Cancer thyroïdien

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EndocrinoOncologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 239


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Sommaire

1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr) = 8500 cas / an, 1,5 % de l’ensemble des cancers, en augmentation
– Sex-ratio féminin = 3, 4e cancer de la femme

Type anapath

Type anapath Particularités
Carcinomes différenciés (90-95%) d’origine vésiculaire (épithéliale) Carcinomes papillaires (85%) Bon pronostic (sf certains variants)
Atteinte ganglionnaire ++
Unique cancer du sujet jeune
5 % de formes familiales affectant plus de deux membres de la famille
Carcinomes vésiculaires (5-10%) Dissémination hématogène possible
Formes encapsulées (bon prono) et invasives (mauvais prono)
Différentiel avec un adénome vésiculaire difficile 1B
Carcinomes peu différenciés (2-5%) : insulaire, oncocytaire Pronostic intermédiaire entre les autres ‘différenciés’ et les anaplasiques
Carcinomes anaplasiques (1%) Sujet âgé +++
Souvent dédifférenciation d’un cancer papillaire négligé
Carcinomes médullaires développés aux dépens des cellules C (5%) Tumeur neuroendocrine exprimant le calcitonine et l’antigène carcinoembryonnaire (ACE)
Intégration dans une NEM2 (25%)
Autres (rares, 1%) Lymphome, métastase thyroïdienne (cancer du rein à cellules claires ++)

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Nodule thyroïdien ± ADP cervicale Histologie
Calcitonine > 100 pg/mL (cancer médullaire)

A ) Clinique 1A

En dehors des découvertes fortuites à l’imagerie, le principal mode de révélation est l’inspection / palpation d’un nodule thyroïdien.

Plus rarement, révélation par d’autres signes
– ADP cervicale
– Signes de compression (paralysie récurrentielle ++)
– Flushes et/ou diarrhée dans le cadre d’un cancer médullaire métastatique
– Signes en lien avec une métastase (pulmonaire et osseuse dans tous les cas, ± hépatique dans les cancers médullaires)

B ) Paraclinique 1B

La stratégie initiale des examens complémentaires est décrite dans la fiche Nodule Thyroïdien.

Une mesure de la calcitonine > 100 pg/mL oriente vers un cancer médullaire de la thyroïde, mais ce dosage n’est pas parfaitement spécifique (cf. différentiels).

Le diagnostic de certitude est réalisé par l’anatomo-pathologie lors de l’exérèse d’un nodule suspect. Le tableau ci-après décrit les lésions caractéristiques observées selon le type de cancer.

Type histo Macroscopie Microscopie
Carcinome papillaire Nodule non-encapsulé
Calcifications
Anomalies nucléaires pathognomoniques *
Architecture papillaire
Calcosphérite
Carcinome vésiculaire Nodule encapsulé Atypies nucléaires
Invasion / franchissement de la capsule, emboles vasculaires
Carcinome médullaire Nodule blanc non-encapsulé, souvent à la jonction des 1/3 supérieur et moyen Cellules épithéliales, marqueurs neuroendoc et calcitonine +
Stroma amyloïde (80%)
Carcinome anaplasique Tumeur volumineuse, infiltrante Cellules très atypiques, peu différenciées, exprimant des cytokératines

* Anomalies nucléaires du carcinome papillaire = critères diagnostiques !
– Aspect de « verre dépoli »
– Incisions nucléaires en grain de café
– Empilement des noyaux (chevauchement)
– Pseudo-inclusions nucléaires
– Clarification des noyaux

C ) Diagnostic différentiel 1A

Autres étiologies de goitre / de nodule thyroïdien

Différentiels du carcinome médullaire devant une élévation de la calcitonine
– CT > 100 pg/mL : tumeurs non-thyroïdiennes (broncho-pulmonaires, pancréatiques, phéochromocytome)
– CT entre 20 et 50 pg/mL : hyperplasie des cellules C (terrain : homme obèse et tabagique), thyroïdite auto-immune, insuffisance rénale, gastrite atrophique, traitement par IPP

3) Evolution 1A

Facteurs pronostiques
– Taille de la tumeur (40 % des diagnostics sont faits au stade de microcarcinome, < 10 mm) stades TNM et AJCC
– Age, surtout dans les cancers de souche vésiculaire
– Type histologique : les carcinomes anaplasiques ont un pronostic redoutable sont responsables de ¾ des décès par cancer thyroïdien, toujours classés stade IV AJCC
– Caractère complet de l’exérèse chirurgicale
– Temps de doublement de la calcitonine après traitement d’un carcinome médullaire : > 2 ans (bon prono), < 6 mois (mauvais prono)

Survie
– A 10 ans : 90 % pour l’ensemble des cancers thyroïdiens, 95 % pour les carcinomes papillaires
– A 5 ans : 80 % pour les carcinomes médullaires
– A 1 an : survie relative de 15 % pour les carcinomes anaplasiques

4) PEC 1A

A ) Bilan

Classification (TNM et AJCC, 2017) 0

Classification TNM (2017)
T T1 : ≤ 2 cm, intrathyroïdienne
– T1a : < 1 cm
– T1b : 1 à 2 cm
– T1m : tumeur multifocale
T2 : 2 à 4 cm
T3 : > 4 cm
– T3a : > 4 cm dans sa plus grande dimension mais limitée à la thyroïde
– T3b : toute taille avec extension extra-thyroïdienne touchant seulement les muscles avoisinant la thyroïde
T4 : dépassant largement la capsule thyroïdienne
– T4a : vers tissu sous-cutané, larynx, trachée, œsophage, récurrent
– T4b : vers aponévrose pré-vertébrale ou des vaisseaux médiastinaux ou englobant l’artère carotide
N N1a : adénopathies métastatiques régionales dans le compartiment central du cou
N1b : adénopathies métastatiques régionales, cervicales uni-, bi- ou controlatérales ou médiastinales supérieures
M M1 : métastase à distance
Stade AJCC avant 55 ans Stade AJCC après 55 ans
I Tout T, tout N, M0 T1/T2, N0, M0
II Tout T, tout N, M1 T3a/T3b, N0, M0
T1/T2/T3, N1, M0
III T4a, tout N, M0
IV IVA : T4b, tout N, M0
IVB : Tout T, Tout N, M1

Note 1A : les cancers anaplasiques sont toujours classés en stade IV, quelle que soit l’étendue de la maladie au diagnostic.

