1) Généralités 1A
Déf : la ménopause est un phénomène naturel défini par la disparition des règles depuis au moins 1 an.
Physiopathologie : les symptômes sont pour la plupart liés à une carence en œstrogènes. Cette carence est due à l'épuisement du capital folliculaire ovarien.
Avant la ménopause, il y a la pré-ménopause. Il s'agit d'un état transitoire chez la femme de 30 à 40 ans. La fonction exocrine de l'ovaire diminue progressivement ( raréfaction des ovulations avant leur disparition) alors que sa fonction endocrine persiste de façon incomplète et dissociée. La pré-ménopause est divisée en trois phases :
- phase folliculaire courte : s'installe vers 41 à 43 ans. Il y a un raccourcissement de la phase folliculaire. Les taux plasmatiques de FSH commencent à s'élever pendant que les taux d'œstradiol, de LH, le pic ovulatoire de gonadotrophines et la sécrétion de progestérone sont encore normaux. La fertilité est nettement réduite à cette étape.
- phase de corps jaune inadéquat : appauvrissement progressif du capital folliculaire en nombre et en qualité, et inefficacité croissante de la FSH. Les cycles sont longs, les ovulations sont tardives, la phase lutéale est raccourcie, et le taux de progestérone est diminué. A cette baisse, est associé une hyperœstrogénie relative, le déséquilibre favorisant un œdème et une hyperplasie.
- troisième phase : anovulation. C'est l'épuisement folliculaire. Les concentrations plasmatiques de LH approchent les valeurs observées après la ménopause. Les fluctuations imprévisibles du taux d'œstradiol aboutissent à des hémorragies de privation irrégulières et espacées.
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Aménorrhée ± syndrome climatérique | dosage des hormones (œstradiol et FSH) |
A ) Clinique
Terrain :
- femme de plus de 50 ans ( survient en moyenne à 51 ans et environ 1 an plus tôt chez femmes fumeuses)
- la ménopause peut être parfois anticipée ( survenue à 45-49 ans) ou précoce (survenue à 40-44 ans) 1B
Signes fonctionnels
- aménorrhée depuis au moins 1 an
- ± syndrome climatérique (50-70% des cas) : bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale, douleurs articulaires etc.
B ) Paraclinique
Le diagnostic est clinique. Pour les cas particuliers ( antécédents d'hystérectomie) il faut doser simultanément l'œstradiolémie (< 20 pg/ml) et la FSH (élevée, > 40 UI/l)
- test à la progestérone (pour faire le diagnostic sans attendre systématiquement 1 an d'alénorrhée) : administrer des progestatifs sans œstrogènes 10 jours par mois pendant 3 mois consécutifs. Le test affirme la ménopause si aucun saignement ne se produit à l'arrêt du traitement.
Notes :
- avant l'âge de 45 ans le dosage de FSH est systématique chez une femme en aménorrhée ;
- aménorrhée + FSH élevée chez femme < 40 ans = insuffisance ovarienne prématurée (IOP).
C) Diagnostic différentiel 0
La ménopause peut se discuter avec les autres causes d'aménorrhée secondaire.
3) Evolution 1A
La ménopause survient avec quelques conséquences.
- A court et moyens terme
Il s'agit du syndrome climatérique.
- manifestations vasomotrices : bouffées de chaleur, crises sudorales (nocturnes ++, parfois très gênantes, entraînant ou majorant des troubles du sommeil). Les bouffées de chaleur s'atténuent progressivement après quelques années d'évolutions ;
- troubles inconstants du sommeil et de l'humeur : irritabilité, anxiété, insomnie, voire dépression ;
- syndrome génito-urinaire 1B : sécheresse vaginale (le revêtement du vagin s'amincit et perd de son élasticité, les secrétions liées aux activités sexuelles diminuent, le vagin rétrécit et diminue de longueur ; la flore vaginale disparaît progressivement) ; symptômes urinaires (infections urinaires récurrentes, urgences urinaires, pollakiurie, dysurie) et baisse de la libido et dyspareunie du fait de la sécheresse vaginale ;
- altération de l'état cutané : amincissement et perte de l'élasticité de la peau par raréfaction des fibres élastiques et du collagène ;
- tachycardie ;
- douleurs ostéoarticulaires (poignet ++) ;
- Perte osseuse accélérée ( vitesse peut atteindre 4% par an après la ménopause)
- A long terme
- Risque cardiovasculaire : augmentation de l'incidence des accidents cardiovasculaires après la ménopause par perte de la "cardio-protection" liée aux œstrogènes. Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause 1C ;
- certains troubles liés au climatère semblent en rapport avec une hypoœstrogénie au niveau du système nerveux central. Il n'existe pas de preuves formelles liant la carence en œstrogène à des troubles cognitifs.
