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Fracture de l’extrémité supérieure du fémur

FESF

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 01/03/20.

Dernières mises à jour
Mars 2020 : publication (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFCOT 1ère édition 2017 (référentiel des enseignants d’orthopédie)
1B : CNUMU 1ère édition 2015 (référentiel des enseignants d’urgence)

1) Généralités 1A

Déf : les FESF regroupent 2 entités
- Fractures cervicales (de la tête fémorale à la ligne trochantérienne) : intra-articulaire, vascularisation endo-médullaire (artère du ligament rond)
- Fractures trochantériennes (de la ligne inter-trochantérienne à 5 cm sous le petit trochanter) : extra-articulaire, vascularisation riche

Epidémiologie : 50.000 cas / an, surtout chez le sujet âgé. Prédominance féminine (ostéoporose).

Mécanisme traumatique
- Sujet jeune : haute cinétique (AVP, sd du tableau de bord)
- Sujet âgé ou sur os pathologique : basse cinétique, chute de sa hauteur, parfois fracture spontanée précédant la chute
- Le col est soumis aux forces de cisaillement, le trochanter aux forces de compression +++

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Impotence fonctionnelle, MI raccourci en adduction et rotation externe
Radio F + Profil d'Arcelin

A ) Clinique

Cas général
- Douleur de l’aine avec impotence fonctionnelle
- Membre inférieur raccourci en adduction + rotation externe

Fracture cervicale en coxa valga (Garden 1)
- Impotence partielle
- Membre inférieur allongé en adduction, rotation indifférente

B ) Paraclinique

Radio : face en rotation interne 10° + profil chirurgical = inguinal = d’Arcelin

Classification radiologique

  • Fractures cervicales

Delbet (selon la localisation du trait) : sous-capital, trans-cervical ou basi-cervical

Source : CFCOT 1ère édition

Pauwels (selon l’obliquité du trait) : plus le trait est vertical, plus la fracture est instable (= risque de pseudarthrose) !
– Type 1 < 30°
– Type 2 = 30-50°
– Type 3 > 50°.

Source : CFCOT 1ère édition

Garden (selon le déplacement osseux) : déplacement = risque vasculaire
– I : impaction et déplacement du col en valgus (risque nécrose tête faible)
– II : non-déplacé, hématome intra-articulaire (nécrose tête = 20%)
– III : déplacement en varus, déchirement partiel de capsule (nécrose tête = 50%)
– IV : déplacement en varus * + perte de contact charnière interne, rupture capsulaire (nécrose tête = 70%)

Source : CFCOT 1ère édition

* Note 0 : le déplacement en varus des fractures garden IV mentionné en source 1A n’est pas toujours vérifié selon d’autres sources. On peut observer un retour des travées capitales en position anatomique = signe du désengrainement avec parallélisation des travées et écart inter-fragmentaire ; et par ailleurs une rupture de la ligne cervico-obturatrice (comparer les courbes sur la rx de bassin).

  • Fractures pertrochantériennes

Selon le trait de fracture : cervico-trochantérienne, per-trochantérienne, trochantéro-diaphysaire, sous-trochantérienne (+ inter-trochantérienne = horizontale 1B)

Source : CFCOT 1ère édition

Détachement du petit trochanter = instabilité ! Les formes les plus instables ont 4 fragments : tête, métaphyse, petit et grand trochanters.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Durée de consolidation
- Fracture cervicale : 4 mois
- Fracture per-trochantérienne : 40 jours

Evolution (selon le terrain +++) : surmortalité à 12-24 mois en particulier chez le sujet âgé, de sexe masculin et terrain polypathologique (notamment cardio-vasculaire et démence)

B) Complications

Par type de fracture
- Col : retard de consolidation (3-6 mois), pseudarthrose (> 6 mois), ostéonécrose de tête (dg : douleur nocturne + diurne, Rx si effondrement, scinti ou IRM selon matériel)
- Trochanter : cal vicieux (en varus ++ avec raccourcissement et rotation ext)

Dans tous les cas
- Perte d’autonomie (score de Parker), décompensation de comorbidité
- Complications neuro et vasculaires exceptionnelles dans cette localisation
- Complications de décubitus 1B : escarres, MTEV...

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Bilan de chute chez le sujet âgé

Bilan de polytraumatisme si haute cinétique 0

B ) Traitement

Le traitement est chirurgical dans un délai de 48h

  • Traitement d’attente

Mise en traction (trans-tibiale par broche ou traction collée à la jambe)
Prévention des complications de décubitus (HBPM)

  • Fractures cervicales

Méthodes
- Ttt orthopédique : seulement en attente de chir
- Ostéosynthèse : par vis-plaques
- Prothèse : céphalique (prothèse de Moore simplement encastrée, à réserver aux personnes âgées avec faible périmètre de marche), intermédiaire (tête à double glissement) ou prothèse totale de hanche = PTH (impactée ou fixée par ciment, longévité = 15-30 ans)

Indications : l'objectif est de conserver la tête fémorale chez le jeune, et de préserver l’autonomie chez le sujet âgé
- Sujet très âgé > 80 ans : prothèse céphalique ou intermédiaire
- Sujet jeune (< 50 ans), bon état général : ttt conservateur ++, discuter prothèse secondairement en cas de complication (nécrose, pseudarthrose)
- Sujet entre 50 et 80 ans : vissage (Garden 1 ou 2), vissage ou prothèse (Garden 3 Pauwels 1 ou 2), prothèse (Garden 3 Pauwels 3 ou Garden 4)

PEC des complications
- Pseudarthrose : ostéotomie de valgisation chez le sujet jeune, PTH chez le sujet âgé
- Ostéonécrose de tête fémorale : PTH quel que soit l’âge

  • Fractures per-trochantériennes

Méthodes
- Ttt orthopédique : idem col, seulement en attente
- Ostéosynthèse : vis-plaque ou lame-plaque, ou clou gamma (proximal verrouillé)
- Prothèse trochantérienne : prothèses massives de reconstruction (tête, col + trochanter)

Indications
- Réduction + ostéosynthèse dans presque tous les cas +++
- Prothèse si arthrose associée ou fracture très instable

PEC d’un cal vicieux
- Chez le sujet âgé : chaussure orthopédique
- Chez le sujet jeune : ± ostéotomie trochantérienne de réorientation

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Recommandations et référentiels

Fiches
• CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CFCOT 2e édition (Réf. d’Orthopédie - traumatologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2017]
• CERF-CNEBMN (Réf. d’Imagerie médicale – Radiologie – Médecine nucléaire - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

Recommandations
Chirurgie des fractures de l’extrémité proximale du fémur chez les patients âgés (RBP - HAS, 2017. Synthèse PDF)
Orthogériatrie et fracture de la hanche (Fiche Bon Usage - HAS, 2017)

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