20 μg + Drospirénone 3 mg |
| Pilules contenant de l'éthinylœstradiol | ||
| Jasminelle continu ® | Monophasique | EE 20 μg + Drospirénone 3 mg Prise continue : 21 cps actifs + 7 cps placebos |
| Yaz ® | Monophasique | EE 20 μg + Drospirénone 3 mg Prise continue : 24 cps actifs + 4 cps placebo |
| COP contenant de l'œstradiol | ||
| Qlaira ® | Quadraphasique | Prise continue : 26 cps actifs + 2 cps placebos 2 cps 3 mg de valérate d'œstradiol (VE) 5 cps 2 mg de VE + 2 mg de Diénogest 17 cps 2 mg de VE + 3 mg de Diénogest 2 cps 1 mg de VE |
| Zoely ® | Monophasique | Prise continue : 24 cps actifs + 4 cps placebos 1,5 mg E2 + 2,5 mg acétate de nomégestrol |
| COP par voie non orale | ||
| Evra ® | Patch | 1 patch à changer tous les 7 jours 3 semaines/4 EE 600 μg (33 μg/24h) + norelgestromine 6 mg (200 μg/24h) |
| Nuvaring ® | Anneau vaginal | 1 anneau 3 semaines / 4 EE 2,7 mg (15 μg/24h) + étonogestrel 11,7 mg (120 μg/24h) |
-
Mode d'action1A
Elle agit par inhibition de l'ovulation + modification de la glaire cervicale et de l'endomètre . Plus précisément :
- action antigonadotrope du composé progestatif principalement (amplifiée par l'œstrogène) supprimant ainsi le pic ovulatoire de LH et FSH et inhibant la croissance folliculaire
- modification de la glaire cervicale, épaisse et moins abondante (composé progestatif)
- atrophie de l'endomètre le rendant ± inapte à la nidation (composé progestatif)
-
Contre-indications
Contre-indications absolues
- Notion d'accidents thromboemboliques artériels ou veineux
- Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles
- Alitement prolongé ou situation à risque thromboembolique (certaines situations chirurgicales)
- Pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère
- Lupus évolutif, connectivites, porphyries
- Migraine avec aura
- Hypertension artérielle non contrôlée
- Diabète de type 1 compliqué de micro/macroangiopathie ou d'une durée de plus de 20 ans
- Diabète de type 2
- Tumeurs malignes connue ou suspectée du sein ou de l'utérus hormonodépendante
- Affections hépatiques sévères ou récentes
- Hémorragies génitales non diagnostiquées
- ATCD de chirurgie bariatrique (voie orale)
Contre-indications relatives
- Tabagisme après l'âge de 35 ans
- Diabète de type 1 non compliqué
- Dyslipidémie, obésité
- Tumeurs bénignes du sein ou de l'utérus
- Hyperprolactinémie sans diagnostic étiologique préalable
- Inducteurs enzymatiques (par perte d'efficacité)
- Fibrillation auriculaire, arythmie, coronaropathie ou valvulopathie
- Drépanocytose
- Maladies inflammatoires chroniques de l‘intestin (MICI)
- Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
-
Effets indésirables1A
Majeurs
- Risque thromboembolique veineux par modification de l'hémostase induite par les stéroïdes contenus dans les COP. Les pilules combinées de 2e génération ont un RR=3-4 (3-4/10.000), comparativement inférieur à celles contenant des progestatifs de 3e génération, de la drospirénone ou de l'acétate de cyprotérone, du patch ou l'anneau contraceptifs (RR=6-8 ) 1B
- Risque artériel (risque d'infarctus du myocarde ou d'AVC), par apparition d'une hypertension artérielle, d‘une insulinorésistance, de trouble lipidique (augmentation des triglycérides, du cholestérol total, et du cholestérol HDL)
- Cancer du sein et du col de l'utérus (très légère augmentation du risque)
- Lithiase biliaire
Mineurs : Ces effets dépendent du climat hormonal de la COP (équilibre entre oestrogène et progestérone) et de chaque femme
- Troubles du cycle (surtout les 6 premiers mois 1B)
- Troubles digestifs (nausées, vomissements)
- Mastodynies
- Céphalées
- Troubles de l'humeur et/ou de la libido
- Troubles cutanés
Remarque : pas de prise de poids significative ! 1B
Notes : Effet bénéfiques ! Les COP ont quelques effets bénéfiques indépendants de leur indication, que sont
- diminution du risque de cancer de l'ovaire (environ 50%, durée-dépendante), de l‘endomètre, du colon et du rectum
- amélioration des dysménorrhées, des ménorragies fonctionnelles et de l'acné (quelque soit le type de COP)
B) Contraception progestative seule 1A
-
Composition
On distingue les microprogestatifs (progestatifs à faibles doses) et les macroprogestatifs (progestatifs à "fortes" doses).
