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Tuméfaction pelvienne chez la femme

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 04/04/19.

Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 42


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour du référentiel CNGOF, modifications mineures (Vincent + S. Hassoun)
Février 2018 : création de la fiche (Vincent + S. Hassoun. Voir la fiche remerciement pour détails)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 42 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CNGOF 4e édition 2018 – item 303 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1C : CFU 3e édition 2015 – item 42 (référentiel d’urologie)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

!! URGENCES !!

ETIO
Torsion d'annexe

1) Etiologie 1A

Les 2 tuméfactions pelviennes les plus fréquentes sont le fibrome utérin et le kyste de l’ovaire.

  • Etiologies utérines
Etio Clinique Paraclinique
Grossesse Interrogatoire β-hCG
Fibrome utérin Tuméfaction pelvienne régulière et mobile médiane ++, parfois latérale
± Dysménorrhée, méno-métrorragies
± Douleur si complication : nécrobiose ++, torsion de fibrome, accouchement par le col
Echographie : tuméfaction solide (+ fraction liquide en cas de nécrobiose
Cancer du corps de l’utérus avec sténose du col (tumeur endocavitaire) Terrain : post-ménopause ou plus tôt (sd de Lynch?), hyperoestrogènie, obésité, diabète MG

Rétention utérine par hématométrie, parfois pyométrie 1A

Echo : peu performant, peu montrer un épaississement de l’endomètre

Biopsie d’endomètre + curetage biopsique sous hystéroscopie (sauf si la biopsie d’endomètre est positive) MG

Adénomyose (= endométriose du myomètre 1C)
Terrain : pré-ménopause, gestes endo-utérins 0
Utérus palpable dans de rares cas (mais le plus souvent, ne double pas sa taille habituelle) 1A
Douleurs cycliques 0
 Echographie 0
  • Etiologies ovariennes
Etio Clinique Paraclinique
Kyste fonctionnel ovarien MG Terrain : femme en âge de procéer, prise de progestatifs

Masse latéro-utérine indépendante de l’utérus, de caractère lisse et régulier

Echo :
- Kyste uniloculaire < 7 cm
- Parois fines < 3 mm, vascularisation périph. régulière avec index de résistance < 0,5
- Liquidien pur
- Disparition à 3 mois +++
Tumeur ovarienne bénigne MG Terrain : après 20 ans pour les tumeurs épithéliales, < 20 ans pour les tératomes matures, à tout âge pour les fibromes et fibrothécomes
Masse latéro-utérine douloureuse, régulière, mobile et indépendante de l’utérus. Gêne, pesanteur abdo, troubles du cycle.
Complications : torsion d’annexe (urgence chir!), hémorragie ou rupture intrakystique
Echo :
- Kyste > 7 cm ou vascularisé
- Existence d’une cloison, parois épaissies
- Contenu hétérogène, contours irréguliers
Tumeur ovarienne maligne MG Terrain : femme âgée, ou < 70 ans (BRCA ? Lynch?), nombre élevé de cycles
Masse latéro-utérine douloureuse, irrégulière et fixée, dépendante ou non de l’utérus, parfois localisée au Douglas
± Signes péritonéaux, hépato-splénomégalie, ADP inguinale…Complications idem tumeur ovarienne bénigne + les compressions de voisinage
Echo : végétations +++, ascite, ADP, autre masse pelvienne

Bilan de cancer de l’ovaire : IRM + marqueurs tumoraux (CA125) ± TDM-TAP

Endométriose MG
Terrain : femme en âge de procréer
Douleurs à recrudescence cyclique, troubles urinaires et digestifs en période de règles, dyspareunies profondes, infertilité
Echo endo-rectale ou IRM
Abcès ovarien (très rare) Terrain : pelvipéritonite génitale, ou ponction ovarienne écho-guidée récente
Hyperthermie, contractures pelviennes
Hyperleucocytose
Echo 0
  • Etiologies tubaires
Etio Clinique Paraclinique
Grossesse extra-utérine tubaire 1C    
Hydrosalpinx Terrain : ATCD d’IGH 0 Echo : image liquidienne à paroi épaisse avec cloisons souvent tronquées, distinctes de l’ovaire
Bloc adhérentiel post-infectieux Terrain : ATCD d’IGH 0
Douleurs pelviennes ± cycliques 0
Echo 0
Kyste vestigial ou du mésosalpinx - Echo : image liquidienne mobilisable indépendamment de l’ovaire
  • Etiologies vésicales / urétrales 1C
Etio Clinique Paraclinique
Globe vésical aigu ou chronique Echo
Tumeur vésicale Tuméfaction seulement si tumeur très avancée Echo ± cystoscopie
Kyste de l'ouraque, tumeur (ADK) sur kyste de l'Ouraque (très rare)
Diverticule / abcès urétral sur diverticule (très rare) Diverticule ou abcès extériorisés à la vulve
  • Etiologies péritonéales et digestives
Etio Clinique Paraclinique
Endométriose du CdS de Douglas Plutôt induration ou nodule du Douglas que masse pelvienne
Echo endo-rectale ou IRM 0
Cancer colo-rectal Terrain : sujet âgé > 70 ans, ou plus jeune (Lynch?), MICI, acromégalie 0
Troubles du transit, douleurs abdo, saignement occulte ou rectorragie 0
Coloscopie complète ++, ou simple recto-sigmoïdoscopie 1C
Sigmoïdite Douleur FIG avec défense, troubles du transit, fièvre 0 Hyperleucocytose 0
Lavement radio-opaque, TDM 0
Hémorroïdes, procidence rectale 1C Visibles au périnée, inspection avec poussée abdo +++
 
