Nodule thyroïdien

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EndocrinoOncologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 239


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!! URGENCES !!

Etio
(Aucune?)

Déf : « toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde »

Epidémio
– 4 % de la population adulte est porteuse d’un nodule thyroïdien palpable, environ 5 % de ces nodules se révèleront de nature cancéreuse dans l’évolution
– Sex-ratio féminin = 2-3
– Séries autopsiques : 30-60 % des adultes sont porteurs de nodules occultes, cliniquement inapparents, dont la fréquence augmente avec l’âge

1) Etiologie 1A

Etio Clinique Paraclinique
Hématocèle Nodule douloureux d’apparition brutale Echo : formation anéchogène
Thyroïdite subaiguë (De Quervain) Nodule douloureux + fièvre
Cancer thyroïdien ± ATCD familiaux (carcinome papillaire, médullaire)
Nodule compressif + ADP
Echo (TI-RADS), cyto (Bethesda)
Calcitonine > 100 pg/mL (cancer médullaire)
Nodule toxique = fonctionnel (adénome vésiculaire +++ 0) Nodule + signes d’hyperthyroïdie TSH basse
Scintigraphie : fixation élective du nodule, extinctive vis-à-vis du reste du parenchyme
Thyroïdite lymphocytaire (post-partum, Hashimoto) Nodule + signes d’hypothyroïdie TSH élevée
Ac anti-TPO, anti-Tg si négatif

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

Le contexte oriente parfois vers un diagnostic précis, limitant le nombre d’investigations (douleur, fièvre, ADP, signes de dysthyroïdie).

Plus fréquemment, il s’agit de nodules en apparence isolés, pour lesquels l’objectif sera surtout de distinguer leur caractère bénin ou malin.

Pronostic plutôt suspect Pronostic plutôt bénin
Clinique Homme, enfant ou sujet âgé
Antécédent d’irradiation cervicale
Taille > 3 cm
Ovalaire
Dur
Irrégulier
Rapidement évolutif (> 20 % en un an)
Femme
Rond
Mou
Régulier

B) Paraclinique

> Stratégie diagnostique devant un nodule en apparence isolé

TSH 1ère intention
– Si TSH augmentée : Ac anti-TPO, anti-Tg si négatif
– Si TSH diminuée : scintigraphie au 99Tc ou 123I
– Si TSH normale : échographie, cytologie, calcitonine (carcinome médullaire)

Arguments paracliniques pour le caractère malin ou bénin du nodule

Pronostic plutôt suspect Pronostic plutôt bénin
Echographie Hypoéchogène
Contours irréguliers
Halo incomplet
Hypervasculaire
Microcalcificatlons (cancer papillaire)
Adénopathies
Hyperéchogène
Caractère kystique
Halo complet
Absence de vascularisation
Multiplicité des lésions
Cytologie Abondance des cellules
Anomalies cyto-nucléaires
Inclusions nucléaires
Cellules bien différenciées
Scintigraphie Fixation

En cas de nodule occulte : la ponction est habituellement réservée aux nodules solides hypoéchogènes > 8-10 mm de diamètre, les seuls à risque de morbidité.

> Echographie : classification pronostique TI-RADS des nodules thyroïdiens

Tl-RADS 1 : glande thyroïde normale
TI-RADS 2 : nodule bénin (risque de malignité presque nul)
Tl-RADS 3 : nodule probablement bénin (moins de 5 % de cancers)
Tl-RADS 4 : nodule suspect (risque de malignité = 5-80 %). Catégorie subdivisée en :
– 4a faible suspicion de malignité (malignité de 5-10 %)
– 4b forte suspicion de malignité (malignité de 10-80 %)
Tl-RADS 5 : nodule probablement malin (malignité > 80 %)
Tl-RADS 6 : catégorie incluant les cytologies malignes

> Ponction à l’aiguille fine – cytologie

Caractéristiques du test pour le cancer thyroïdien
– Sensibilité = 50-95 %
– Spécificité imparfaite, notamment si thyroïdite, surcharge iodée, prise d’antithyroïdiens, nodule hyperfonctionnel, adénome foetal

En cas de formation kystique mixte (parts liquidienne + charnue) : dosage de la T4 et TSH dans la partie charnue / le liquide de ponction pour vérifier l’origine thyroïdienne ou parathyroïdienne du nodule.

Résultats : classification selon le référentiel de Bethesda
1. Non satisfaisant pour le diagnostic : absence de cellules, ou insuffisance de matériel cytologique analysable
7. Bénin : moins de 3 % de cancers
3. Lésion vésiculaire de signification indéterminée : 5 à 15 % de cancers
4. Tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire : 15 à 30 % de cancers
S. Lésion suspecte de malignité : 60 à 75 % de cancers
6. Malin : 57 à 99 % de cancers

> Place de la scintigraphie : elle n’a pas d’intérêt en 1ère intention devant un nodule en apparence isolé à TSH normale. La scintigraphie est recommandée si la cytologie revient indéterminée (Bethesda 3 ou 4), deux fois ininterprétable (Bethesda 1), ou en cas de CI à la ponction.

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

3) Traitement 1A

> Principales stratégies thérapeutiques

Chirurgie : lobectomie-isthmectomie
– Indiquée pour tout nodule suspect de malignité (arguments cliniques, écho, cytologiques, scintigraphiques, calcitonine, nodule + dystrophie controlatérale)
– Selon le résultat de l’examen anapath extemporané, elle peut évetuellement être complétée d’une thyroïdectomie totale. Les nodules bénins récidivent dans 30-40 % des cas.
– Certains nodules bénins (disgracieux) peuvent bénéficier d’une intervention par voie axillaire, robot-assistée

Surveillance
– Alternative pour les nodules non-suspects de malignité
– Clinique, écho ± nouvelle cytologie de principe à 6 mois, surveillance progressivement espacée (par exemple : 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans)
– L’évolution cancéreuse d’un nodule évalué initialement non-suspect représente < 2 % des cas

Traitement hormonal
– Pour prévenir la croissance du nodule et de la dystrophie périnodulaire, notamment dans les formes familiales de goitre plurinodulaire
– A éviter chez les sujets > 50 ans

Alcoolisation, ultrasons, laser : à l’étude

> Cas particuliers

Formations kystiques : ponction évacuatrice, ± hormonothérapie et alcoolisation si récidive

Nodule suspect découvert durant une grossesse : chirurgie possible au 2e trimestre ou après l’accouchement

Nodule occulte
– Surveillance clinique simple +++
– Histoire clinique suspecte, nodule hypoéchogène > 10 mm : cytologie puis surveillance clinique + écho ou chirurgie selon les résultats

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