Torsion du cordon spermatique

Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
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PédiatrieUrologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Items ECNi 48

Dernières mises à jour
– Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFU 4e édition 2018 – item 48 (référentiel d’urologie – indisponible en ligne)
1B : CERF-CNEBNM 2015 – item 48 (référentiel d’imagerie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostic différentiel
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : la torsion du cordon spermatique (aussi appelée torsion testiculaire 0) est une urgence chirurgicale qui peut entraîner une ischémie testiculaire aiguë.

Epidémiologie
– 2 pics de fréquence correspondant aux pics d’activité hormonale : nourrisson et adolescent de 12-18 ans
– Rare après 40 ans


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Grosse bourse douloureuse aiguë
Testicule dur, ascentionné, abolition du réflexe crémastérien
± FdR, facteurs déclenchants (réveil, douche)
± Echo-doppler (éliminer les différentiels, sans retarder la PEC)

A ) Clinique

  • Anamnèse

FdR de torsion du cordon spermatique : traumatisme testiculaire, ATCD de torsion de cordon spermatique controlatérale.

Facteurs déclenchant : période du réveil, après un douche

  • Signes positifs

Forme typique : signes unilatéraux
– Douleur testiculaire : aiguë, intense, continue, unilatérale, irradiant en région inguinale, sans position antalgique et pouvant gêner la marche
– ± Nausées, vomissements
– Bourse inflammatoire et douloureuse, augmentée de volume
– Testicule dur, ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé
– Abolition du réflexe crémastérien
– Parfois, palpation du tour de spire

Formes atypiques
– Torsion vue tardivement ou négligée : diminution des douleurs, signes inflammatoires parfois au 1er plan ± fébricule
– Episodes de subtorsion : douleur unilatérale spontanément résolutive ou récidivante, testicule hypermobile, pouvant évoluer vers une torsion vraie
– Torsion sur testicule cryptorchide : douleur inguinale ou abdominale, bourse vide

Note : toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire.

  • Signes négatifs (éliminer les différentiels)

Absence de fièvre, d’écoulement urétral, TR non-douloureux (+ BU négative)
Orifices herniaires libres
Abdomen souple et non-douloureux
Testicule controlatéral normal

B ) Paraclinique

Le diagnostic de torsion de cordon spermatique est clinique, aucune exploration complémentaire ne doit retarder l’exploration chirurgicale (qui réalisera le diagnostic en cas de doute et traitement dans le même temps).

L’échographie-doppler testiculaire sert à éliminer certains diagnostics différentiels, mais elle peut être faussement rassurante pour une torsion, elle ne doit pas retarder la PEC. 1A, 1B

Lorsqu’elle est réalisée, elle montre 1B :

Forme clinique Signes échographiques
Forme typique serrée Spire de torsion inguinale +++ (« whirlpool sign » = signe du tourbillon) très sensible et spécifique
Testicule ascensionné avec grand axe d’orientation modifiée, échostructure hétérogène, hypo-échogène
Absence de flux intra-testiculaire et épididymaire si forme très serrée
Doppler : diminution de la vascularisation intra-testiculaire (chute de vitesse)
Episode de torsion-détorsion Souvent normal ± hypervascularisation réactionnelle
Forme tardive, au stade d’ischémie Testicule et épididyme avasculaires, hétérogènes, hypervascularisation des enveloppes

C ) Diagnostic différentiel

Torsion de l’hydatide sessile de Morgagni (reliquat embryonnaire pôle supérieur du testicule) : douleur moins vive, réflexe crémastérien préservé, transillumination (1ère cause de douleur aiguë du scrotum entre 5 et 10 ans, PEC = AINS puis exérèse chirurgicale 0)

Hernie inguino-scrotale étranglée : signes digestifs associés (sd occlusif)

Cancer du testicule : nécrose ou hémorragie très douloureuse, écho-doppler +++

Traumatisme testiculaire

Orchi-épididymite aiguë : FdR d’IST, signes d’IU, écoulement urétral, douleur progressive, épididyme inflammatoire, TR douloureux si prostatite associée, BU positive.

Orchite isolée : infectieuse (orchite ourlienne) ou inflammatoire (purpura rhumatoïde)

Calcul du bas uretère (diagnostic d’élimination) : douleur irradiant vers le testicule, examen testiculaire normale, hématurie

Ischémie post-infectieuse 1B : mêmes signes échographiques qu’une torsion tardive au stade d’ischémie


3) Evolution 1A

Sans traitement : ischémie artérielle aiguë du testicule irréversible après 6h, évoluant vers une nécrose aseptique avec atrophie réactionnelle du testicule, ou fonte purulente du testicule.

Complications du traitement
– Orchidectomie
– Atrophie testiculaire
– Hypofertilité


4) PEC 1A

A ) Bilan

Aucun examen complémentaire ne doit retarder la PEC chirurgicale dès la suspicion de torsion de cordon spermatique. En cas de doute, l’exploration chirurgicale est la règle.

B ) Traitement

PEC chirurgicale (urgence 6h!)
– Incision scrotale, ouverture de la vaginale testiculaire ± prélèvement bactério en cas d’hydrocèle réactionnelle
– Extériorisation du testicule, bilan lésionnel (tours de spire, appréciation de l’ischémie) et détorsion testiculaire
– Si le testicule est viable : orchidopexie (fixation du testicule) à réaliser systématiquement des 2 côtés (en 1 ou 2 temps chirurgicaux)
– Si le testicule n’est pas viable : orchidectomie et envoi de la pièce en anapath

Notes
– La détorsion par manœuvre externe ne doit plus être utilisée seule
– L’orchidopexie est également indiquée en cas de subtorsion, en prévention de la torsion vraie

Prothèse testiculaire dans un 2e temps en cas d’orchidectomie (risque infectieux trop important pour une pose dans le même temps)




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