Herpès cutané et muqueux

DermatoInfectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 164


Dernières mises à jour
– Mai 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de dermatologie CEDEF 7e édition 2018 – mise à jour de la paraclinique, du diagnostic différentiel, et du traitement – autres petites modifications (Beriel)
– Décembre 2014 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 164 (référentiel des enseignants de dermatologie, dernière version)
2 : Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues), (CC de la société française de dermatologie, 2001)


1) Généralité 1 

Déf : Infection  par l’herpes virus simplex (HSV) 1 ou 2. On distingue
Primo-infection herpétique : Premier contact avec HSV. Peut-être symptomatique ou non, puis migration du virus dans les ganglions nerveux ou il va rester sous forme latente.
Reactivation : période de réplication virale. Elle peut être symptomatique dans le même territoire que la primo-infection(= récurrence) ou asymptomatique.
– Excrétion virale asymptomatique : excrétion du virus en absence de tout signe clinique.
– Infection initiale non primaire : Premier contact infectant (symptomatique ou asymptomatique) avec le virus HSV1 ou HSV2 chez un sujet infecté par l’autre type viral.

Physiopathologie
Le virus pénètre l’épithélium par une brèche cutanée ou muqueuse. Il débute un cycle viral intracellulaire qui aboutit à la production de virions. Ces derniers migrent de façon antérograde le long des dendrites des nerfs sensitifs et se localisent dans le ganglion sensitif spinal qui est peu accessible aux système immunitaire et au traitement. Là ils demeurent dans un état de quiescence (phase de latence). C’est la primo-infection. Il arrive que l’état de quiescence se rompe sous l’effet de divers facteurs (réactivation) . Les virions migrent de façon rétrograde le long des dendrites sensitives et recolonisent les cellules épithéliales localisées au territoire d’innervation. Il s’en suit l’excrétion de virions infectants.

Epidémiologie : séroprévalence
– HSV1=80% enfants
– HSV2= 15-30% adultes.

Durée de l’excrétion virale
. Primo-infection : 8 jours ++ (jusqu’à 20 jours)
. Réactivation (récurrence ou asymptomatique) : 2-4 jours

Mode de contamination
> Interhumaine : par contact direct avec un sujet excréteur de virus (herpes = IST).
> Materno-fœtale (HSV2 dans 2/3 des cas) :
– In utéro : par voie hématogène transplacentaire lors d’une primo-infection (PI)
– Pendant l’accouchement : par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales
– Après l’accouchement par contact direct avec la mère

 2) Diagnostic 1 

Clinique Paraclinique
Lésions cutanéomuqueuses caractéristiques  Culture ; PCR ; Recherche d’antigène

A ) Clinique

  • Primo-infection

Terrain
– Petit enfant > 6 mois (pour HSV1)
Facteur de risque d’IST (pour HSV2)

Anamnèse 
– Incubation: 1 semaine
– Début brutal ++

Clinique 
– Signes généraux : fièvre > 39° ; myalgies ; Polyadénopathie inflammatoires douloureuse
– Lésions cutané-muqueuses hyperalgiques
. Initiale : vésicules regroupées en bouquet (=lésion élémentaire)
. Puis : érosions à contours polycycliques, aphtoides, avec liseré inflammatoire, recouvertes de croûtes

Formes topographiques 
Buccale = gingivostomatite herpétique aigue : Dysphagie, hypersialorrhée, haleine fétide. Atteinte muqueuse des lèvres, langue, palais. Gingivite.
Génitale = vulvovaginite herpétique : Atteinte muqueuse vulvaire et vaginale. Possible ano-rectite associée ; chez l’homme : balanite oedémateuse
Cutanée : péri-orificielle (nez, menton, périorbitaire)
Digitale = « Panaris herpétique » : vésicules au niveau du repli unguéal proximal
Oculaire : kérato-conjonctivite unilat aigue + vésicules sur paupière + ADP pré tragienne.
ORL : angine herpétique, rhinite aigue avec vésicules péri-narinaires

