1) Généralités 1A
Déf 0 : fracture de jambe touchant à la fois les malléoles interne et externe (ou équivalents, cf. classification), abrégée dans la suite de cette fiche en "BiM".
Epidémiologie : 3e fracture la plus fréquente après l’extrémité distale du radius et proximale du fémur. 2 pics de fréquence :
- Sujet âgé > 60 ans : chute de sa hauteur, trauma en torsion, pronostic lié aux comorbidités
- Sujet jeune : trauma haute cinétique (AVP, sport violent), pronostic lié aux lésions chondrales et des parties molles
Physiopathologie : spectre lésionnel touchant les ligaments collatéraux (LCM et LCL), les malléoles, la syndesmose, la fibula et la membrane inter-osseuse (MIO).
Selon le mécanisme
- Inversion : flexion plantaire + varus du talon + supination
- Eversion : flexion dorsale de cheville + valgus du talon + pronation
- Rotation externe
Selon le trait de fracture
- Transversal : mécanisme en distraction, fibula ++
- Longitudinal : mécanisme en compression, séparation tibiale ++
- Oblique sur la malléole fib à hauteur ou en amont de la syndesmose : mécanisme en rotation externe
± Atteinte osseuse ou tissulaire : BiM vraie ou équivalent BiM s’il existe une instabilité (ex : entorse du LCM + # fib)
Classification
Lésions infra-syndesmodiques
- Mécanisme en inversion, trait tibial longitudinal et fibulaire transversal
- Ou fracture enfoncement du versant médial du pilon tibial
Lésions trans-syndesmotiques
- Mécanisme en rotation externe avec un trait de fracture fibulaire spiroïde
- ± Equivalent BiM = entorse grave (rupture) du LCM en lieu et place de la fracture tibiale
Lésions supra-syndesmotiques
- Mécanisme en éversion : diastasis tibiofibulaire (rupture LCM et MIO)
- ± Equivalent BiM = entorse grave (rupture) du LCM en lieu et place de la fracture tibiale
- Fracture de Maisonneuve = lésion haute de la fibula > 1/3 proximal de la jambe (après rupture LCM et MIO sur toute sa hauteur)
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Elargissement du cou du pied + coup de hache latéral de face, raccourcissement de l'avant-pied avec saillie antérieure du tibia de profil |
Radio F + P ± Jambe si suspicion de Maisonneuve |
A ) Clinique
Signes de fracture
- De face : élargissement du cou du pied, coup de hache latéral, pied en éversion
- De profil : raccourcissement de l’avant-pied, saillie antérieure du tibia, pied en équin, concavité du tendon d’Achille 1B
- Saillie de la malléole médiane (souvent souffrance cutanée associée), douleur à la palpation basse (ou au col fibulaire dans une Maisonneuve)
Signes de gravité : idem entorse de cheville, mais bilatéral (craquement audible, impotence fonctionnelle, hématome bimalléolaire survenant en < 1h post-trauma)
B ) Paraclinique
Radio (ne doit pas retarder la PEC d'une luxation !)
Incidences
- F + P incluant le calcanéum et l’interligne de Lisfranc latérale (4e et 5e méta)
- ± Jambe F + P si douleur fibulaire diaphysaire (Maisonneuve)
- ± Rx de thorax chez le patient > 60 ans ou avec pathologie cardio-pulm connue
Interprétation
- Classification (localisation par rapport à la syndesmose et pilon tibial ; orientation du trait ; type simple – complexe – comminutive)
- Lésions osseuses associées, complications immédiates
TDM : 2 grandes indications, traitement spécifique
- Fracture ostéochondrale du dôme du talus
- Fracture du pilon tibial (ex : fracture de la malléole postérieure = bi- ou trimalléolaire selon la gravité)
3) Evolution 1A
-
Complications immédiates
- Cutanées : ischémie, phlyctènes, ecchymose, nécrose, décollement, plaie ± communicante avec la fracture (fracture ouverte)
- Luxation / subluxation talo-tibiale : postérieure (fracture trimalléolaire) ou antérieure, ou simple baillement médial ou latéral (subluxation) par entorse non-grave associée
- Vasculaire : surtout si AOMI sous-jacente
- Neuro : rare, surtout sensitive (branche superficielle du nerf fibulaire commun)
- Troubles trophiques, décompensation de comorbidité
-
Lésions associées
- Fracture ostéochondrale du dôme du talus
- Fracture du tubercule de Tillaux (arrachement de l’insertion tibiale du tibio-fib antérieur)
-
Complications secondaires
- Arthrite septique
- Déplacement secondaire
- Maladie thrombo-embolique veineuse
- Syndrome douloureux régional complexe type 1
- Retard de consolidation (après 3 mois) et/ou pseudarthrose (absence de consolidation à 6 mois)
- Raideur articulaire
- Cal vicieux (terrain = arthrose ++)
- Arthrose post-traumatique
4) PEC 1A
-
PEC de la fracture
Chirurgical (1ère intention)
- Réduction (ostéosynthèse par vis, plaque, hauban, broches) jusqu’à consolidation
- Syndesmodèse si instabilité des ligaments tibio-fib et de la MIO
- Immobilisation et décharge totale 6 semaines
- ablation de matériel d’ostéosynthèse à 1 an ou plus tôt si gêne fonctionnelle
Orthopédique (2e intention si CI chirg. ou risque de déplacement secondaire) : contention par plâtre curopédieux puis botte, 3 mois en tout, dont 6 semaines en immobilisation + décharge totale
Suites (quel que soit le traitement choisi) : rééducation, arrêt de travail, TAC préventif jusqu'à reprise d'appui
-
PEC des complications
Primaires
- Ouverture cutanée : VAT, ATBprophylaxie, lavage et parage chirurgicaux
- Luxation de cheville (extrême urgence : complications vasculo-nerveuses ++) : traction douce sans attendre la radio ++, chir en urgence si irréductible (incarcération articulaire)
- Ischémie aiguë (si luxation / grand déplacement) : radio interventionnelle
- Lésions tendineuses / lig associées : traitement dans le même temps chirurgical (collatéraux, syndesmose, MIO, tibial post…)
- Fracture ostéochondrale associée (arthrose +++ si non-traité) : vissage direct (dôme du talus) ou greffe et fixation (# enfoncements du pilon tibial)
- Nécrose cutanée / infections (si fracture ouverte, ou post-chir) : traitement spécifique, parfois chirurgical
Secondaires
- Arthrite septique / déplacement secondaire : réintervention ± lavage
- Pseudarthrose : PEC si mauvaise tolérance
- Cal vicieux : ostéotomie si mauvaise tolérance ou patient jeune
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