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Vascu

Ulcère de jambe

Fiche MGS

Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Pour le diagnostic étiologique, voir la fiche OD.
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 10 octobre 2018.

Dermato - Vascu
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 226


Dernières mises à jour
– Octobre 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de dermato. Modifications mineures, simplification des indications du pansement à l’argent (Vincent)
– Août 2016 : création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 226 (référentiel de dermatologie)

Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Complication
– B) Pronostic
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf : plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois

Physiopathologie : 2 grands tableaux sont classiques mais les mécanismes sont plus nombreux

Ulcère veineux : complication de l’insuffisance veineuse chronique IVC par altération de la microcirculation veineuse et lymphatique ± déclenché par un trauma même minime.

Ulcère artériel : lésions directes d’ischémie par défaut de perfusion

Epidémiologie : la prévalence est de 1% après 60 ans, et jusqu’à 5% après 80 ans.
Sex-ratio dépendant de l’étiologie, féminin dans l’ulcère veineux (1/1.6)

Etiologies : (cf fiche OD)
- Insuffisance veineuse chronique +++
- AOMI, angiodermite nécrotique
- Autres causes rares : vascularites, pyoderma gangrenosum, causes infectieuses, tumorales…

2) Diagnostic 1

Clinique
Plaie non-cicatrisée depuis > 1 mois

A ) Clinique

Anamnèse : recherche des facteurs de risque des principales étiologies
- AOMI (FdR CV)
- Insuffisance veineuse chronique IVC et maladie thrombo-embolique MTEV

Examen physique

L’examen précise le nombre, la taille et le siège des ulcères
- Son fond : propre ou surinfecté / purulent, bourgeonnant ou fibrineux / nécrotique
- Ses bords : souples et plats (bon pronostic), ou durs et saillants (mauvais pronostic)

Examen dermatologique : grande valeur étiologique
Examen vasculaire complet
Evaluation du handicap moteur : valeur pronostique ; une ankylose de cheville, gonarthrose, coxarthrose, ou déformation orthopédique (hallux valgus, affaissement plantaire) affaiblit le pronostic trophique et fonctionnel

B ) Paraclinique

Pas d’examen paraclinique dans le diagnostic positif de l’ulcère !

C ) Diagnostic différentiel

Mal perforant plantaire : indolore, aux points d’appui, hyperkératose périphérique

Ulcération tumorale : carcinomes épidermoïdes ou basocellulaires, lymphomes, rares mélanomes ulcérés

Calciphylaxies : calcifications massives en cas d’insuffisance rénale chronique traitée par dialyse 0, prédominant aux cuisses et à l’abdomen 1

3) Evolution 1

A) Complications

> De l’ulcère

Surinfection microbienne (dermo-hypodermite, fasciite nécrosante, gangrène gazeuse dans les ulcères artériels) : inflammation des berges, lymphangite, fièvre

Lésions ostéo-articulaires : (ostéo-)périostite jusqu’à ankylose de cheville ± position antalgique

Hémorragie par rupture de varice

Carcinome épidermoïde : bourgeonnement excessif initial puis chronicité de l’ulcère malgré un traitement bien conduit, hémorragie locale. Il peut être une cause ou une conséquence de l’ulcère.

> Liée au traitement

Dermatites de contact : érythème microvésiculeux prurigineux sur une zone d’application de topiques (baume du pérou, antiseptiques, lanoline, pansements…), mis en évidence par des tests épicutanés

B) Pronostic

Ulcère variqueux : cicatrisation en 3-6 mois avec un traitement adapté, la récidive est toujours possible

Ulcère post-thrombotique et angiodermite nécrotique : plus grande tendance à la chronicité !

