1) Généralités 1A
Déf : la ménopause est un phénomène naturel défini par la disparition des règles depuis au moins 1 an.
Physiopathologie : Avant la ménopause, il y a la pré-ménopause. Il s’agit d’un état transitoire chez la femme de 40 à 50 ans. La fonction exocrine de l’ovaire diminue progressivement ( raréfaction des ovulations avant leur disparition) alors que sa fonction endocrine persiste de façon incomplète et dissociée. La pré-ménopause est divisée en trois phases :
– phase folliculaire courte : s’installe vers 41 à 43 ans. Il y a un raccourcissement de la phase folliculaire. Les taux plasmatiques de FSH commencent à s’élever pendant que les taux d’œstradiol, de LH, le pic ovulatoire de gonadotrophines et la sécrétion de progestérone sont encore normaux. La fertilité est nettement réduite à cette étape.
– phase de corps jaune inadéquat : appauvrissement progressif du capital folliculaire en nombre et en qualité, et inefficacité croissante de la FSH. Les cycles sont longs, les ovulations sont tardives, la phase lutéale est raccourcie, et le taux de progestérone est diminué. A cette baisse, est associée une hyperœstrogénie relative, le déséquilibre favorisant un œdème et une hyperplasie.
– troisième phase : anovulation. C’est l’épuisement folliculaire. Les concentrations plasmatiques de FSH approchent les valeurs observées après la ménopause. Les fluctuations imprévisibles du taux d’œstradiol aboutissent à des hémorragies de privation irrégulières et espacées.
Ces phénomènes s’aggravent et l’épuisement de la réserve folliculaire ovarienne entraîne un arrêt de la fonction ovarienne avec : effondrement de la sécrétion ovarienne en 17β-œstradiol (E2), augmentation des gonadotrophines (FSH +++) par rétrocontrôle sur l’hypophyse, persistance de la sécrétion d’androgènes (ovaires et corticosurrénales). On observe une persistance de la production d’œstrones (E1) par aromatisation des androgènes surrénaliens au niveau des tissus graisseux. Les symptômes sont pour la plupart liés à une carence en œstrogènes.
La carence définitive en œstrogènes explique les signes cliniques de la ménopause.
Etiopathogénie 1C
– Age de survenu = 50-52 ans en France
– 10 millions de femmes concernées
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Aménorrhée ± syndrome climatérique | dosage des hormones (œstradiol et FSH) |
A ) Clinique
Terrain
– Femme de plus de 50 ans ( survient en moyenne à 51 ans et environ 1 an plus tôt chez femmes fumeuses)
– La ménopause peut être parfois anticipée ( survenue à 45-49 ans) ou précoce∗ (survenue avant 40 ans) 1B
∗on emploie le terme d’insuffisance ovarienne prématurée plutôt que celui de ménopause précoce
Signes fonctionnels
– Aménorrhée depuis au moins 1 an
– ± syndrome climatérique (50-70% des cas) : bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale, douleurs articulaires etc.
B ) Paraclinique
Le diagnostic est clinique, mais il existe des cas particuliers.
– Antécédents d’hystérectomie : il faut doser simultanément l’œstradiolémie (basse, < 20 pg/ml) et la FSH (élevée, > 40 UI/l1sup à 20 UI/mL selon 1C .)
– Chez une femme prenant encore une contraception orale ou porteuse d’un DIU au lévonorgestrel : prélèvement au 7e jour après la dernière prise de pilule 1C
– Pour faire le diagnostic sans attendre systématiquement 1 an d’aménorrhée ou si l’examen clinique révèle une imprégnation œstrogénique 1C (présence de glaire cervicale): test à la progestérone. Administrer des progestatifs sans œstrogènes 10 jours par mois pendant 3 mois consécutifs. Le test affirme la ménopause si aucun saignement ne se produit à l’arrêt du progestatif.
Notes :
– avant l’âge de 45 ans le dosage de FSH est systématique chez une femme en aménorrhée ;
– entre 45-50 ans en l’absence d’une présentation typique, il faut faire le bilan hormonal
– aménorrhée + FSH élevée (>25 UI/L) à deux reprises à au moins 4 semaines d’intervalles chez femme < 40 ans = insuffisance ovarienne prématurée (IOP).
C) Diagnostic différentiel 0
Le diagnostic de ménopause peut se discuter avec les autres causes d’aménorrhée secondaire.
3) Evolution 1A
La ménopause survient avec quelques conséquences.
- A court et moyens terme
Il s’agit du syndrome climatérique.
