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Fracture de l’extrémité inférieure du radius

Fracture marginale, Gérard-Marchand, Goyrand-Smith, Pouteau-Colles

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 01/03/20.

Dernières mises à jour
Mars 2020 : publication (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFCOT 1ère édition 2017 (référentiel des enseignants d’orthopédie)
1B : CNUMU 1ère édition 2015 (référentiel des enseignants d’urgence)

1) Généralités 1A

Déf : les fractures de l'extrémité distale du radius sont un groupe de fractures extra-articulaires (sujet âgé, basse cinétique) ou articulaires (sujet jeune, haute cinétique).

Epidémiologie
- Lésion osseuse la + fréquente, 2e localisation ostéoporotique après le rachis
- Sex-ratio masculin avant 40 ans, puis augmentation linéaire de l’incidence féminine

Mécanisme traumatique : cf. partie 2B pour la classification
- Compression-extension (déplacement dorsal, chute sur le poignet) +++ : Pouteau-Colles, cunéenne externe, marginale postérieure…
- Compression-flexion (déplacement palmaire) : marginale antérieure (Goyrand-Smith)…
- Les zones fracturaires sont souvent la métaphyse (faiblesse de la corticale dorsale et latérale) ou l'épiphyse distale (tissu spongieux)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Pouteau-Colles déplacée : impotence fonctionnelle, déformation en baïonnette de face, en dos de fourchette de profil
Radio F + P ± 3/4

A ) Clinique

Fracture de Pouteau-Colles
- Déformations (sf fracture non-déplacée) de face « en baïonnette » (« main bote radiale » 1B) par translation latérale externe du fragment ; de profil « en dos de fourchette »
- Oedème et impotence fonctionnelle totale constants, ± ecchymose
- Douleur exquise métaphysaire = seul signe en cas de fracture non-déplacée

B ) Paraclinique

Radio : Face + Profil ± 3/4, classification (cf. infra) et recherche des signes de gravité (cf. histoire naturelle)

Classification radiologique

  • Fractures extra-articulaires

Déplacement postérieur
– Fracture de Pouteau-Colles = bascule et comminution postérieure, ascension par impaction de l’épiphyse et tassement externe (horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne)
– Fracture de Gérard-Marchand = fracture de la styloïde ulnaire associée ± arrachement de l’insertion osseuse du ligament triangulaire, sans conséquence fonctionnelle ultérieure

Déplacement antérieur : fracture de Goyrand-Smith = bascule et comminution antérieure, tassement antéro-latéral

  • Fractures articulaires

Fracture articulaire simple
– Cunéennes externes : le trait emporte la styloïde radiale en post, lésion ligamentaire souvent associée (scapho-lunaire +++)
– Fractures marginales postérieures
– Fractures marginales antérieures ± luxation

Fracture articulaire complexe : fracture métaphysaire toujours associée, fragment postéro-médial, antéro-médial et latéral (cunéen externe)

Source : CFCOT 1ère édition 2017

  • Classification de Castaing-Kapandji

Source : CFCOT 1ère édition 2017

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Le délai de consolidation habituel est de 6 semaines. Le résultat fonctionnel est conditionné par la qualité de la réduction +++.

Critères de gravité
- Fracture articulaire
- Forme compliquée, lésion associée
- Fracture a priori instable devant : importance de la comminution dorsale, fracture ulnaire associée (Gérard-Marchand), âge > 60 ans, bascule dorsale > 20°

B) Complications

Complications immédiates
- Cutanée (3-4 % des fractures opérées)
- Vasculaire
- Neurologique : nerf médian par hématome dans le canal carpien ou par une fracture à déplacement antérieur
- Tendineuse : incarcération du long extenseur du pouce (extension inter-phalangienne)

Complications secondaires
- Syndrome des loges (compartiment palmaire de l’avant bras, loges de la main)
- Déplacement sous plâtre : surtout les 3 premières semaines
- Enraidissement des doigts (surtout MCP) par oedème post-trauma et troubles vasomoteurs
- Canal carpien (tous types de fracture, même sans déplacement)
- SDRC type 1 : 15-35%
- Cals vicieux : extra- ou articulaire (rad-carpienne, rad-ulnaire distale)
- Arthrose : directement corrélée à la qualité de la réduction, retentissement fonctionnel inconstant