Ulcère artériel : pronostic très différent selon la décision thérapeutique (revascularisation ou amputation)

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan devant un ulcère de jambe
Clinique
- Examen dermato, vascu et arthro
- IPS
Imagerie
- Echo-doppler veineux systématique
- ± écho-doppler artériel (aorte abdo et membres inf), ETT selon l’orientation clinique
- ± prélèvements bactériologiques, biopsies, autres examens selon l’étiologie suspectée

B ) Traitement

  • Mesures générales

Vaccination anti-tétanique
Antalgiques adaptés
Evaluation et PEC nutritionnelle

  • Traitement étiologique +++
  • Traitement local: comporte 3 phases

1) Détersion

- ± anesthésie locale voire loco-régionale
- Ablation des débris cellulaires et crouteux au bistouri, à la curette et aux ciseaux
- Topiques utilisables (en l’absence d’infection patente) : alginates, hydrogels 48-72h

2) Bourgeonnement

- Pansements gras (tulles vaselinés), éviter les produits sensibilisants (baume du pérou)
- Membranes semi-perméables (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces) : favorisent le bourgeonnement
- Alginates de calcium et hydrofibres : activité asséchante et hémostatique en cas de plaie très exsudative

3) Réépithélialisation

- Même type de produits (hydrocolloïdes, interfaces ++)
- ± Greffes en pastilles ou en filets : effet antalgique et raccourcissement de la cicatrisation. Les indications sont un ulcère de grande taille > 10 cm² et/ou ancien > 6 mois.

4) Autres mesures locales

Pansements à l’argent : indiqués pour les ulcères inflammatoires réunissant ces 3 critères
- Erythème péri-lésionnel
- Plaie malodorante
- Exsudat abondant

Traitement des complications
- Eczéma de contact : dermocorticoïdes, éviction de l’allergène
- Surinfection : désinfection ± ATB par voie générale

2 Commentaires

  1. Avatar

    Le mal perforant plantaire figure dans la partie OD, mais pas dans la liste des étiologies… Est ce un ulcère ?! à corriger !

    Réponse
  2. Avatar

    Article intéressant du Vidal : l’activité physique semble augmenté significativement la cicatrisation en cas d’ulcère de jambe !

    Conclusion de l’article
    “Concrètement, en terme de programme d’exercice utilisé dans les études, le travail de résistance du mollet consistait à se mettre sur la pointe des pieds en levant les talons. L’intensité de cet exercice peut être progressivement augmentée chez les patients peu entraînés : d’abord assis, puis debout sur les deux jambes, puis debout sur une jambe (face à un mur pour éviter les pertes d’équilibre). Les séquences étaient progressivement allongées (10 levers, puis 15, puis 20, puis 25 à 30 par séance, avec une séance par jour).
    L’activité physique complémentaire était essentiellement la marche à pied, 30 minutes 3 fois par semaine, ou parfois une pratique aérobie (30 minutes de vélo stationnaire ou de tapis de marche).
    Les auteurs de cette méta-analyse concluent qu’il est raisonnable de penser qu’un programme d’activité physique tel que précédemment décrit, associé à une compression adaptée, puisse améliorer de 25 % le nombre d’ulcères cicatrisés au bout de 12 semaines de pratique.”

    Réponse

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Matière(s) : Dermatologie, Vascu
Item(s) ECNi : item 226

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Pyoderma gangrenosum
Angiodermite nécrotique

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Recommandations et référentiels

• Broderick et al.. "Pansements et agents topiques pour les ulcères artériels de jambe" Cochrane (Article original, 2020) Conclusions des auteurs: Les données probantes sont insuffisantes pour déterminer si le choix de l'agent topique ou du pansement affecte la guérison des ulcères artériels de jambe.
• CEMV - Ulcères de jambe (Référentiel des enseignants de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CEDEF - Ulcère de jambe (Référentiel des enseignants de Dermatologie - 2017)
Ulcères de jambe d’origine veineuse ou mixtes à prédominance veineuse (Fiche de synthèse - Thérapeutique dermatologique, 2015)
Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement (RBP - HAS, 2006. Synthèse PDF)


Outils de consultation

Soins des ulcères veineux de jambe (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]


Documents grand public

Dermato-Info (Site Web) Site d'information grand public de la société française de dermatologie
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

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