Microprogestatifs : délivrés en continu selon plusieurs voies
. Voie orale : action contraceptive périphérique ++
. Voie sous-cutanée : implant contraceptif posé sous la peau à la face interne du bras non dominant après une anesthésie locale. Durée d'action = 3 ans. Avantage majeur = observance parfaite.
. Voie intra-utérine : le DIU au lévonorgestrel est utilisée pour 5 ans (forme classique) ou 3 ans (taille plus petite).
Macroprogestatifs : délivrés le plus souvent par voie orale, se sont des dérivés de la progestérine des groupes pregnane et norpregnane. Ils sont prescrits hors AMM !
Contraceptions progestatives disponibles en France :
| Contraceptions progestatives disponibles en France (2018) | |||
| Microprogestatifs | |||
| Voie d'administration | DCI | Nom commercial | Dose employée |
| Orale | Lévonorgestrel | Microval ® | Cp 30 µg |
| Orale | Désogestrel | Cérazette ® Antigone ® Desopop ® Clareal ® |
Cp 75 µg |
| Sous-cutané (implant) | Étonogestrel | Nexplanon ® | Taux de libération de 25-70 μg/24h (variable selon le délai depuis la pose) |
| DIU | Lévonorgestrel | Mirena ® Jaydess ® |
Taux de libération : 20 μg/24h Taux de libération : 6 μg/24h |
| Macroprogestatifs | |||
| Classe thérapeutique | DCI | Nom commercial | Dose employée (mg/jour) pour obtenir un effet antigonadotrope |
| Pregnane | Acétate de chlormadinone Médrogestérone Acétate de cyprotérone |
Lutéran ® Colprone ® Androcur ® |
10 10 50 |
| Norpregnane | Acétate de nomégestrol Promégestone |
Lutényl ® Surgestone ® |
5 0,5 |
-
Mode d'action
Microprogestatifs
- modification de la glaire cervicale (épaisse et donc impropre au passage des spermatozoïdes : importance d'une utilisation en continu)
- possible atrophie de l'endomètre, inapte à la nidation
- diminution de la mobilité tubaire
- pour le désogestrel : discrète action antigonadotrope variable selon les femmes (action anti-ovulatoire par écrêtement du pic de LH)
Macroprogestatifs
- Action centrale +++ par effet antigonadotrope
- Ils gardent les effets périphériques du progestatif
-
Contre-indications
Absolues :
- Pathologies hépatiques évolutives
- Cancer du sein
- Kystes fonctionnels à répétition (microprogestatifs seuls)
- Antécédents de grossesse extra-utérine (microprogestatifs seuls)
- Pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiome par ex)
-
Effets indésirables
Pass d‘effet indésirable métabolique et vasculaire !
Microprogestatifs
- Troubles du cycle
- Dystrophie ovarienne responsable d'un climat d'hyperœstrogénie relative : mastodynies, kystes fonctionnels ovariens , signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme)
- Grossesse extra-utérine
Macroprogestatifs
- Troubles du cycle
- Climat hypo-œstrogénique : baisse de la libido, sécheresse vaginale, troubles de l'humeur
C) Dispositifs intra-utérins (DIU) 1A
-
Composition
On distingue 2 types :
DIU au cuivre
- Il existe différents modèles adaptés aux différentes conditions anatomiques (taille de l'utérus)
- La durée habituelle d'action est de 5 ans.