Lésions associées
- Lésion ulnaire : luxation radio-ulnaire, # de Gérard-Marchand, # de la tête de l’ulna
- Autres : fracture des os du carpe, lésion ligamentaire intra-carpienne (scapho-lunaire surtout si diastasis associé à une fracture cunéenne ext +++) ou radio-carpienne (arrachements osseux)

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Bilan de chute chez le sujet âgé 0

TDM devant une fracture articulaire et/ou à haute cinétique 1A, ± bilan de polytraumatisme selon le contexte 0

B ) Traitement

Le traitement consiste en une réduction + stabilisation (orthopédique si réduction stable, chirurgicale sinon). Le SDRC est systématiquement prévenu par vitamine C 6 semaines.

> Réduction

Modalités : sous AL ou parfois AG, sous contrôle scopique avec amplificateur de brillance

Réalisation : traction dans l’axe du 2e et 3e doigt, et manœuvre d’inclinaison ulnaire + flexion (si déplacement postérieur) ou extension (si déplacement antérieur)

4 critères de réussite
- Ligne bi-styloïdienne = 15°
- Index radio-ulnaire distal = -2 mm (N : -4 à +2 mm 1B)
- Orientation de la glène radiale en bas et en avant = 10-12°
- Alignement des corticales

> Contention

Orthopédique (manchette en plâtre ou résine) : 6 semaines
- Contention en flexion palmaire et légère inclinaison ulnaire ± immobilisation du coude (brachio-antibrachio-palmaire) ssi lésion capsulo-ligamentaires radio-ulnaires distales
- Surveillance : hebdo les 3 premières semaines (J2-8-15-21) puis à la 6e semaine (J45)

Chirurgicale
- Broche : inter-fragments ou intra-focal (Kapandji), suivi clinique + radio à J15 et J45 (puis ablation si bonne consolidation). Mauvaise stabilité sur ostéoporose ou fracture très comminutive.
- Plaques antérieures-vis verrouillées : fractures marginales ant et métaphysaires à bascule palmaire +++, mais aussi fractures à déplacement post. Suivi clinique + radio à J15 et J45 (pas d’ablation si bonne tolérance)
- Plaque postérieure : abord dorsal extensif, risque d’enraidissement majoré
- Fixateur externe : jamais en traitement isolé (risque de SDRC1!), moyen de protection d’une ostéosynthèse par plaque ou par embrochage percutané, laissé en place 4-6 semaines.

> Indications : selon l’âge, la demande fonctionnelle du patient et le type de fracture, sa réductibilité et sa comminution

Situation PEC
Fractures non-déplacées ou stables après réduction
Fracture extra-articulaire instable du sujet âgé avec faible demande fonctionnelle
Traitement orthopédique
Fractures extra-articulaires instables après réduction Déplacement ant : plaque antérieure
Déplacement post : embrochage (si pas trop comminutive) ou plaque antérieure
Fractures articulaires mal réduites ou instables après réduction Plaques antérieure ++, ou autres techniques chirurgicales ± combinées entre elles et/ou complétées par greffe cortico-spongieuse voire os artificiel

NB : les fractures avec refend articulaire, en l’absence de comminution et stables après réduction, peuvent être considérées comme des fractures extra-articulaires

2 Commentaires

  1. Viki Oussalah

    Bonjour
    je vous remercie tout d’abord pour cet excellent site , j’ai par ailleurs une petite question concernant les fractures du radius de la personne âgée :pourquoi dans la prise en charge vous n’avez pas évoqué le traitement ou disons la prise en charge de l’ostéoporose ? pourtant c’est un point important que tout généraliste doit faire partie intégrante du parcours de soin ?!
    voilà , sinon tout est parfait et “helpful” ..grand merci à vous !
    viki

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      effectivement, le bilan d’ostéoporose devrait apparaitre, surtout que la fracture du poignet est fréquente en cas d’ostéoporose !
      A rajouter à la prochaine MaJ !
      Merci

      Réponse

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• CFCOT 2e édition (Réf. d’Orthopédie - traumatologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2017]
• CERF-CNEBMN (Réf. d’Imagerie médicale – Radiologie – Médecine nucléaire - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

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