  • Récurrence

Facteurs de risque de réactivation
– Infections intercurrentes : fongique ; bactérienne ; virale fébrile
– Facteurs physiques : rayons UV ; froid ; traumatisme focal
– Physiologiques : cycle menstruel (herpès cataménial) ; rapports sexuels ( herpès génital)
– Systémiques : immunodépression ; stress ; asthénie
– Iatrogènes : immunosuppresseurs , chirurgie ou LASER dans le territoire ; morphine intrathécale

Clinique
– Absence de signes généraux ou minimes
– Prodromes : picotements, brûlures, prurit associé à une plaque érythémateuse ,
– Quelques heures plus tard : vésicules groupées en bouquet
– Puis rupture des vésicules, érosions, croûtes ± confluentes.
– Localisations : labial +++ ; génital ++ ; cutané ; nasal ; oculaire (siège de la primo-infection)
> Au niveau buccale : « bouton de fièvre » typique ou bien stomatite herpétique douloureuse
>Au niveau génitale : bouquet de vésicules ou bien lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, oedémateuses, papulo-érosives.

B ) Paraclinique

Le diagnostic de certitude se fait par prélèvement virologique. Il n’est cependant pas systématique

Type d’analyse
– Culture (= méthode de référence) et recherche d’antigène par IFD (rapidité++) 2
–  PCR (sur LCR)
– Cytodiagnostic de tzanck (ne différencie pas HSV de VZV)
– Sérologie peu contributive !

  • Indications et modalités de confirmation virologique de l’infection
Contexte Indications Modalités
En dehors de la grossesse Clinique : 
– forme atypique
– forme cutanée et/ou muqueuse sévère, compliquée
– atteinte viscérale

Diagnostic direct : 
– culture
– PCR
– recherche d’antigènes

Terrain :
– immunodéprimé
– femme en âge de procréer : au moins une confirmation
Pendant la grossesse Poussée : 
– au terme de la grossesse (infection non prouvée au préalable)
– au cours du dernier mois de grossesse
– Impératif +++
– Diagnostic direct +++
– Pas de sérologie systématique
Au début de l’accouchement Lésions suspectes géniales Diagnostic direct rapide (détection d’antigènes, confirmation par culture ou PCR)
Antécédents d’herpès génital Prélèvement de l’endocol (culture/PCR)
Nouveau-né Lésions chez la mère (pendant le travail/antécédents) Diagnostic direct à 48 et 72 heures de vie chez le nouveau-né (oculaire et pharyngé) : culture/PCR

C ) Différentiel

PI buccale
– Syndrome de Stevens-Johnson
– Erythème polymorphe
– Aphtose
– Stomatite candidosique 0 ou à virus Coxsackie

PI génitale 
– Vulvovaginite infectieuse non herpétique
– Vulvovaginite caustique/traumatique

Forme cutanée étendue 0 : zona

Forme digitale : panari staphylococique

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Primo-infection 
– buccal : 10- 15j
– génital : 2 – 3 semaines

Herpès récurrent
Cicatrisation en 7 – 14 jours

B) Complications

Générales
– Surinfection des lésions
– Erythème polymorphe ++, secondaire aux récurrences herpétiques

Selon la topographie
– PI génitale : Rétention aigüe d’urine
– PI buccale : anorexie, dénutrition
– Kérato-conjonctivite unilatérale : risque d’ulcère de cornée et de perte de vision

Selon le terrain
Immunodéprimé : Lésions cutanéomuqueuses étendues, ulcérées nécrotiques, persistantes. Possible généralisation des lésions cutanées et atteinte viscérale
Dermatose pré existante (dermatite atopique) : Sd de Kaposi Juliusberg associant
Fièvre, AEG + Vésicules hémorragiques et pustules ombiliquées généralisées
Femme enceinte : risque d’hépatite et encéphalite en cas de primo-infection uniquement
Fœtus et Nouveau né :
. In utéro: risque de MFIU, RCIU, atteintes oculaires, neuro, cardiaque
. Herpes néonatal : 3 formes (cutanéo-muqueuse / neurologique / systémique)

4) PEC 

A ) Bilan 0

Bilan d’IST
– Recherche d’atteinte viscérale selon le terrain

B ) Traitement 1

      • Indications et modalités du traitement des infections à HSV
Indication Primo-infection Récurrence Préventif Mesures associées
Herpès orofacial

