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Herpès cutané et muqueux

Bouton de fièvre, Infection herpétique, Panaris herpétique, Vulvovaginite herpétique

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 08/05/19.

Dermato - Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 164


Dernières mises à jour
– Mai 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de dermatologie CEDEF 7e édition 2018 – mise à jour de la paraclinique, du diagnostic différentiel, et du traitement – autres petites modifications (Beriel)
– Décembre 2014 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 164 (référentiel des enseignants de dermatologie, dernière version)
2 : Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues), (CC de la société française de dermatologie, 2001)


1) Généralité 1 

Déf : Infection  par l'herpes virus simplex (HSV) 1 ou 2. On distingue
- Primo-infection herpétique : Premier contact avec HSV. Peut-être symptomatique ou non, puis migration du virus dans les ganglions nerveux ou il va rester sous forme latente.
- Reactivation : période de réplication virale. Elle peut être symptomatique dans le même territoire que la primo-infection(= récurrence) ou asymptomatique.
Excrétion virale asymptomatique : excrétion du virus en absence de tout signe clinique.
Infection initiale non primaire : Premier contact infectant (symptomatique ou asymptomatique) avec le virus HSV1 ou HSV2 chez un sujet infecté par l'autre type viral.

Physiopathologie
Le virus pénètre l'épithélium par une brèche cutanée ou muqueuse. Il débute un cycle viral intracellulaire qui aboutit à la production de virions. Ces derniers migrent de façon antérograde le long des dendrites des nerfs sensitifs et se localisent dans le ganglion sensitif spinal qui est peu accessible aux système immunitaire et au traitement. Là ils demeurent dans un état de quiescence (phase de latence). C'est la primo-infection. Il arrive que l'état de quiescence se rompe sous l'effet de divers facteurs (réactivation) . Les virions migrent de façon rétrograde le long des dendrites sensitives et recolonisent les cellules épithéliales localisées au territoire d'innervation. Il s'en suit l'excrétion de virions infectants.

Epidémiologie : séroprévalence
- HSV1=80% enfants
- HSV2= 15-30% adultes.

Durée de l’excrétion virale
. Primo-infection : 8 jours ++ (jusqu’à 20 jours)
. Réactivation (récurrence ou asymptomatique) : 2-4 jours

Mode de contamination
> Interhumaine : par contact direct avec un sujet excréteur de virus (herpes = IST).
> Materno-fœtale (HSV2 dans 2/3 des cas) :
– In utéro : par voie hématogène transplacentaire lors d’une primo-infection (PI)
– Pendant l’accouchement : par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales
– Après l’accouchement par contact direct avec la mère

 2) Diagnostic 1 

Clinique Paraclinique
Lésions cutanéomuqueuses caractéristiques  Culture ; PCR ; Recherche d'antigène

A ) Clinique

  • Primo-infection

Terrain
- Petit enfant > 6 mois (pour HSV1)
- Facteur de risque d'IST (pour HSV2)

Anamnèse 
- Incubation: 1 semaine
- Début brutal ++

Clinique 
- Signes généraux : fièvre > 39° ; myalgies ; Polyadénopathie inflammatoires douloureuse
- Lésions cutané-muqueuses hyperalgiques
. Initiale : vésicules regroupées en bouquet (=lésion élémentaire)
. Puis : érosions à contours polycycliques, aphtoides, avec liseré inflammatoire, recouvertes de croûtes

Formes topographiques 
- Buccale = gingivostomatite herpétique aigue : Dysphagie, hypersialorrhée, haleine fétide. Atteinte muqueuse des lèvres, langue, palais. Gingivite.
- Génitale = vulvovaginite herpétique : Atteinte muqueuse vulvaire et vaginale. Possible ano-rectite associée ; chez l'homme : balanite oedémateuse
- Cutanée : péri-orificielle (nez, menton, périorbitaire)
- Digitale = « Panaris herpétique » : vésicules au niveau du repli unguéal proximal
- Oculaire : kérato-conjonctivite unilat aigue + vésicules sur paupière + ADP pré tragienne.
- ORL : angine herpétique, rhinite aigue avec vésicules péri-narinaires

  • Récurrence

Facteurs de risque de réactivation
- Infections intercurrentes : fongique ; bactérienne ; virale fébrile
- Facteurs physiques : rayons UV ; froid ; traumatisme focal
- Physiologiques : cycle menstruel (herpès cataménial) ; rapports sexuels ( herpès génital)
- Systémiques : immunodépression ; stress ; asthénie
- Iatrogènes : immunosuppresseurs , chirurgie ou LASER dans le territoire ; morphine intrathécale

Clinique
- Absence de signes généraux ou minimes
- Prodromes : picotements, brûlures, prurit associé à une plaque érythémateuse ,
- Quelques heures plus tard : vésicules groupées en bouquet
- Puis rupture des vésicules, érosions, croûtes ± confluentes.
- Localisations : labial +++ ; génital ++ ; cutané ; nasal ; oculaire (siège de la primo-infection)
> Au niveau buccale : « bouton de fièvre » typique ou bien stomatite herpétique douloureuse
>Au niveau génitale : bouquet de vésicules ou bien lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, oedémateuses, papulo-érosives.

