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Méningo-encéphalite herpétique

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 3 décembre 2018.

Neuro Infectiologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 148 et 164


Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, modifications mineures (Vincent)
Mars 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de pédiatrie, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition – item 148 (référentiel de neurologie)
1B : Pilly 2018 – item 148 (référentiel d’infectiologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – Méningites virales (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle – pronostic
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Définitions  : Inflammation des enveloppes méningées avec atteinte du parenchyme cérébral associée, due au virus Herpes (HSV1++, HSV2)

Physiopathologie : Secondaire à une réplication du virus herpès simplex quiescents dans les ganglions nerveux céphaliques, surtout HSV1.

Epidémio :
- Tout âge, âge moyen 40 ans
-
Pathologie rare mais 1ere causes des méningo-encéphalite à liquide clair (25%) 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Céphalée, confusion voir coma fébrile Ponction lombaire : LCS clair, PCR HSV
± IRM et EEG

A ) Clinique

Début brutal (ou installation des signes sur quelques jours 1B), associant :
- syndrome infectieux pseudo-grippal avec fièvre élevé
- syndrome méningé, inconstant
- syndrome encéphalitique ++ : syndrome confusionnel, trouble mnésique antérograde, trouble de la vigilance, crises épileptiques partielles, aphasie de Wernicke (localisation temporale 1B)

Une méningo-encéphalite herpétique doit être évoquée devant :
– toute céphalée fébrile 
– toute confusion fébrile
– tout coma fébrile” . 1A

B ) Paraclinique

Ponction lombaire : (normal dans < 5% des cas à la phase précoce 1B)
- aspect macroscopique : clair, parfois légèrement hémorragique (nécrose)
- analyse cytologique : retrouve typiquement une pléocytose à prédominance lymphocytaire (souvent < 500/mm³)
- analyse biochimique : normoglycorachie, légère hyperprotéinorachie (<1g/L)
- autre : PCR HSV (peut être négative jusqu'à J4, refaire la PL à J3 1B), ± dosage de l'interferon alpha (oriente vers une étiologie virale) 1C

Toute méningo-encépahlite à liquide clair est une méningo-encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire 1B

IRM cérébrale (T2, FLAIR et avec Gadolimium) - à défaut scanner cérébral (avec et sans injection) : Non systématique. Peut retrouver des hypersignaux / lésions hypodenses fronto-temporales bilatérales asymétriques 1B, 1C

EEG : Non systématique. Peut retrouver des décharges périodiques d’ondes lentes en zone temporale 1B

Remarque :
- antigènes herpétiques sanguins : peut être positif très précocement mais peu sensible
- anticorps (IgM) sanguin et dans le LCS : positivité tardive (environ 8 jours).

C ) Diagnostic différentiel 1B

Cf fiche : Méningite et Méningo-encéphalite (OD)

Autre méningo-encéphalite à liquide clair :
- Tuberculose ++
- Listeria ++
- Aautre virus : groupe herpès (VZV, EBV, CMV), entérovirus, VIH
- Maladie de Lyme, syphilis, leptospirose, mycoplasme pneumoniae
- Paranéoplasique, auto-immune, médicamenteuse, post-infectieuse

Méningite bactérienne purulente, avec encéphalite possible

Méningite à liquide clair sans encéphalite : la distinction clinique peut être difficile, notamment chez les petits enfants ou les personnes âgées (confusion secondaire au syndrome infectieux). Intérêt de l'IRM / EEG !
- Virus, dont HSV ! (mais évolution bénigne sans traitement)
- Syphilis, Lyme, leptospirose (mais souvent encéphalite associé)

Autre cause de syndrome confusionnel fébrile
- toxique
- sepsis sévère

3) Evolution

A) Histoire naturelle - pronostic 1B

Sans traitement :
- 80% mortalité
- 10% séquelles

Avec traitement :
- 10% mortalité
- 40% séquelles
- 50% guérisons sans séquelle
Le pronostic est lié à la précocité du traitement !

B) Complications 1A

Séquelles :
- Troubles mnésiques allant de troubles épisodiques simples au syndrome de Korsakoff.
- Troubles du langage.
- Troubles anxiodépressifs.
- Modifications du caractère avec irritabilité, hyperémotivité, apathie.
- Syndrome de Klüver et Bucy (hyperoralité, hyperphagie, hypersexualité)

4) PEC 1B

Voir aussi : CAT devant un syndrome méningé fébrile (identique quelque soit l'étiologie)

A ) Bilan

Le bilan initial est le même que celui d'une méningite bactérienne purulente

B ) Traitement

PEC symptomatique
- Antipyrétiques, antalgiques
- PEC respiratoire et hydroélectrique
- ± anticonvulsivants si crise

Traitement antiviral : urgence thérapeutique, à débuter dès la suspicion clinique (avant la PL 1C OU devant une méningo-encéphalite à liquide clair 1B)
- Aciclovir IV 30-45 mg/kg/j  en 3 dose/j pendant 21j 1A

Suivi prolongée neuropsychologique

 

4 Commentaires

  1. MedG

    La ménigo-encéphalite post-infectieuse évoquée dans les causes de méningo-encéphalite à liquide clair (ref pilly) correspond-elle à la méningite aigüe démyélinisante retrouvée dans le ref. de rea (cf fiche OD) ?

    Réponse
  2. MedG

    La PEC d’une méningo-encéphalite à VZV est semblable (source : pilly + CEN)

    Réponse
  3. MedG

    Un traitement probabiliste par aciclovir est à entreprendre systématiquent devant :
    – une méningo-encéphalite à liquide clair (pilly)
    OU
    – une méningo-encéphalite lymphocytaire normoglycorachqiue, ce qui sous-entend d’attendre 30-60 minutes les résultats cyto-bio du LCS (pilly aussi)
    OU
    – En cas de suspicion de (méningo-)encéphalite herpétique, avant même l’imagerie cérébrale et donc la PL (ref pédia)

    Réponse
  4. MedG

    Les indications de l’IRM et de l’EEG ne sont pas clairement définies…

    Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N’hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci ! 

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Prévention et prise en charge des effets indésirables pouvant survenir après une ponction lombaire (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)
ECN Pilly 2020 - Méningites, méningo-encéphalites chez l’adulte et l’enfant (partie pédiatrique non traitée ici) (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
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