DIU au lévonorgestrel
-
Mode d'action
DIU au cuivre
- toxicité directe vis-à-vis des spermatozoïdes
- toxicité indirecte via la réaction inflammatoire endométriale (présence du cuivre)
DIU au lévonorgestrel : cf microprogestatif
-
Contre-indications
Contre-indications à la pose d'un DIU :
- anomalies de la cavité utérine
- antécédents d'infection génitale haute datant de moins de 3 mois
- antécédents de grossesse extra-utérine
- hémorragies génitales non diagnostiquées
- traitement immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours (DIU au cuivre)
- Valvulopathies à risque d'endocardite
- Maladie de Wilson (DIU au cuivre)
- Contre-indication propre à la présence de progestatif (DIU au lévonorgestrel)
Chez la femme nullipare, pose uniquement sous certaines conditions : vérification du risque (recheche chlamydia trachomatis), pose d‘un DIU de petite taille, information ++ sur les risques
-
Effets indésirables
DIU au cuivre
- métrorragies
- douleurs pelviennes
- expulsion spontanée
- perforation
- infection génitale
- grossesse extra-utérine
DIU au lévonorgestrel : les effets indésirables associent celles des microprogestatifs par voie orale et celles du DIU au cuivre
D) Autres méthodes 1A
Méthodes barrières
- Le préservatif masculin ou féminin (prévention des IST, souvent associés à d'autres méthodes contraceptives)
- les spermicides
- le diaphragme
- la cape cervicale
Méthodes dites „naturelles“ :
. méthodes Ogino-Knauss
. températures
. Billings
. symptothermie
. etc.
3) Mise en place de la contraception 1A
Pour les mineurs, possibilité d‘une consultation anonyme et gratuite, sans nécessité du consentement de l‘autorité parentale
A) Examen clinique
-
Interrogatoire
Recherche de contre-indication / FdR de complications :
- Les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, d'épisodes thromboemboliques veineux ou artériels, de FdR CV, de diabète ou obésité, de migraine avec ou sans aura
- Les antécédents gynéco-obstétricaux : âge des ménarches, troubles du cycle, mastodynies, dysménorrhées, épisodes infectieux, notion de GEU
Recherche d‘interaction médicamenteuse :
- prise d‘inducteur enzymatique
- Lamotrigine : les COP accélère directement son métabolisme !
-
Examen physique
Il est général, mammaire et ± pelvien (non obligatoire, notamment chez la jeune fille).
B) Bilan paraclinique
Bilan métabolique : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun lors d’une prescription d'une COP
- S'il existe des antécédents familiaux de dyslipidémie ou d'accidents artériels : bilan avant la première utilisation puis après 3 mois d'utilisation d'une COP.
- Si absence d’ATCD : uniquement bilan à 3 mois
Bilan de thrombophilie : uniquement contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse
Frottis cervicovaginal selon les recommandations de dépistage du cancer du col Note 3rien à voir avec la contraception pour le coup... on en profite juste !
C) Informations
Indice de Pearl : tableau ?
Choix de la patiente
- si COP : 2e génération en 1e intention 1A
- microprogestatif PO : permier choix si FdR cardio vasculaire ou en PP/allaitement 1A
- DU au microprogestatif : particulièrment indiqué si dysménorrhée, ménorrhagie fnctionnelle et adénomyose 1A
- Macroprogestatatif : femme > 40ans ou si pathologie oestrogenodépendante (mastopathie, endométriose, myome, hypertrophie endométriale) 1A
- DIU cuivre : 1e intention chez la femme multipare avec vie sexuelle stable
Pilule monophasique et remboursée ... 1B
-
Avant l'initiation de la contraception3
Informer sur
- les différentes méthodes : l’efficacité, les contre-indications, les avantages, les risques et effets indésirables possibles, le coût, le remboursement et reste à charge, etc.
- le mécanisme d'action et le mode d'emploi : quand démarrer la contraception choisie, comment s'utilise la méthode choisie comment se prend la pilule choisie et trouver avec la femme l'horaire le mieux adapté, que faire en cas d'oubli
- la possibilité de contacter un professionnel de santé en cas de doute sur les modalités d'utilisation de la contraception
- les symptômes d’une possible complication et qui doivent conduire à consulter un médecin ou une sage femme
- la nécessité de signaler à tout médecin la prise d'une contraception hormonale en cas de traitement intercurrent, d'intervention chirurgicale, d'immobilisation prolongée ou de longs voyages en avion
- la nécessité de ne pas interrompre son traitement contraceptif
Prise régulière, sans oubli, au même moment de la journée (pillule) 1B
(image)
* fin = moins de 7 comprimés restant 1B
D) Initiation
Début d‘une contraception :
- entre le 1er et le 5e jour des règles : Efficacité immédiate
- après le 5e jour (méthode quick start) : S’assurer de l’absence de grossesse débutante et rapport sexuels protégés pendant au moins 7 jours !