– manifestations vasomotrices : bouffées de chaleur, crises sudorales (nocturnes ++, parfois très gênantes, entraînant ou majorant des troubles du sommeil). Les bouffées de chaleur s’atténuent progressivement après quelques années d’évolutions ;
– troubles inconstants du sommeil et de l’humeur : irritabilité, anxiété, insomnie, voire dépression ;
– syndrome génito-urinaire 1B : sécheresse vaginale (le revêtement du vagin s’amincit et perd de son élasticité, les secrétions liées aux activités sexuelles diminuent, le vagin rétrécit et diminue de longueur ; la flore vaginale disparaît progressivement) ; symptômes urinaires (infections urinaires récurrentes, urgences urinaires, pollakiurie, dysurie) et baisse de la libido et dyspareunie du fait de la sécheresse vaginale ;
– Utérus : atrophie utérine, atrophie endométriale
– altération de l’état cutané : amincissement et perte de l’élasticité de la peau par raréfaction des fibres élastiques et du collagène ;
– tachycardie ;
– douleurs ostéoarticulaires (poignet ++) ;
– Perte osseuse accélérée ( vitesse peut atteindre 4% par an après la ménopause)
- A long terme
– Risque cardiovasculaire : augmentation de l’incidence des accidents cardiovasculaires après la ménopause par perte de la « cardio-protection » liée aux œstrogènes. Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause 1C ;
– Certains troubles liés au climatère (baisse libido, troubles de l’humeur) semblent en rapport avec une hypo-œstrogénie au niveau du système nerveux central. Il n’existe pas de preuves formelles liant la carence en œstrogène à des troubles cognitifs.
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
| BILAN PRE-THERAPEUTIQUE |
| – Interrogatoire : antécédents personnels et familiaux (de cancer du sein ou de l’endomètre, évènements thromboembolique veineux ou artériels, fractures) ; importance des signes de carences œstrogéniques, facteurs de risques cardiovasculaires, et osseux (hyperthyroïde, hyperparathyroïdie et carence en vit D) – Examen physique : poids, taille (perte de > 3cm = indication de ostéodensitométrie 1C) , pression artérielle, état veineux, palpation des seins, examen gynécologique, frottis cervico-vaginal ; – Imagerie : mammographie (systématique) +/- échographie pelvienne – Bilan sanguin : cholestérol total et HDL, triglycérides, glycémie veineuse à jeun |
B ) Traitement
Le traitement hormonal de la ménopause consiste à administrer des œstrogènes à une femme ménopausée pour contrebalancer les effets de la carence œstrogénique.
-
Avantages
A court terme
– suppression des bouffées de chaleur ;
– sensation de confort physique et psychique ;
– amélioration de la vie sexuelle ;
– récupération du dynamisme.
A moyen terme
– Protection contre l’atrophie cutanéo-muqueuse.
A long terme
– Protection contre l’ostéoporose ;
– prévention du cancer du côlon ;
– diminution du risque de caner du pancréas, de l’œsophage, de l’estomac, et du cancer primitif du foie 0
– préventions cardiovasculaire et des troubles cognitifs non démontrées.
-
Risques
– Cancer du sein ( risque proportionnel à la durée du ttt et à la dose. Augmentation du risque après 5 ans de ttt, augmentation moyenne du risque de 20-30 % après 10 ans de ttt) ;
– accident veineux thromboemboliques (risque multiplié par 2) ;
– accidents vasculaires cérébraux ischémiques ;
– lithiases biliaires.
– Principe : pallier la carence hormonale en prescrivant un œstrogène naturel associé à un progestatif (le progestatif associé permet de contrecarrer l’effet prolifératif de l’œstrogène sur l’endomètre afin de diminuer le risque d’hyperplasie et de prévenir le cancer de l’endomètre)
– Œstrogènes : peuvent être administrés par voie orale, percutanée (crème) ou transdermique (patch). Il est recommandé de privilégier le 17β œstrogène par voie percutanée (risques thromboemboliques veineux et artériels diminués par rapport à voie orale). Applications sur les cuisses et/ou le ventre (JAMAIS LES SEINS). Dose quotidienne de 17β-œstradiol permettant la prévention de l’ostéoporose : 1 à 2 mg per os ou de 50 à 100 μg par voie transdermique 225 à 50 μg selon le CNGOF 2021.