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
| BILAN PRE-THERAPEUTIQUE |
| - Interrogatoire : antécédents personnels et familiaux (de cancer, métaboliques, vasculaires) ; signes de carences œstrogéniques. - Examen physique : poids, pression artérielle, palpation des seins, examen gynécologique, frottis cervico-vaginal ; - Imagerie : mammographie (systématique) - Bilan sanguin : cholestérol, triglycérides, glycémie |
B ) Traitement
Le traitement hormonal de la ménopause consiste à administrer des œstrogènes à une femme ménopausée pour contrebalancer les effets de la carence œstrogénique.
- Avantages
A court terme
- suppression des bouffées de chaleur ;
- sensation de confort physique et psychique ;
- amélioration de la vie sexuelle ;
- récupération du dynamisme.
A moyen terme
- Protection contre l'atrophie cutanéo-muqueuse.
A long terme
- Protection contre l'ostéoporose ;
- prévention du cancer du côlon ;
- effet cardiovasculaire et neurologique non démontrés.
- Risques
- Cancer du sein ;
- accident veineux thromboemboliques ;
- accidents vasculaires cérébraux ;
- lithiases biliaires.
- Moyens thérapeutique et schéma
Traitement séquentiel
- Œstradiol de J1 à J25 du mois ;
- Progestérone ou progestatif de J14 à J25 du mois
Traitement combiné discontinu
- Œstradiol et progestérone ou progestatif de J1 à J25 du mois
Traitement combiné continu (traitement sans saignement de privation)
- Œstradiol et progestérone avec un progestatif tous les jours du mois sans interruption
Note : l'association de l'œstrogène et de la progestérone ou un progestatif permet de prévenir le risque de cancer de l'endomètre.
- Contre-indication
- Cancer du sein et de l'endomètre ;
- antécédents thromboemboliques artériels et veineux ;
- hémorragie génitale sans diagnostic établi ;
- affection hépatique aiguë ou chronique ;
Notes :
- en cas de facteurs de risque coronarien, évaluer le rapport bénéfice/risque ;
- le traitement local par œstrogène est bénéfique pour le tractus uro-génital en cas de contre-indication ;
- les modulateurs spécifiques du récepteur des œstrogènes (raloxifène) sont des alternatives au THM classique en cas de contre-indication.
- Cas pratiques
- En présence de troubles fonctionnels : en cas de troubles gênants ou considérés comme tels, THM en première intention si la patiente le souhaite et à dose minimale efficace et tant que les symptômes durent ; bénéfice/risque favorable à court terme (< 5 ans) ;
- en présence de risques élevés d'ostéoporose : THM en deuxième intention en cas d'intolérance ou de contre indications aux traitement indiqués dans l'ostéoporose ; le THM doit être instauré à la ménopause le plus précocement possible ;
- en l'absence de troubles fonctionnels : en absence de troubles fonctionnels et de facteurs de risques d'ostéoporose, décider au cas par cas ; le THM n'est pas systématique.
C) Suivi
| BILAN |
| Consultation à 3-6 mois ( vérifier la tolérance, l'efficacité du traitement et le bon dosage de l'œstrogénothérapie) - dose insuffisante : persistance des bouffées de chaleur, fatigue, céphalées, manque de tonus, état dépressif, douleurs articulaires, troubles urinaires, sécheresse vaginale ; - surdosage : tension douloureuse des seins, prise de poids, gonflement abdominal, nervosité, irritabilité |
| A moyen terme - Examen clinique tous les 6-12 mois ; - mammographie tous les 2 ans ; - frottis cervico-vaginal tous les 3 ans ; - échographie pelvienne voire hystéroscopie en cas de saignements utérins anormaux |
- la durée de traitement recommandée est de 5 ans avec réévaluation du bénéfice/risque tous les ans ;
- l'arrêt du traitement mieux supporté lorsqu'il est progressivement dégressif.
Alerte ANSM : surrisque de méningiome avec le progestatif Lunetyl/Luratran
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