Pose d‘un DIU : en période de règle ou juste après 1A
Changement de contraception
| Contraception initiale | Contraception nouvelle | Procédure |
| COP | Progestatif | Début jour suivant |
| Progestatif | COP | Début jour suivant après test grossesse Note 4il faut s‘assurer de l‘absence de grossesse... super fiable la contraception initiale ! |
| Non hormonale | hormonale | Début idem nouvelle contraception |
„Lorsque la tolérance est médiocre, un changement de type de pilule, mieux adapté, est indiqué.“ 1B
E) Surveillance
| Surveillance |
| Clinique : consultation après 3 mois puis tous les ans . vérification de l'observance et de la bonne tolérance clinique de la contraception et de l'absence d'un nouvel évènement personnel ou familial pouvant induire une contre-indication . permet la réalisation d'un examen clinique mammaire indispensable dans ce contexte, la prise de la tension artérielle et la vérification de la stabilité du poids |
| Biologie - Le bilan initial doit être renouvelé tous les 5 ans en l'absence de faits nouveaux |
F) A part : la contraception d'urgence 1A
Plusieurs possibilités existent selon le délai depuis le rapport sexuel à risque
Administration de fortes doses de lévonorgestrel
- 1,5 mg en prise unique le plus rapidement possible dans les 72 heures après le rapport sexuel
- Vente libre et gratuite pour les mineures
- Pas de contre-indication (en dehors d'une hypersensibilité au lévonorgestrel 2) mais déconseillé chez les femmes présentant un risque de grossesse ectopique (antécédent de salpingite et/ou de GEU) 2
- Effets indésirables 2 : troubles des règles (spotting, règles en retard ou en avance), asthénie, nausée, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, vertiges, tension mammaireNote 5Ils sont généralement modérés et de courte durée.
- Précaution d'emploi 2 : allaitement non recommandé dans les 8 heures qui suivent la prise du comprimé.
Administration d'acétate d'ulipristal
- 30 mg en une prise unique
- Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone actif par voie orale
- Efficacité allant jusqu'à 120 heures après le rapport fécondant
- Nécessite une prescription médicale
- Pas de contre-indication (en dehors d'une hypersensibilité à l'acétate d'ulipristal) mais déconseillé en cas d'insuffisance hépatique sévère et d'asthme sévère insuffisamment contrôlé par le glucocorticoïde oral 2
- Effets indésirables 2 : idem que lévonorgestrel + myalgie, douleurs dorsales et douleurs pelviennes (généralement modérés et de courte durée)
- Précautions d'emploi : allaitement maternel non recommandé la semaine qui suit la prise du comprimé. Tirer puis jeter le lait pour maintenir la lactation. SOURCE?
