Neuro – Infectiologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 148 et 164
Définitions : Inflammation des enveloppes méningées avec atteinte du parenchyme cérébral associée, due au virus Herpes (HSV1++, HSV2)
Physiopathologie : Secondaire à une réplication du virus herpès simplex quiescents dans les ganglions nerveux céphaliques, surtout HSV1.
Epidémio :
- Tout âge, âge moyen 40 ans
- Pathologie rare mais 1ere causes des méningo-encéphalite à liquide clair (25%) 1B
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Céphalée, confusion voir coma fébrile | Ponction lombaire : LCS clair, PCR HSV ± IRM et EEG |
A ) Clinique
Début brutal (ou installation des signes sur quelques jours 1B), associant :
- syndrome infectieux pseudo-grippal avec fièvre élevé
- syndrome méningé, inconstant
- syndrome encéphalitique ++ : syndrome confusionnel, trouble mnésique antérograde, trouble de la vigilance, crises épileptiques partielles, aphasie de Wernicke (localisation temporale 1B)
– toute céphalée fébrile
– toute confusion fébrile
– tout coma fébrile » . 1A
B ) Paraclinique
Ponction lombaire : (normal dans < 5% des cas à la phase précoce 1B)
- aspect macroscopique : clair, parfois légèrement hémorragique (nécrose)
- analyse cytologique : retrouve typiquement une pléocytose à prédominance lymphocytaire (souvent < 500/mm³)
- analyse biochimique : normoglycorachie, légère hyperprotéinorachie (<1g/L)
- autre : PCR HSV (peut être négative jusqu'à J4, refaire la PL à J3 1B), ± dosage de l'interferon alpha (oriente vers une étiologie virale) 1C
IRM cérébrale (T2, FLAIR et avec Gadolimium) - à défaut scanner cérébral (avec et sans injection) : Non systématique. Peut retrouver des hypersignaux / lésions hypodenses fronto-temporales bilatérales asymétriques 1B, 1C
EEG : Non systématique. Peut retrouver des décharges périodiques d’ondes lentes en zone temporale 1B
Remarque :
- antigènes herpétiques sanguins : peut être positif très précocement mais peu sensible
- anticorps (IgM) sanguin et dans le LCS : positivité tardive (environ 8 jours).
C ) Diagnostic différentiel 1B
Cf fiche : Méningite et Méningo-encéphalite (OD)
Autre méningo-encéphalite à liquide clair :
- Tuberculose ++
- Listeria ++
- Aautre virus : groupe herpès (VZV, EBV, CMV), entérovirus, VIH
- Maladie de Lyme, syphilis, leptospirose, mycoplasme pneumoniae
- Paranéoplasique, auto-immune, médicamenteuse, post-infectieuse
Méningite bactérienne purulente, avec encéphalite possible
Méningite à liquide clair sans encéphalite : la distinction clinique peut être difficile, notamment chez les petits enfants ou les personnes âgées (confusion secondaire au syndrome infectieux). Intérêt de l'IRM / EEG !
- Virus, dont HSV ! (mais évolution bénigne sans traitement)
- Syphilis, Lyme, leptospirose (mais souvent encéphalite associé)
Autre cause de syndrome confusionnel fébrile
- toxique
- sepsis sévère
A) Histoire naturelle - pronostic 1B
Sans traitement :
- 80% mortalité
- 10% séquelles
Avec traitement :
- 10% mortalité
- 40% séquelles
- 50% guérisons sans séquelle
Le pronostic est lié à la précocité du traitement !
B) Complications 1A
Séquelles :
- Troubles mnésiques allant de troubles épisodiques simples au syndrome de Korsakoff.
- Troubles du langage.
- Troubles anxiodépressifs.
- Modifications du caractère avec irritabilité, hyperémotivité, apathie.
- Syndrome de Klüver et Bucy (hyperoralité, hyperphagie, hypersexualité)
Voir aussi : CAT devant un syndrome méningé fébrile (identique quelque soit l'étiologie)
A ) Bilan
Le bilan initial est le même que celui d'une méningite bactérienne purulente
B ) Traitement
PEC symptomatique
- Antipyrétiques, antalgiques
- PEC respiratoire et hydroélectrique
- ± anticonvulsivants si crise
Traitement antiviral : urgence thérapeutique, à débuter dès la suspicion clinique (avant la PL 1C OU devant une méningo-encéphalite à liquide clair 1B)
- Aciclovir IV 30-45 mg/kg/j en 3 dose/j pendant 21j 1A
Suivi prolongée neuropsychologique
La ménigo-encéphalite post-infectieuse évoquée dans les causes de méningo-encéphalite à liquide clair (ref pilly) correspond-elle à la méningite aigüe démyélinisante retrouvée dans le ref. de rea (cf fiche OD) ?
La PEC d’une méningo-encéphalite à VZV est semblable (source : pilly + CEN)
Un traitement probabiliste par aciclovir est à entreprendre systématiquent devant :
– une méningo-encéphalite à liquide clair (pilly)
OU
– une méningo-encéphalite lymphocytaire normoglycorachqiue, ce qui sous-entend d’attendre 30-60 minutes les résultats cyto-bio du LCS (pilly aussi)
OU
– En cas de suspicion de (méningo-)encéphalite herpétique, avant même l’imagerie cérébrale et donc la PL (ref pédia)
Les indications de l’IRM et de l’EEG ne sont pas clairement définies…