1) Généralité 1A
Déf : la coqueluche est une infection respiratoire due à Bordetella pertussis, bacille gram négatif.
Paracoqueluche : forme atténuée liée à Bordetella parapertussis (<5%)
Physiopathologie
– La bactérie produit des facteurs de virulence qui exercent leurs pouvoirs pathogènes le long de l’épithélium trachéobronchique
– Ce sont des adhésines et/ou des toxines
. Toxine pertussique : hyperlymphocytose, hypersensibilité à l’histamine
. Hémagglutinine filamenteuse : interaction avec les cellules hôtes
– Ils agissent en synergie pour induire
. syndrome infectieux : limité à la l’épithélium bronchique
. syndrome toxinique : local (nécrose des cellules bronchiques) et systémique (hyperlymphocytose)
Epidémiologie
– Pays industrialisés : bonne couverture vaccinale, réservoir = adultes et personnes âgées
– Pays en développement : mauvaise couverture vaccinale, réservoir = enfants qui ré-immunisent régulièrement les adultes
– Transmission interhumaine stricte, par voie gouttelettes ou aérosol (transmission intrafamiliale et intra-collectivité ++)
– Incidence annuelle mondiale = 60 millions, 400.000 décès / an au niveau mondial 1B
Note : la coqueluche est de pronostic grave chez le nourrisson < 6 mois, et il n’existe pas d’immunité materno-fœtale passive, c’est donc sur la protection de cette population fragile que sont centrées les recommandations.
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Toux prolongée ≥ 1 semaine, non fébrile Atypique chez l’adulte cas confirmé au sein de l’entourage |
PCR ou culture sur milieu spécifique |
A ) Clinique
La clinique est bien caractérisée chez le nourrisson (évolution en 3 phases) non ou partiellement vacciné et atypique chez l’adulte (atténuée par une immunité résiduelle).
Catarrhe
– 7-15 jours
-Signes d’invasion non spécifiques : rhinite, éternuements et toux spasmodique
– Contagiosité maximale
Quintes
– 4-6 semaines
– Toux en quintes paroxystiques avec difficulté de reprise inspiratoire ou toux chronique spasmodique allant crescendo = chant du coq (plus rare chez le nourrisson), prédominance nocturne ± émétisante (atténuée chez l’adulte), cyanosante 1B
– Déclenchée par la déglutition, les cris, l’effort, l’examen du pharynx… 1B
– Contagiosité de diminution progressive jusqu’à disparition
Convalescence
– Quintes de moins en moins sévères et fréquentes
– Hyperréactivité bronchique résiduelle, quelques semaines ou mois (6 mois en moy)
B ) Paraclinique
Prélèvement microbiologique : aspiration/écouvillonnage nasopharyngé ou mucus de quinte
Indications
– patient symptomatique depuis < 21 jours
– cas contact depuis plus de 21 jours
Méthodes
– PCR +++ ;
– Culture sur milieux spécifiques (de Bordet-Gengou ou Regan Lowe) dans les 15 premiers jours de la maladie (Se=60% en phase catarrhe puis 10% en phase d’état, Sp=100%).
C ) Diagnostic différentiel
Etiologies de toux subaiguës non-fébriles
– Infectieuses : mycoplasme ou Chlamydia pneumoniae, grippe, tuberculose, sinusite chronique avec rhinorrhée postérieure
– Pneumo-allergologique : allergie, asthme, pneumopathie interstitielle diffuse
– Iatrogène : IEC ++, β-bloquants
– Toux mécanique : RGO, tumeur, compression trachéale, corps étrangers (sujets âgés)
– Toux psychogène
3) Evolution
A) Histoire naturelle 1A
– La sévérité et la fréquence des quintes diminuent progressivement
– La coqueluche a un taux d’attaque particulièrement élevé lors des contacts proches et répétés : 75%.
– L’immunité conférée par la coqueluche ou son vaccin ne sont pas très durables : 10-15 ans pour la maladie ; 5-10 ans pour le vaccin.