– Progestatifs : peuvent être administrés par voie orale ou en patch. Il est recommandé de privilégier la progestérone naturelle et son isomère la dydrogestérone plutôt que les progestatifs de synthèse 1C
-
Schéma thérapeutique
Traitement séquentiel (avec saignement de privation)
– Œstradiol de J1 à J25 du mois ;
– Progestérone ou progestatif de J14 à J25 du mois
Traitement combiné discontinu : Œstradiol et progestérone ou progestatif de J1 à J25 du mois
Traitement combiné continu (traitement sans saignement de privation) : Œstradiol et progestérone avec un progestatif tous les jours du mois sans interruption
Remarque : un autre schéma complémentaire est décrit dans le CNGOF 2021 :
– Œstrogène en continu de J1-J31 puis progestatif de J18-J31 (14 jours). Il s’agit de schéma avec « règles ».
-
Mesures adjuvantes1C
– Activités physiques : 30-45 minutes/jour de marche rapide (prévention des risques cardiovasculaires et osseux)
– Mesures hygiéno-diététiques : alimentation riche en calcium (1200-1500 mg/jr) et vitamine D (correction de l’hypovitaminose D)
-
Contre-indication
– Cancer du sein et de l’endomètre ;
– antécédents thromboemboliques artériels et veineux ;
– hémorragie génitale sans diagnostic établi ;
– affection hépatique aiguë ou chronique ;
– Maladie d’Alzheimer (aggravation des troubles cognitifs quand la maladie est installée)
Notes :
– en cas de facteurs de risque coronarien, évaluer le rapport bénéfice/risque ;
– En cas de bouffées de chaleur très symptomatiques avec contre-indication aux oestrogènes certaines molécules peuvent être proposées (bêta-alanine, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine à faible dose)
– le traitement local par œstrogène est bénéfique pour le tractus uro-génital en cas de contre-indication ;
– les modulateurs spécifiques du récepteur des œstrogènes (raloxifène) sont une alternative au THM classique pour le ttt de l’ostéoporose en cas de contre-indication (pas d’action sur les bouffées de chaleur ni la sécheresse vaginale) ; les bisphosphonates qui sont actifs sur la minéralisation osseuse sont aussi une alternative.
– Les dérivés de soja (phyto-oestrogènes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité)
-
Cas pratiques
– En présence de troubles fonctionnels : en cas de troubles gênants ou considérés comme tels, THM en première intention si la patiente le souhaite et à dose minimale efficace et tant que les symptômes durent ; bénéfice/risque favorable à court terme (< 5 ans) ;
– en présence de risques élevés d’ostéoporose : THM en deuxième intention en cas d’intolérance ou de contre indications aux traitement indiqués dans l’ostéoporose ; le THM doit être instauré à la ménopause le plus précocement possible ;
– en l’absence de troubles fonctionnels : en absence de troubles fonctionnels et de facteurs de risques d’ostéoporose, décider au cas par cas ; le THM n’est pas systématique.
C) Suivi
| BILAN |
| Consultation à 3-6 mois ( vérifier la tolérance, l’efficacité du traitement et le bon dosage de l’œstrogénothérapie) – dose insuffisante : persistance des bouffées de chaleur, fatigue, céphalées, manque de tonus, état dépressif, douleurs articulaires, troubles urinaires, sécheresse vaginale ; – surdosage : tension douloureuse des seins, prise de poids, gonflement abdominal, nervosité, irritabilité |
| A moyen terme – Examen clinique complet tous les 6-12 mois ; – Dosages de cholestérol, triglycérides, glycémie tous les 3 ans en l’absence de risque particulier 1C – mammographie tous les 2 ans ; – frottis cervico-vaginal tous les 3 ans ; – échographie pelvienne voire hystéroscopie en cas de saignements utérins anormaux – Mesure de la densité minérale osseuse après 2 ans de THM dans le cadre d’une indication en prévention de l’ostéoporose 0 |
– les données actuelles ne permettent pas de recommander une durée optimale pour le THM (doit prendre en compte la balance bénéfice/risques qui sera réévaluée chaque année). Le THM peut être continuer tant que le bénéfice est sup au risque encouru1C 3D’après le référentiel d’endocrinologie 5e édition 2021 : «À l’heure actuelle, la durée recommandée de traitement est de 5 ans, avec réévaluation tous les ans du rapport bénéfice/risque» ;
– l’arrêt du traitement est mieux supporté lorsqu’il est progressivement dégressif
Une réponse à “Ménopause”
Alerte ANSM : surrisque de méningiome avec le progestatif Lunetyl/Luratran
http://com4.rte.fr/HM?b=0GlcChJxfw-ZQTc9pig6i0LvgLlB-HwjMp2z0wj1ZbfEq36ieJlVGd8xZMeDbuyO&c=Taw0Lges3CpT-2zSUc6-Ew