Pose d'un DIU en cuivre jusqu'à 5 jours après un rapport non protégé
4) Cas particuliers 1B
-
Chez la femme diabétique
- La contraception pose le problème du risque métabolique et vasculaire
- Le recours à une contraception non hormonale doit être envisagé
. chez une patiente diabétique avec micro ou macroangiopathie ou après 20 ans d'évolution d'un diabète de type 1 ou s'il existe des facteurs de risque cardiovasculaire associés
. le DIU est la méthode de choix sauf s'il existe des antécédents d'infections pelviens ou de GEU
- les restrictions formelles à la contraception œstroprogestative chez la diabétique sont
. le tabagisme
. le mauvais équilibre du diabète
. l'HTA associée
. le surpoids
. le diabète compliqué, quelle que soit la complication
- en cas de contre-indication, recourir aux microprogestatifs (leur emploi est parfois limité par leur moins nonne tolérance gynécologique et par l'absence de sécurité contraceptive en cas d'oubli)
-
Chez la femme avec une dyslipidémie
- La pilule œstroprogestative augmente de façon significative les lipides chez la femme dyslipidémique (peu d'effets sur les femmes normo-lipidémiques)
- Le DIU au cuivre, les méthodes barrières et les méthodes naturelles sont utilisables sans restriction 4
- La pilule peut être prescrite jusqu'à 3g/l de cholestérolémie total à condition qu'il n'y ait pas d'autres facteurs de risque vasculaire (tabac)
. que la femme ait moins de 35 ans et qu'il y ait prescription suivie d'une diététique adaptée (pauvre en graisses saturées)
- Un taux de LDL > 2g/l est une contre indication
- La pilule ne doit pas être prescrite en cas d'hypertriglycéridémie > 2g/l
- La contre indication est formelle si les facteurs de risques surajoutées se cumulent
-
Chez la femme à risques cardiovasculaires4
Système de désignation des méthodes éligibles
1 = méthodes utilisables sans aucune restriction d'utilisation, suivi normal (Catégorie 1, OMS)
2 = méthodes utilisables de manière générale, avec un suivi plus attentif qu'en règle normal : les avantages de la méthode sont généralement supérieurs à ses inconvénients (Catégorie 2, OMS)
3= Méthode non recommandée en règle générale, à moins qu'aucune autre méthode appropriée ne soit disponible ou acceptable ; elle nécessite un suivi rigoureux : les risques théoriques ou avérés l'emportent sur les avantages (Catégorie 3, OMS)
4 = Méthode à ne pas utiliser : l'emploi de la méthode expose à un risque pour la santé inacceptable (Catégorie 4, OMS)
Situations à risque
Thrombose veineuse profonde (TVP)/ Embolie pulmonaire (EP)
- Antécédent documenté TVP/EP
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes progestatives (Pilule microprogestative : PMP, Implant), DIU au lévonorgestrel
3. Méthodes progestatives (Progestatif implant)
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, Patch, Anneau intravaginal : AIV)
- TVP/EP aiguë
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
3. Méthodes progestatives (PMP, Implant, Progestatif injectable), DIU au lévonorgestrel
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, Patch, AIV)
- TVP/EP et traitement par anticoagulants
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes progestatives (PMP, Implant, Progestatif injectable), DIU au lévonorgestrel
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, Patch, AIV)
- Antécédents familiaux 1er degré
1. Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU au cuivre, DIU au lévonorgestrel, méthodes barrières, méthodes naturelles
3. Méthodes œstroprogestatives (COC, Patch, AIV)
- Chirurgie majeure sans immobilisation prolongée
1. Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU au cuivre, DIU au lévonorgestrel, méthodes barrières, méthodes naturelles
3. Méthodes œstroprogestatives (COC, Patch, AIV)
- Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU au lévonorgestrel
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, Patch, AIV)
- Chirurgie mineure sans immobilisation
1. Toutes méthodes
Thrombose veineuse superficielle (TVS)
- Varice
1. Méthodes œstroprogestatives, méthodes progestatives, DIU au cuivre et au lévonorgestrel, méthodes barrières, méthodes naturelles
- Thrombophlébite superficielle
1. Méthodes progestatives, DIU au lévonorgestrel, DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
- Antécédent de TVS ou TVS spontanée sur veine saine
1. Méthodes progestatives, DIU au lévonorgestrel, DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
3. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
Facteurs héréditaires de risque de thrombose
- Facteur V Leiden, F II20210A ou déficit en protéine C ou S, antithrombine
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU au lévonorgestrel
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle)
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. PMP (si déjà sous contraception, catégorie 3), implant progestatif (si déjà sous contraception, catégorie 3), DIU au lévonorgestrel (si déjà sous contraception, catégorie 3)
3. Progestatif injectable
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
Antécédents d'accident vasculaire cérébral
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. PMP (si déjà sous contraception, catégorie 3), implant progestatif (si déjà sous contraception, catégorie 3), DIU au lévonorgestrel (si déjà sous contraception, catégorie 3)
3. Progestatif injectable
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
Valvulopathie cardiaque
- Sans complication
1. Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU au lévonorgestrel, DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