Remarque : une récurrence peut également être à l‘origine d‘une méningo-encéphalite herpétique

B ) Paraclinique

Le diagnostic de certitude se fait par prélèvement virologique. Il n'est cependant pas systématique

Type d'analyse
- Culture (= méthode de référence) et recherche d’antigène par IFD (rapidité++) 2
-  PCR (sur LCR)
- Cytodiagnostic de tzanck (ne différencie pas HSV de VZV)
- Sérologie peu contributive !

  • Indications et modalités de confirmation virologique de l'infection
Contexte Indications Modalités
En dehors de la grossesse Clinique : 
- forme atypique
- forme cutanée et/ou muqueuse sévère, compliquée
- atteinte viscérale
Diagnostic direct : 
- culture
- PCR
- recherche d'antigènes
Terrain :
- immunodéprimé
- femme en âge de procréer : au moins une confirmation
Pendant la grossesse Poussée : 
- au terme de la grossesse (infection non prouvée au préalable)
- au cours du dernier mois de grossesse
- Impératif +++
- Diagnostic direct +++
- Pas de sérologie systématique
Au début de l'accouchement Lésions suspectes géniales Diagnostic direct rapide (détection d'antigènes, confirmation par culture ou PCR)
Antécédents d'herpès génital Prélèvement de l'endocol (culture/PCR)
Nouveau-né Lésions chez la mère (pendant le travail/antécédents) Diagnostic direct à 48 et 72 heures de vie chez le nouveau-né (oculaire et pharyngé) : culture/PCR

C ) Différentiel

PI buccale
- Syndrome de Stevens-Johnson
- Erythème polymorphe
- Aphtose
- Stomatite candidosique 0 ou à virus Coxsackie

PI génitale 
- Vulvovaginite infectieuse non herpétique
- Vulvovaginite caustique/traumatique

Forme cutanée étendue 0 : zona

Forme digitale : panari staphylococique

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Primo-infection 
- buccal : 10- 15j
- génital : 2 - 3 semaines

Herpès récurrent
Cicatrisation en 7 - 14 jours

B) Complications

Générales
- Surinfection des lésions
- Erythème polymorphe ++, secondaire aux récurrences herpétiques

Selon la topographie
- PI génitale : Rétention aigüe d'urine
- PI buccale : anorexie, dénutrition
- Kérato-conjonctivite unilatérale : risque d’ulcère de cornée et de perte de vision

Selon le terrain
- Immunodéprimé : Lésions cutanéomuqueuses étendues, ulcérées nécrotiques, persistantes. Possible généralisation des lésions cutanées et atteinte viscérale
- Dermatose pré existante (dermatite atopique) : Sd de Kaposi Juliusberg associant
Fièvre, AEG + Vésicules hémorragiques et pustules ombiliquées généralisées
- Femme enceinte : risque d’hépatite et encéphalite en cas de primo-infection uniquement
- Fœtus et Nouveau né :
. In utéro: risque de MFIU, RCIU, atteintes oculaires, neuro, cardiaque
. Herpes néonatal : 3 formes (cutanéo-muqueuse / neurologique / systémique)

4) PEC 

A ) Bilan 0

- Bilan d’IST
- Recherche d’atteinte viscérale selon le terrain

B ) Traitement 1

      • Indications et modalités du traitement des infections à HSV
Indication Primo-infection Récurrence Préventif Mesures associées
Herpès orofacial - Aciclovir 200 mg x 5 / jour PO ( si possible)