Bilan étiologique 1A : recherche de mutation du gène RET à la recherche d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2) pour tout carcinome médullaire

B ) Traitement

  • Chirurgie initiale (1ère intention quel que soit le type)

Modalités
– Thyroïdectomie totale +++
– Curage ganglionnaire (compartiment central et/ou latéral) : curatif (systématique si N+ avéré) ou prophylactique (systématique si cancer thyroïdien de l’enfant et l’adolescent, carcinome médullaire ; controversé dans les cancers différenciés)

Note : dans le cas d’un microcarcinome découvert de manière fortuite à l’examen anapath d’une pièce de lobectomie, la réintervention n’est pas nécessaire.

Complications (1-3 % hors hypothyroïdie)
– Hypothyroïdie définitive (systématique) : traitement substitutif par L-T4 à vie
– Hémorragie (risque d’hématome suffocant dans les 48h) : dégrafage immédiat
– Hypoparathyroïdie transitoire ou définitive : substitution par calcium et vitamine D
– Paralysie récurrentielle (risque accru si curage ou réintervention) : dysphonie, dyspnée

  • Cancers différenciés d’origine vésiculaire

> IRAthérapie : traitement adjuvant par iode 131

Indications : discutées en RCP, ce traitement permet de réduire les récidives et la mortalité chez les patients a haut risque, mais n’a pas d’effet démontré chez les patients à bas risque.

Modalités

(1) Avant le traitement
– Stimulation préalable par TSH : au moins 4 semaines de sevrage en L-T4 ou TSH recombinante humaine (rhTSH, voie IM) si hypothyroïdie profonde
– Eviter les produits riches en iode : amiodarone, produits de contraste, bétadine

(2) Administration de 30 à 100 mCi (1110 – 3700 Bq) en chambre radio-protégée

(3) Après le traitement
– Eviter le contact avec les femmes enceintes et les enfants < 15 ans dans les jours suivant le traitement, renforcer les règles habituelles d’hygiène
– Scintigraphie corporelle totale systématique à 2-8 jours
± Corticothérapie pour limiter les phénomènes inflammatoires en cas de masse thyroïdienne résiduelle importante

Contre-indications : grossesse, allaitement

Complications
– Précoces : nausées, oedèmes
– Tardives : agueusie, sialadénite
– Risque transitoire de fausse couche : contraception 6-12 mois post-traitement

> Hormonothérapie

Indications
– Patients à haut risque de récidive
– Cancer non-guéri après traitement initial

Modalités
– Administration de L-T4 à dose freinatrice de la TSH
– Adaptation selon la TSH mesurée à 6 semaines – 2 mois du début de ttt, le dosage de T3 doit rester normal (la mesure de T4 n’a pas d’intérêt)
– Surveillance annuelle ou bi-annuelle une fois la posologie bien déterminée

Complications : toxicité cardiaque et osseuse

> PEC des récidives

Récidives cervicales (10-20 %, 80 % sont ganglionnaires) : chirurgie ± IRAthérapie si les lésions fixent l’iode

Métastases à distance (< 10%)
– Localisation au poumon, à l’os, récidive locale fréquemment associée
– IRAthérapie = référence pour les métastases multiples fixant l’iode, ⅓ de guérison après administrations itératives
– Cancers réfractaires (ne fixant pas l’iode) : L-T4 maintenue à dose freinatrice. La chimiothérapie est peu efficace, la radiothérapie seulement palliative.

  • Cancers anaplasiques

Radio-chimiothérapie
L’iode radioactif n’a aucune efficacité.

  • Cancers médullaires

Traitements locaux, chimiothérapie dans les maladies persistantes (rarement efficace dans les formes disséminées)
L’iode radioactif n’a aucune efficacité.

C ) Suivi

> Carcinomes différenciés d’origine vésiculaire : écho et Tg +++

Dosage thyroglobuline (et Ac anti-Tg systématiquement couplé) : doit être indétectable après une chirurgie + IRAthérapie (mesurée sous stimulation par TSH recombinante) ; son élévation traduit une maladie persistante ou récidivante.

Echographie cervicale : recherche de récidive thyroïdienne / ganglionnaire

Suites de PEC
– Suivi clinique + TSH et Tg annuels pour les patients avec avec une échographie normale et une Tg indétectable après rhTSH (considérés comme guéris : 1 % de récidive à 10 ans).
– Ganglions suspects à l’écho : cytoponction avec dosage de Tg dans le produit de ponction
– Tg dosable / en élévation : TDM cervico-thoracique, IRM, TEP au 18-FDG

Algorithme de PEC d’un carcinome thyroidien indifférencié d’origine vésiculaire
(Source: Consensus 2007 – Document SFE)

> Carcinomes médullaires : calcitonine

Calcitonine indétectable à 3 mois post-op (rémission) : surveillance annuelle calcitonine

Calcitonine détectable (maladie persistante) : bilan de localisation par TDM ou IRM hépatique, TDM thoracique, et IRM osseuse ssi calcitonine > 150 µg/L à la recherche de métastases

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