- Avec complication (hypertension artérielle pulmonaire, fibrillation atriale, antécédents d’endocardite bactérienne)
1. Méthodes progestatives pures, méthodes barrières (sauf diaphragme et cape), méthodes naturelles
2. DIU au cuivre et DIU au lévonorgestrel (antibiothérapie préventive pour insertion), diaphragme, cape
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
Hypertension artérielle (HTA)
- HTA bien contrôlée et mesurable ou HTA élevée (systolique 140-159 ou diastolique 90-99 mmHg)
1. Méthodes progestatives (PMP, implant), DIU au cuivre, DIU au lévonorgestrel, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Progestatif injectable
3. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
- HTA élevée (systolique = 160 ou diastolique = 100 mmHg) ou pathologie vasculaire
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes progestatives (PMP, implant), DIU au lévonorgestrel
3. Progestatif injectable
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
- Antécédent d’HTA gravidique (quand la tension artérielle mesurée est normale)
1. Méthodes progestatives (PMP, injection progestatif, implant), DIU au lévonorgestrel, DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
Tabac
- Âge < 35 ans
1. Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU au cuivre, DIU au lévonorgestrel, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV)
- Âge = 35 ans
1. Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU au cuivre, DIU au lévonorgestrel, méthodes barrières, méthodes naturelles
3. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV) si < 15 cigarettes/jour
4. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV) si = 15 cigarettes/jour
Obésité
- IMC = 30 kg/m2
1. PMP, implant progestatif, DIU au lévonorgestrel, DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV), injection PI, injection progestatif à AMPR (dès 1res règles à < 18 ans, avec IMC = 30 kg/m2)
Facteurs de risque multiples cardiovasculaires
- Diabète, tabac, âge, HTA, etc
1. DIU au cuivre, méthodes barrières, méthodes naturelles
2. PMP, implant progestatif, DIU au lévonorgestrel
3. Méthodes œstroprogestatives (COC, patch, AIV) (selon gravité, passage en catégorie 4), progestatif injectable
-
Chez la femme en post-partum 5
Le choix de la méthode de contraception chez la femme en post-partum prend en compte plusieurs paramètres :
- l'allaitement éventuel
- le risque thromboembolique veineux majoré durant la grossesse et dans les premières semaines post-partum (jusqu'à 42 jours)
- les pathologies survenues pendant la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, phlébite, etc.)
Contraception œstroprogestative Note 6les pilules de 3e génération contenant du désogestrel ou du gestodène, et de 4e génération contenant de la drospirénone, exposent à un risque accru d'accidents thromboemboliques par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel ; elles ne doivent pas être utilisées en première intention
- chez la femme qui allaite : ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement.
- chez la femme qui n'allaite pas
. utilisables à partir de 42 jours après l’accouchement (normalisation du risque thromboembolique) en l’absence de contre-indications
. selon l’OMS, ce délai peut être raccourci à 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique veineux et en l'absence d'autres contre-indications.
Contraception progestative seule
- chez la femme qui allaite : les progestatifs seuls peuvent être utilisés à partir de 21 jours après l’accouchement
- chez la femme qui n'allaite pas : idem
Dispositifs intra-utérins Note 7Le DIU au LNG est à privilégier en cas de ménorragies fonctionnelles ou de saignements abondants avec un DIU au cuivre, à condition que les femmes acceptent l’éventualité de ne plus avoir de règlesLes DIU sont utilisés en post-partum chez la femme qui allaite ou non :
- à partir de 4 semaines après l'accouchement Note 8a pose d’un DIU au cuivre dans les 48 heures après un accouchement est possible mais n’est pas d’usage courant en France- après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae avant la pose notamment en cas d’IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples)
Méthodes barrières
Le diaphragme, la cape cervicale et les spermicides sont inutilisables avant 42 jours (6 semaines) après l’accouchement
Méthodes naturelles
- Aménorrhée lactationnelle (méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée : MAMA) : l’allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu’à 6 mois après l’accouchement (risque de grossesse à 6 mois < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :
. allaitement exclusif
. allaitement jour et nuit, 6-10 tétées par jour
. pas plus de 6 heures entre deux tétées la nuit, pas plus de 4 heures le jour
. aménorrhée persistante (absence totale des règles) Note 9Il convient d’utiliser une autre méthode de contraception en cas de retour des règles, de réduction de la fréquence ou de la durée des tétées, d’introduction de l’alimentation au biberon ou dès que le nourrisson atteint l’âge de 6 mois (OMS)- méthodes d’abstinence périodique et d’auto-observation : utilisables uniquement après le retour des règles (nécessité d’avoir eu ses règles à 3 reprises et d’avoir des cycles réguliers) Note 10efficacité moindre
-
Chez la femme après une interruption volontaire de grossesse6
La reprise de la fertilité après une IVG est immédiate : une contraception efficace est indispensable dès lors.