OU
- Aciclovir 5mg/kg/8h IV

Pas d'indication à un traitement antiviral Indications
Poussées douloureuses, invalidantes, fréquentes (>6/an) et/ou compliquées (ex : érythème polymorphe)
Selon sévérité :
- Support nutritionnel
- Antalgiques
- Emollients à visée cicatrisante
Enfant de < 3 mois : Aciclovir 250 mg/m/8 heures Modalités : 
- Aciclovir 400 mg x 2/jour ou Valaciclovir 500 mg/j PO
- Durée : 6 à 12 mois puis réévaluation
Formes récidivantes :
Eviction des acteurs déclenchants (photoprotection/lutte contre le froid)
Durée : 5 à 10 jours
Herpès génital Aciclovir 200 mg x 5/Jour PO Indications : 
- Non systématique
- Gêne significative ou risque de contagion
Indications : 
> 6 récurrences par an et/ou formes compliquées
Selon sévérité : 
- Sondage urinaire
- Antalgiques
- Emollients à visée cicatrisant
Formes sévères (rétention d'urines, douleurs intenses, terrain fragile) : 
- Aciclovir 5mg/kg/8heures IV
- Valaciclovir 500mg x 2 /Jour
Modalités :
- Aciclovir 200 mg x 5/jour (5 jours ) ou Valaciclovir 1000 mg en 1 ou 2 prises ; 
- A débuter le plus tôt possible (ordonnance à disposition du patient)
Modalités : 
- Aciclovir 400 mg x 2/jour PO ou Valaciclovir 500 mg/jour
- Durée : 6 à 12 mois puis  réévaluations
- Dépistage des IST et mesures associées aux IST
- Information et éducation
- Eviction des facteurs déclenchants
- Soutien psy
Herpès néonatal Formes neurologiques ou disséminées : Aciclovir IV 20 mg/kg/8 heures pendant 21 jours / / Selon sévérité :
- Prise en charge pédiatrique et neurologique
- Emollients à visée cicatrisante
Formes localisées : idem pendant 14 jours
Méningoencéphalite herpétique Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jour / / Prise en charge neurologique
      • Cas particuliers

Femme enceinte 

Primo-infection
- moins d'un mois avant l'accouchement : Aciclovir PO 200 mg x 5 par jour jusqu'à l'accouchement ou Valaciclovir 500 mg x 2 par jour jusqu'à l'accouchement
- plus d'un mois avant l'accouchement : Aciclovir PO 200 mg x 5 par jour pendant 10 jours ou Valaciclovir 500 mg x 2 par jour pendant 10 jours
- Voie d'accouchement :
. Césarienne systématique si lésions au moment du travail
. Voie basse si primo-infection > 1 mois et absence de lésions pendant le travail
. Voie basse si primo-infection < 1 mois et traitée ; pas de lésions pendant le travail et pas d'arguments pour recommander la césarienne

Récurrence
- Le traitement curatif est le même qu'en dehors de la grossesse.
- Voie d'accouchement :
. Césarienne systématique si présence de lésion au moment du travail
. Voie basse si récurrence de plus de 7 jours
. Si les examens virologiques sont positifs procéder à la césarienne.

Immunodéprimé 0 : Valaciclovir 1g x 2 par jour

5 Commentaires

  1. MedG

    La CC date de 2001, mais elle est toujours utilisée comme référence pour la réalisation du référentiel des enseignants de 2012

    Réponse
  2. Catherine Surinach

    Une remarque concernant le traitement anti-viral de l’herpès :

    Bien que la conférence de consensus de 2001 recommande l’utilisation de l’aciclovir oral pour le traitement des primo-infections comme des récurrences orales/génitales, il est à noter que sa disponibilité orale est très mauvaise.

    L’aciclovir est donc plutôt à réserver à la voie IV.
    Pour la voie orale, le valaciclovir est à préférer.

    Il dispose de l’AMM (HAS 2007) dans le traitement curatif des primo-infections (et récurrences) herpétiques génitales à la dose de 500 mgx2/jour (chez l’immunodéprimé : 2 g/jour en 2 prises)

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    L‘erythème polymorphe est-il un dg diff ou une expression clinique de récurrence herpétique ?

    Réponse
  4. Stephany

    Bonjour , ma fille s’est contaminé le doigt via une serviette de bain à moi même . Elle a le HSV2 au doigt seulement . J’ai beaucoup de misère à trouver de l’information . J’aimerais savoir dans quel ganglion le virus loge quand c’est au niveau du doigt et si elle peut faire de l’excrétion asymtpomatique aussi par son doigt sans lésion apparente . Merci

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      Bonjour,
      Je ne suis ni dermato ni infectiologue, mais j’imagine que le ganglion « infecté » est celui correspondant au dermatome du doigt (C6, C7 ou C8 selon le doigt – rappel : il s’agit d’un ganglion nerveux, pas lymphatique !).
      Concernant l’excrétion asymptomatique, la peau est une barrière plus « hermétique » que les muqueuses, donc je ne me prononcerais plutôt contre mais sans certitude !

      Réponse

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