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Hypoglycémie

Fiche OD

Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Pour le diagnostic positif et les traitements, voir la fiche MGS.
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 16 septembre 2018.

Endoc - Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 238


Dernières mises à jour
Septembre 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – items 238 et 245 (référentiel des enseignants de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1B : SFE 3e édition 2015 – items 238 et 245 (référentiel des enseignants d’endocrinologie)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique

Déf : l’hypoglycémie est définie par
- Une glycémie < 0,60 g/L chez le diabétique
- Une glycémie < 0,50 g/L chez le non-diabétique
- Une glycémie < 0,40 g/L chez le nouveau-né (48 premières heures)

La description et le traitement des hypoglycémies est détaillé dans la fiche MGS correspondante.

1) Etiologie 1A

> Situations pathologiques sévères

Carence en glycogène ou en substrat de néoglucogénèse
- Dénutrition sévère
- Insuffisance hépatique profonde aiguë ou chronique

Augmentation de la consommation de glucose : certaines tumeurs, sepsis

Fuite urinaire : tubulopathie

Intoxication
- Diabète traité par insuline, sulfamides ou glinides 1B
- Alcool
- Médicaments : pentamidine, quinine, indométacine

> Hypoglycémies au jeûne court

Etio Clinique Paraclinique
Hyperinsulinisme Hypoglycémie sans horaire, y compris à l’état nourri, correction par des doses de glucose supra-physiologiques (> 10 mg/kg/min) Test au glucagon positif, insuline élevée durant l’hypoglycémie
Glycogénose types I, III, VI et IX Hépatomégalie Hyperlactatémie : pré-prandiale (type I) ou post-prandiale (types III, VI et IX )
Test au glucagon négatif
Déficit en GH et en cortisol Avec panhypopituitatisme chez le nouveau-né Dosages hormonaux
Intolérance au fructose Hypoglycémie après ingestion de fruits  
Restriction de l’estomac et chirurgie du pylore 1B Hypoglycémies post-prandiales immédiates, réactives  
Nésidioblastose 1B = hyperplasie diffuse des îlots de cellules β pancréatiques Hypoglycémies plutôt post-prandiales qu’à jeûn, parfois épreuve de jeûne normale Tableau biologique similaire à l’insulinome

> Hypoglycémies au jeûne long

Etio Clinique Paraclinique
Hyperinsulinisme Hypoglycémie sans cétose, sans horaire (y compris à l’état nourri), correction par des doses de glucose supra-physiologiques (> 10 mg/kg/min) Test au glucagon positif, insuline élevée durant l’hypoglycémie
Défaut de la néoglucogénèse (dont déficit en F1,6BP) Forte cétose au jeûne long Hyperlactatémie pour le déficit en F1,6BP
Déficit de la β-oxydation des acides gras Défaut de cétose au jeûne long (sauf MCAD) Profil des acylcarnitines plasmatiques et chromatographie des acides organiques urinaires
Hyperlactatémie
Insulinome 1B Exceptionnel chez l’enfant 1A, adulte souvent jeune et bien portant. Episodes récurrents avec signes adrénergiques, rarement neuroglucopéniques, prise de poids concommitante (30%) Epreuve de jeûne : insuline ≥ 3 mUI/L et peptide C ≥ 0,6 ng/mL au cours d’une hypoglycémie < 0,45 g/L.
Diagnostic topographique par TDM + écho-endoscopie, chirurgie exploratrice
Volumineuse tumeur à IGF-2 1B    

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

La démarche étiologique diffère selon l’âge
- Chez l’enfant, maladies génétiques > causes hormonales ou fonctionnelles
- Chez l’adulte, les étiologies prédominantes sont l’alcool, les médicaments, les déficits hormonaux, il faut aussi évoquer l’insulinome et les causes auto-immunes 1A. le diagnostic étiologique est dominé par la recherche d’un insulinome, 1ère cause d’hypoglycémie tumorale de l’adulte. 1B

Chez l’enfant, la survenue de l’hypoglycémie au cours d’un jeûne court (< 6h) ou d’un jeûne long (> 6h), et l’existence ou non d’une cétose et d’une hépatomégalie associée sont des éléments d’orientation importants. Une défaillance multiviscérale oriente vers une insuffisance surrénale ou un déficit de l’oxydation des acides gras.

B) Paraclinique

Bilan devant une hypoglycémie chez l'enfant
Bilan de 1ère intention

 

Avant resucrage (si possible)
- Glycémie veineuse, GH, cortisol, insuline et peptide C
- Test au glucagon * si hypoglycémie au jeûne court

Juste après resucrage
- Lactates
- Ionogramme, 3-OH-butyrate, IGF-1
- Profil des acylcarnitines plasmatiques, chromatographie des acides organiques urinaires (déficits de β-oxydation des AG)
- Uricémie, triglycéridémie, transaminases, CPK
- BU : recherche de cétonurie et de glycosurie
- ± Dosage des toxiques et médicaments selon le contexte (alcool, sulfamides, antiarythmiques...)

Bilan de 2e intention : en l’absence de diagnostic au terme des premiers résultats, ou si les prélèvements en hypoglycémie n’ont pas pu être réalisés (troubles de conscience), bilan dans un service de métabolisme ou d’endocrinologie

 

Si hypoglycémie au jeûne long : vérifier l’adaptation au jeûne et l’intégrité de la néoglucogénèse
- Vérifier la normalité de la cortisolémie et des acylcarnitines
- Epreuve de jeûne jusqu’à 24h avec suivi biologique (hormones, acylcarnitines, lactates, 3-OH-butyrate, chromatographie urinaire)

Si hypoglycémie au jeûne court
- Cycle glycémie-lactate avant et après chaque repas
- Et/ou HGPO : mesures glycémie et insuline pendant 2 à 4h après ingestion de glucose

* Le test au glucagon consiste à surveiller la glycémie à 5, 10, 15 et 30 minutes après injection d’ 1 mg de glucagon
- Test positif (augmentation de la glycémie > 0,3 g/L) : mécanisme incluant un excès d’insuline
- Test négatif : oriente vers une glycogénose

Une hyperlactatémie au moment de l’hypoglycémie signe un dysfonctionnement primaire (déficit en fructose 1,6-biphosphatase, glycogénose type I) ou secondaire (déficit de β-oxydation des acides gras) de la néoglucogénèse.

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Matière(s) : Endocrinologie, Pédiatrie
Item(s) ECNi : item 238

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Recommandations et référentiels

• CEEDMM - Hypoglycémie chez l’adulte et l’enfant (Référentiel des enseignants d’Endocrinologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2016]
Hypoglycémie néonatale en contexte à risque (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2019)
Hypoglycémie de l’enfant, hors nouveau-né et diabètes (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2019)
CEMIR - Déséquilibres glycémiques (Référentiel des enseignants de Réanimation - 2018)
Bon usage des solutions pour perfusion de glucose à 5 % (Fiche Bon Usage - HAS, 2018)
• CNPU 7e édition (Référentiel des enseignants de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
Hypoglycémie de l’enfant (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)


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