– Aciclovir 200 mg x 5 / jour PO ( si possible)

OU
– Aciclovir 5mg/kg/8h IV

Pas d’indication à un traitement antiviral Indications
Poussées douloureuses, invalidantes, fréquentes (>6/an) et/ou compliquées (ex : érythème polymorphe)

Selon sévérité :
– Support nutritionnel
– Antalgiques
– Emollients à visée cicatrisante

Enfant de < 3 mois : Aciclovir 250 mg/m/8 heures Modalités : 
– Aciclovir 400 mg x 2/jour ou Valaciclovir 500 mg/j PO
– Durée : 6 à 12 mois puis réévaluation
Formes récidivantes :
Eviction des acteurs déclenchants (photoprotection/lutte contre le froid)
Durée : 5 à 10 jours
Herpès génital Aciclovir 200 mg x 5/Jour PO Indications : 
– Non systématique
– Gêne significative ou risque de contagion
Indications : 
> 6 récurrences par an et/ou formes compliquées
Selon sévérité : 
– Sondage urinaire
– Antalgiques
– Emollients à visée cicatrisant

Formes sévères (rétention d’urines, douleurs intenses, terrain fragile) : 
– Aciclovir 5mg/kg/8heures IV
– Valaciclovir 500mg x 2 /Jour

Modalités :
– Aciclovir 200 mg x 5/jour (5 jours ) ou Valaciclovir 1000 mg en 1 ou 2 prises ; 
– A débuter le plus tôt possible (ordonnance à disposition du patient)
Modalités : 
– Aciclovir 400 mg x 2/jour PO ou Valaciclovir 500 mg/jour
– Durée : 6 à 12 mois puis  réévaluations

– Dépistage des IST et mesures associées aux IST
– Information et éducation
– Eviction des facteurs déclenchants
– Soutien psy

Herpès néonatal Formes neurologiques ou disséminées : Aciclovir IV 20 mg/kg/8 heures pendant 21 jours / / Selon sévérité :
– Prise en charge pédiatrique et neurologique
– Emollients à visée cicatrisante
Formes localisées : idem pendant 14 jours
Méningoencéphalite herpétique Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jour / / Prise en charge neurologique
      • Cas particuliers

Femme enceinte 

Primo-infection
– moins d’un mois avant l’accouchement : Aciclovir PO 200 mg x 5 par jour jusqu’à l’accouchement ou Valaciclovir 500 mg x 2 par jour jusqu’à l’accouchement
– plus d’un mois avant l’accouchement : Aciclovir PO 200 mg x 5 par jour pendant 10 jours ou Valaciclovir 500 mg x 2 par jour pendant 10 jours
– Voie d’accouchement :
. Césarienne systématique si lésions au moment du travail
. Voie basse si primo-infection > 1 mois et absence de lésions pendant le travail
. Voie basse si primo-infection < 1 mois et traitée ; pas de lésions pendant le travail et pas d’arguments pour recommander la césarienne

Récurrence
– Le traitement curatif est le même qu’en dehors de la grossesse.
– Voie d’accouchement :
. Césarienne systématique si présence de lésion au moment du travail
. Voie basse si récurrence de plus de 7 jours
. Si les examens virologiques sont positifs procéder à la césarienne.

Immunodéprimé 0 : Valaciclovir 1g x 2 par jour

Méningo-encéphalite herpétique

Neuro Infectiologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 148 et 164


Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, modifications mineures (Vincent)
Mars 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de pédiatrie, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition – item 148 (référentiel de neurologie)
1B : Pilly 2018 – item 148 (référentiel d’infectiologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – Méningites virales (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle – pronostic
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Définitions  : Inflammation des enveloppes méningées avec atteinte du parenchyme cérébral associée, due au virus Herpes (HSV1++, HSV2)

Physiopathologie : Secondaire à une réplication du virus herpès simplex quiescents dans les ganglions nerveux céphaliques, surtout HSV1.

