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Ulcère de jambe

Fiche MGS

Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Pour le diagnostic étiologique, voir la fiche OD.
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 10 octobre 2018.

Dernières mises à jour
- Octobre 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de dermato, modifications mineures. Simplification des indications du pansement à l'argent (Vincent)
- Août 2016 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEDEF - Ulcère de jambe (Réf. de Dermatologie - 2017)
1B : CEMV - Ulcère de jambe (Réf. de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

1) Généralité 1A

Déf : plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois

Physiopathologie : 2 grands tableaux sont classiques mais les mécanismes sont plus nombreux

Ulcère veineux : complication de l’insuffisance veineuse chronique IVC par altération de la microcirculation veineuse et lymphatique ± déclenché par un trauma même minime.

Ulcère artériel : lésions directes d’ischémie par défaut de perfusion

Epidémiologie : la prévalence est de 1% après 60 ans, et jusqu’à 5% après 80 ans.
Sex-ratio dépendant de l’étiologie, féminin dans l’ulcère veineux (1/1.6)

Etiologies : (cf fiche OD)
- Insuffisance veineuse chronique +++
- AOMI, angiodermite nécrotique
- Autres causes rares : vascularites, pyoderma gangrenosum, causes infectieuses, tumorales…

2) Diagnostic 1A

Clinique
Plaie non-cicatrisée depuis > 1 mois

A ) Clinique

Anamnèse : recherche des facteurs de risque des principales étiologies
- AOMI (FdR CV)
- Insuffisance veineuse chronique IVC et maladie thrombo-embolique MTEV

Examen physique

L’examen précise le nombre, la taille et le siège des ulcères
- Son fond : propre ou surinfecté / purulent, bourgeonnant ou fibrineux / nécrotique
- Ses bords : souples et plats (bon pronostic), ou durs et saillants (mauvais pronostic)

Examen dermatologique : grande valeur étiologique
Examen vasculaire complet
Evaluation du handicap moteur : valeur pronostique ; une ankylose de cheville, gonarthrose, coxarthrose, ou déformation orthopédique (hallux valgus, affaissement plantaire) affaiblit le pronostic trophique et fonctionnel

B ) Paraclinique

Pas d’examen paraclinique dans le diagnostic positif de l’ulcère !

C ) Diagnostic différentiel

Mal perforant plantaire : indolore, aux points d’appui, hyperkératose périphérique

Ulcération tumorale : carcinomes épidermoïdes ou basocellulaires, lymphomes, rares mélanomes ulcérés

Calciphylaxies : calcifications massives en cas d’insuffisance rénale chronique traitée par dialyse 0, prédominant aux cuisses et à l’abdomen 1

3) Evolution 1A

A) Complications

> De l’ulcère

Surinfection microbienne (dermo-hypodermite, fasciite nécrosante, gangrène gazeuse dans les ulcères artériels) : inflammation des berges, lymphangite, fièvre

Lésions ostéo-articulaires : (ostéo-)périostite jusqu’à ankylose de cheville ± position antalgique

Hémorragie par rupture de varice

Carcinome épidermoïde : bourgeonnement excessif initial puis chronicité de l’ulcère malgré un traitement bien conduit, hémorragie locale. Il peut être une cause ou une conséquence de l’ulcère.

> Liée au traitement

Dermatites de contact : érythème microvésiculeux prurigineux sur une zone d’application de topiques (baume du pérou, antiseptiques, lanoline, pansements…), mis en évidence par des tests épicutanés

B) Pronostic

Ulcère variqueux : cicatrisation en 3-6 mois avec un traitement adapté, la récidive est toujours possible

Ulcère post-thrombotique et angiodermite nécrotique : plus grande tendance à la chronicité !