Contraception œstroprogestative et progestative : elles sont utilisables immédiatement après une IVG (chirurgicale ou médicamenteuse) chez la femme ne présentant pas de contre-indications.
Dispositifs intra-utérins
- immédiatement au décours de l'aspiration après une IVG chirurgicale (sauf en cas d'épisode infectieux)
- lors de la visite de contrôle après une IVG médicamenteuse si la vacuité utérine à l'échographie est constatée ou si le dosage de bêta-hCG plasmatique est négatif. En cas de doute, le DIU est posé lors des règles suivantes (utiliser une autre contraception dans cet intervalle)
-
Chez la femme transplantée (rein, foie, cœur, poumon) 7
Catégories des maladies par rapport à leur bénéfice/risque d'utiliser un mode de contraception
1 = maladie au cours de laquelle aucune restriction pour l'utilisation de la méthode contraceptive
2= maladie au cours de laquelle les avantages liés à l'utilisation de la méthode contraceptive l'emportent sur le risque théorique ou démontré
3= maladie au cours de laquelle le risque théorique ou démontré l'emporte sur les avantages liés à l'utilisation de la méthode contraception. Nécessité d'un jugement clinique expert et/ou référence à l'avis d'un spécialiste de la contraception étant donné que la méthode n'est généralement pas recommandée sauf s'il n'y a pas d'autres méthodes disponibles ou acceptables qui conviennent le mieux.
4= maladie représentant un risque inacceptable pour la santé si la méthode contraceptive est utilisée
Contraception en cas de greffe non compliquée
Contraception oestroprogestative (forme orale, patch, anneau)
- Rein : autorisée en respectant les contre-indications de la population générale
- Foie : contre-indiquée chez les femmes avec un syndrome de Budd-Chiari et en cas de transplantation hépatique pour adénome /adénomatose hépatique
- Cœur : à discuter au cas par cas avec le gynécologue et le cardiologue référent
- Poumon : autorisée en respectant les contre-indications de la population générale
Contraception progestative seule : autorisé en respectant les contre-indications de la population générale
Dispositifs intra-utérin : autorisés pour la mise en place ou le maintien du dispositif intra-utérin en respectant les contre-indications de la population générale
Contraception en cas de greffe compliquée (échec aigu ou chronique, rejet ou allogreffe cardiaque compliquée de vasculopathie)
Contraception œstroprogestative (forme orale, patch, anneau)
- Rein/Foie
. Mise en place = 3
. Maintien = 3
- Cœur/Poumon
. Mise en place = 4
. Maintien = 4
Contraception progestative seule
- Rein/Foie
. Mise en place = 2
. Maintien = 2
- Cœur/Poumon
. Mise en place = 2
. Maintien = 2
Dispositifs intra-utérin
- Rein/Foie
. Mise en place = 3
. Maintien = 2
- Cœur/Poumon
. Mise en place = 3
. Maintien = 3
Contraception en cas d'urgence
Greffe non compliquée
- Dispositifs intra-utérins contenant du cuivre = 2
- Progestatif à l'acétate d'ulipristal = 1
- Progestatif au lévonorgestrel = 1
- Contraception œstroprogestative orale = 1
Greffe compliquée
- Dispositifs intra-utérins contenant du cuivre = 3
- Progestatif à l'acétate d'ulipristal = 1
- Progestatif au lévonorgestrel = 1
- Contraception œstroprogestative orale = 1
HAS 2019 : les pilules de 3e génération contenant du désogestrel ou du gestodène, et de 4e génération contenant de la drospirénone, exposent à un risque accru d’accidents thromboemboliques par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel ; elles ne doivent pas être utilisées en première
intention
PaP en pédia 2017 : le 1er choix va à une pilule remboursée à 20 ou 30 µg d’EE et un progestatif de 2e (Minidril®, Adepal®, Trinordiol® et génériques) ou 3e génération (Leeloo®, Desobel 20®, Carlin 20® ou 30®) ;