B) Complications 1B
Coqueluche maligne du nourrisson 1A, 1B
– Hyperlymphocytose majeure (>50.000/mm3) et hyperplaquettose (>600.000/mm3)
– Surinfections bactériennes
– Détresse respiratoire, tachycardie, hypoxie réfractaire jusqu’à défaillance multi-viscérale
Hyponatrémie par SIADH
Liées à la toux : pneumothorax, prolapsus et hernies, fractures costales, otites barotraumatiques, hémorragies sous-conjonctivales, incontinence urinaire transitoire, prolapsus
Surinfection bronchique ou ORL (fièvre)
Décompensation de comorbidité chez le sujet âgé 1A
Encéphalopathie coquelucheuse : état de mal convulsif + troubles moteurs et sensoriels. 1/3 de guérison sans séquelles, 1/3 avec séquelles et 1/3 de décès.
4) PEC 1A
A ) Bilan 1A
| bilan |
| Clinique Signes de mauvaise tolérance chez le nourrisson 1B – Cardiorespiratoire : quintes asphyxiantes ± cyanose ; apnée, bradycardie – Neurologique : troubles de la conscience, malaise grave – Digestif : vomissements ± déshydratation, dénutrition |
| Paraclinique – NFS . hyperlymphocytose > 10G (évocatrice, inconstante) . pas de syndrome inflammatoire – Radiographie thoracique (diagnostic différentiel) ++ . normal ++ . syndrome interstitiel uni- ou bilatéral (rare) . ± distension thoracique, atélectasie, pneumothorax, condensation parenchymateuse (surinfection) |
B ) Traitement
Critères d’hospitalisation
– Age < 3 mois
– Signes de mauvaise tolérance ci-dessous
– Forme compliquée
Note : Dans tous les cas d’hospit., surveillance clinique et des constantes et isolement (gouttelettes). En cas d’hospitalisation pour l’enfant, il est souvent nécessaire de mettre en place un monitoring par scope cardiorespiratoire voire une nutrition parentérale.
Antibiothérapie
Limite la contagiosité et raccourcit les symptômes si lancée avant la phase de quintes 1A. Elle n’est justifiée que lors des 3 premières semaines de la maladie 1B
1ère intention : macrolides (utilisables en cas de grossesse / d’allaitement)
– Clarithromycine 7 jours PO
– Azithromycine 3 jours PO
2nde intention : cotrimoxazole – 14 jours
Autres mesures
– Oxygénothérapie si besoin.
– Corticothérapie ssi forme grave
– Alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant (NEDC) 1B
– Antitussifs et fluidifiants : pas d’efficacité démontrée, CI chez le nourrisson
Traitement des complications
– Plasmaphérèse dans les formes malignes
– Antibiothérapie d’une pneumonie bactérienne surajoutée
C ) Prévention
Antibioprophylaxie
Elle doit être menée le plus précocement possible, dans un délai de 21 jours après le dernier contage avec le cas index, de la même manière que l’ATBthérapie. Les modalités sont présentées ici :
| Contacts proches | Contacts occasionnels |
|---|---|
| Prophylaxie sauf si vaccination complète récente < 5 ans | Prophylaxie chez les sujets à risque non ou incomplètement vaccinés |
| Même lieu de vie Enfant et personnels des crèches Exposition au domicile de l’assistante maternelle |
Nourrissons et personnes en contact fréquent Immunodépression Grossesse Insuffisance respiratoire |
Eviction de l’entourage ou de la collectivité
Durée d’éviction d’un cas index ou suspect ou contact proche symptomatique :
– 21 jours sans ATBthérapie
– 3 jours sous azithromycine
– 5 jours sous clarithromycine ou cotrixomazole
Vaccination
Vaccin acellulaire (inerte) recommandé en population générale à 2, 4 et 11 mois puis 6 ans (Ca), 12 ans (Ca / ca) et 25 ans (ca), cf. calendrier de la fiche vaccinations.
Recommandations : stratégie de cocooning = vérification ± rattrapage vaccinal si besoin des personnes susceptibles d’être en contact avec des patients fragiles
Professionnels
– Tous soignants, actifs ou étudiants, y compris en EHPAD
– Professionnels de la petite enfance
– Assistants maternels, baby-sitters
Civils
– Adultes avec projet parental
– Pendant la grossesse : conjoint, fratrie
– En post-partum : la mère
– Personnes susceptible d’être en contact avec des nourrissons < 6 mois
Notification de cas à l’ARS
Elle n’est pas obligatoire mais recommandée pour des cas groupés (≥ 2) :
– Dans les collectivités : écoles, internats, crèches…
– Nosocomiaux : maternité, hôpital, EHPAD. ± notification au CLIN
Une réponse à “Coqueluche”
remarque sur la vaccination : seulement 85% d’efficacité et durée limitée (5-10 ans)