Ulcère artériel : pronostic très différent selon la décision thérapeutique (revascularisation ou amputation)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan devant un ulcère de jambe
Clinique
- Examen dermato, vascu et arthro
- IPS
Imagerie
- Echo-doppler veineux systématique
- ± écho-doppler artériel (aorte abdo et membres inf), ETT selon l’orientation clinique
- ± prélèvements bactériologiques, biopsies, autres examens selon l’étiologie suspectée

B ) Traitement

  • Mesures générales

Vaccination anti-tétanique
Antalgiques adaptés
Evaluation et PEC nutritionnelle

  • Traitement étiologique +++

  • Traitement local: 3 phases

1) Détersion

- ± anesthésie locale voire loco-régionale
- Ablation des débris cellulaires et crouteux au bistouri, à la curette et aux ciseaux
- Topiques utilisables (en l’absence d’infection patente) : alginates, hydrogels 48-72h

2) Bourgeonnement

- Pansements gras (tulles vaselinés), éviter les produits sensibilisants (baume du pérou)
- Membranes semi-perméables (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces) : favorisent le bourgeonnement
- Alginates de calcium et hydrofibres : activité asséchante et hémostatique en cas de plaie très exsudative

3) Réépithélialisation

- Même type de produits (hydrocolloïdes, interfaces ++)
- ± Greffes en pastilles ou en filets : effet antalgique et raccourcissement de la cicatrisation. Les indications sont un ulcère de grande taille > 10 cm² et/ou ancien > 6 mois.

4) Autres mesures locales

Pansements à l’argent : indiqués pour les ulcères inflammatoires réunissant ces 3 critères
- Erythème péri-lésionnel
- Plaie malodorante
- Exsudat abondant

Traitement des complications
- Eczéma de contact : dermocorticoïdes, éviction de l’allergène
- Surinfection : désinfection ± ATB par voie générale

4 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    Le mal perforant plantaire figure dans la partie OD, mais pas dans la liste des étiologies… Est ce un ulcère ?! à corriger !

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Article intéressant du Vidal : l’activité physique semble augmenté significativement la cicatrisation en cas d’ulcère de jambe !

    Conclusion de l’article
    “Concrètement, en terme de programme d’exercice utilisé dans les études, le travail de résistance du mollet consistait à se mettre sur la pointe des pieds en levant les talons. L’intensité de cet exercice peut être progressivement augmentée chez les patients peu entraînés : d’abord assis, puis debout sur les deux jambes, puis debout sur une jambe (face à un mur pour éviter les pertes d’équilibre). Les séquences étaient progressivement allongées (10 levers, puis 15, puis 20, puis 25 à 30 par séance, avec une séance par jour).
    L’activité physique complémentaire était essentiellement la marche à pied, 30 minutes 3 fois par semaine, ou parfois une pratique aérobie (30 minutes de vélo stationnaire ou de tapis de marche).
    Les auteurs de cette méta-analyse concluent qu’il est raisonnable de penser qu’un programme d’activité physique tel que précédemment décrit, associé à une compression adaptée, puisse améliorer de 25 % le nombre d’ulcères cicatrisés au bout de 12 semaines de pratique.”

    Réponse
    • Fetou

      Salut j’aimerais savoir est-ce que le chapitre de l’ulcère de jambe est correct stp?

      Réponse
      • Thomas (admin MedG)

        Bonjour,
        comme tu peux le lire, cette fiche a été retravaillée en 2018. Elle n’a pas été relue par un tier. Est-elle correcte ? Je l’espère. Dans le doute, je t’invite à la relire et à nous donner ton avis (cf participation). Merci

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Fiches
• CEMV - Ulcères de jambe (Réf. de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CEDEF - Ulcère de jambe (Réf. de Dermatologie - 2017)
Ulcères de jambe d’origine veineuse ou mixtes à prédominance veineuse (Fiche de synthèse - Thérapeutique dermatologique, 2015)

Recommandations
Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement (RBP - HAS, 2006. Synthèse PDF)

Publications scientifiques
• Broderick et al. "Pansements et agents topiques pour les ulcères artériels de jambe" (Cochrane, 2020) Conclusions des auteurs: Les données probantes sont insuffisantes pour déterminer si le choix de l'agent topique ou du pansement affecte la guérison des ulcères artériels de jambe.


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Soins des ulcères veineux de jambe (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]


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