Nodule de carcinose péritonéale 1C    
Hernie inguinale ou crurale 1C Simplement extériorisée, engouée voire étranglée
 
  • Etiologies vasculaires et lymphatiques, autres 1C
Etio Clinique Paraclinique
Prolapsus des organes pelviens (fréquence ++) Tuméfaction extériorisée à l'orifice vulvaire
Inspection avec poussée abdo +++
IRM dynamique (sans et avec poussée abdo) si prolapsus symptomatique faisant envisager une chirurgie, en particulier les prolapsus postérieurs : elytrocèle et/ou rectocèle
Anévrisme des artères iliaques ± anévrisme de l'aorte sous-rénale associé Echo
ADP néoplasique ou infectieuse IRM > écho

Ces causes sont en fait rarement à l’origine d’une véritable masse pelvienne (sauf les tumeurs très volumineuses ou les adhérences post-infectieuses prenant la trompe et l’ovaire).

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

TV : élément essentiel d’orientation (souvent peu contributif en pratique)
Situation Etiologies à évoquer
Masse médiane (utérus globalement augmenté de volume) Fibrome interstitiel ou sous-séreux, grossesse
Différentiel : globe vésical
Masse latéro-utérine Adhérente à l’utérus Fibrome sous-séreux sessile, cancer de l’ovaire, endométriose
Indépendante de l’utérus, caractère régulier et mobile Kyste fonctionnel de l’ovaire, tumeur bénigne de l’ovaire, fibrome pédiculé
Indépendante de l’utérus, caractère irrégulier et fixé Cancer de l’ovaire, endométriose, infection
Masse du Douglas Fixée, contours mal limités Cancer de l’ovaire, endométriose, cancer digestif
Régulière, ± mobile Lésion bénigne prolabée
Différentiels : fécalome, caecum dilaté, rectosigmoïde plein
L’examen abdominal et un TR sur signe d’appel complètent l’examen clinique.

B) Paraclinique

> β-hCG "assez systématique" chez la femme en âge de procréer

> Echographie pelvienne systématique (voie abdo + endovaginale)

Cet examen précise les caractéristiques de la masse, et son caractère ± suspect, à interpréter selon le statut ménopausique et l’âge de la patiente.

Masse utérine

MASSE UTERINE Etiologies à évoquer
Tuméfaction solide Fibrome +++
Cancer du corps de l’utérus
Tuméfaction hétérogène, mixte ou multiloculaire solide Nécrobiose de fibrome
Cancer du corps de l’utérus
Adénomyose

Masse ovarienne

Masse ovarienne Aspect échographique Etiologies à évoquer
Critères de bénignité
Kyste liquidien pur +++
Kyste uniloculaire liquidien pur, < 7 cm ou multiloculaire avec parois fines < 3 mm
Vascularisation périph. régulière avec index de résistance > 0,5
Chez une femme non-ménopausée
Kyste fonctionnel persistant
Tumeurs ovariennes bénignes (cystadénome séreux ou mucineux, endométriome)
Critères de malignité 1B Végétations endo- ou exokystiques
Ascite
ADP
Masse pelvienne associée
Tumeur ovarienne maligne
Autres aspects Kyste organique 1B : > 7 cm ou vascularisé, existence d’une cloison, parois épaissies, contenu hétérogène, contours irréguliers Tumeur bénigne 80 %, maligne 20 %
Tuméfaction solide
(suspect!)
Fibrome ou fibrothécome (rarement volumineux), métastase, certaines tumeurs séreuses
Tuméfaction hétérogène mixte ou multiloculaire solide
(suspect!)
Kyste dermoïde (aspect hétérogène + zones internes hyperéchogènes arrondies), tumeurs borderline

> Autres examens

Indications des examens après l'échographie
IRM pelvienne
- Utérus : toute masse > 10 cm, N > 5 fibromes
- Ovaire : toute tuméfaction ne réunissant pas les critères de bénignité
- Toute suspicion de malignité, doute diagnostique, échographie insuffisante...
- Examen de référence dans l'endométriose 1C
Bilan oncologique (hors IRM)
- Utérus : biopsie d’endomètre ± curetage biopsique sous hystéroscopie
- Ovaire : marqueurs tumoraux (CA125 ++, α-foeto-protéine, β-hCG et LDH si suspicion de tumeur germinale), TDM-TAP si forme étendue
Indications aux gestes invasifs : ils donnent souvent le dernier mot de l’enquête étiologique grâce à l’anapath, et sont discutés selon l’étiologie suspectée (détails dans les fiches correspondantes)
- Utérus : fibromes selon type et taille (abstention pour un fibrome asymptomatique < 10 cm, sauf sous-muqueux), hystérectomie si cancer du corps
- Ovaire : abstention uniquement pour les kystes fonctionnels et les kystes asymptomatiques < 7 cm d’allure bénigne, coelio- ou laparoscopie dans tous les autres cas (en urgence si torsion d’annexe ou rupture hémorragique de kyste)

C) Synthèse 0

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Fiches
• CFCGVD 2e édition (Réf. de Chir. générale, viscérale et digestive - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CNGOF - Tuméfaction pelvienne chez la femme (Réf. de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

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