Epidémio :
– Tout âge, âge moyen 40 ans
Pathologie rare mais 1ere causes des méningo-encéphalite à liquide clair (25%) 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Céphalée, confusion voir coma fébrile Ponction lombaire : LCS clair, PCR HSV
± IRM et EEG

A ) Clinique

Début brutal (ou installation des signes sur quelques jours 1B), associant :
syndrome infectieux pseudo-grippal avec fièvre élevé
syndrome méningé, inconstant
syndrome encéphalitique ++ : syndrome confusionnel, trouble mnésique antérograde, trouble de la vigilance, crises épileptiques partielles, aphasie de Wernicke (localisation temporale 1B)

Une méningo-encéphalite herpétique doit être évoquée devant :
– toute céphalée fébrile 
– toute confusion fébrile
– tout coma fébrile” . 1A

B ) Paraclinique

Ponction lombaire : (normal dans < 5% des cas à la phase précoce 1B)
– aspect macroscopique : clair, parfois légèrement hémorragique (nécrose)
– analyse cytologique : retrouve typiquement une pléocytose à prédominance lymphocytaire (souvent < 500/mm³)
– analyse biochimique : normoglycorachie, légère hyperprotéinorachie (<1g/L)
– autre : PCR HSV (peut être négative jusqu’à J4, refaire la PL à J3 1B), ± dosage de l’interferon alpha (oriente vers une étiologie virale) 1C

Toute méningo-encépahlite à liquide clair est une méningo-encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire 1B

IRM cérébrale (T2, FLAIR et avec Gadolimium) – à défaut scanner cérébral (avec et sans injection) : Non systématique. Peut retrouver des hypersignaux / lésions hypodenses fronto-temporales bilatérales asymétriques 1B, 1C

EEG : Non systématique. Peut retrouver des décharges périodiques d’ondes lentes en zone temporale 1B

Remarque :
– antigènes herpétiques sanguins : peut être positif très précocement mais peu sensible
– anticorps (IgM) sanguin et dans le LCS : positivité tardive (environ 8 jours).

C ) Diagnostic différentiel 1B

Cf fiche : Méningite et Méningo-encéphalite (OD)

Autre méningo-encéphalite à liquide clair :
– Tuberculose ++
– Listeria ++
– Aautre virus : groupe herpès (VZV, EBV, CMV), entérovirus, VIH
– Maladie de Lyme, syphilis, leptospirose, mycoplasme pneumoniae
– Paranéoplasique, auto-immune, médicamenteuse, post-infectieuse

Méningite bactérienne purulente, avec encéphalite possible

Méningite à liquide clair sans encéphalite : la distinction clinique peut être difficile, notamment chez les petits enfants ou les personnes âgées (confusion secondaire au syndrome infectieux). Intérêt de l’IRM / EEG !
– Virus, dont HSV ! (mais évolution bénigne sans traitement)
– Syphilis, Lyme, leptospirose (mais souvent encéphalite associé)

Autre cause de syndrome confusionnel fébrile
– toxique
– sepsis sévère

3) Evolution

A) Histoire naturelle – pronostic 1B

Sans traitement :
– 80% mortalité
– 10% séquelles

Avec traitement :
– 10% mortalité
– 40% séquelles
– 50% guérisons sans séquelle
Le pronostic est lié à la précocité du traitement !

B) Complications 1A

Séquelles :
– Troubles mnésiques allant de troubles épisodiques simples au syndrome de Korsakoff.
– Troubles du langage.
– Troubles anxiodépressifs.
– Modifications du caractère avec irritabilité, hyperémotivité, apathie.
– Syndrome de Klüver et Bucy (hyperoralité, hyperphagie, hypersexualité)

4) PEC 1B

Voir aussi : CAT devant un syndrome méningé fébrile (identique quelque soit l’étiologie)

A ) Bilan

Le bilan initial est le même que celui d’une méningite bactérienne purulente

B ) Traitement

PEC symptomatique
– Antipyrétiques, antalgiques
– PEC respiratoire et hydroélectrique
– ± anticonvulsivants si crise

Traitement antiviral : urgence thérapeutique, à débuter dès la suspicion clinique (avant la PL 1C OU devant une méningo-encéphalite à liquide clair 1B)
– Aciclovir IV 30-45 mg/kg/j  en 3 dose/j pendant 21j 1A

Suivi prolongée neuropsychologique