Pneumothorax

! Fiche non-relue par un tiers !


PneumoUrgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 356


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour des sources CEP et CEMIR, disparition de certaines informations passées en réf 0, modifications mineures (Vincent)
Mai 2016 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEP MàJ 09/2018 – item 356 (référentiel des enseignants en pneumologie)
1B : CEMIR 6e édition 2018 (référentiel des enseignants en réanimation – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
– C) Pronostic
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : le pneumothorax (PNO) est défini par la présence d’air dans l’espace pleural, à l’origine d’un collapsus pulmonaire partiel ou complet.

Physiopathologie : l’espace pleural est un espace virtuel de glissement, à l’état physiologique, la pression négative qui y règne permet d’accoler le poumon à la paroi.

La rupture spontanée d’une lésion (ou traumatique) de la plèvre annule cette pression négative, le poumon se collabe et il en résulte un effet shunt par modification du rapport ventilation / perfusion.

Etiologies

Classification Terrain Lésion élémentaire
PNO spontané primaire (idiopathique) Homme 80%, jeune (longiligne ± sd marfanoïde)
Fumeur 75%
Blebs 0 = lésions type emphysème, < 1cm, en périphérie des apex
PNO spontané secondaire > 50 ans,
Pathologie pulmonaire chronique (BPCO 15%, PID, asthme, mucoviscidose…)
Bulles d’emphysème : > 1 cm, destruction du parenchyme
Lésions kystiques
Fistule bronchopleurale 0
PNO traumatiques Trauma direct, indirect, gestes invasifs Fracture de côte ++
Blast pulmonaire (onde de choc)
Traumas par couteau ou balle, iatrogène…
PNO cataméniaux 0 24-72 après le début des règles ?
± endométriose thoracique

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur thoracique brutale, abolition du MV et des VV Rx thoracique en inspiration

A ) Clinique

Terrain, FdR
– Tabagisme actif
– Grandes variations de pression (orage, ouragan, vols aériens, plongée sous-marine)
– Facteurs génétiques 0
– Les efforts physiques à glotte fermée ne sont pas un FdR de pneumothorax

Anamnèse : asymptomatique ou syndrome pleural
– Douleur brutale latérothoracique ou postérieure, rythmée par la respiration et disparaissant rapidement le plus souvent
– Toux sèche irritative
– ± Dyspnée

Clinique
– Abolition des vibrations vocales
– Abolition du MV
– Tympanisme à la percussion
– ± Hémothorax distendu, moins mobile
– Patient sous ventilation mécanique : augmentation brutale des pressions d’insufflation

B ) Paraclinique

Rx thoracique de face en inspiration :
– PNO apicaux : décollement de l’apex pleural
– PNO axillaire : décollement sur toute la hauteur latérale de la paroi
– PNO complets : collapsus complet du poumon, tassé sur le hile ± refoulement controlatéral du médiastin
– ± Niveau hydro-aérique si pleurésie associée 0

NB : la radiographie en expiration ne doit plus être réalisée. En cas de doute radiologique, l’examen à réaliser est une TDM.

L’échographie pleurale, sus-xyphoïdienne, permet également le diagnostic au lit du patient (artefact  type queue de comète, absence de signes de glissement du parenchyme 1B)

± TDM thoracique ssi formes traumatiques, secondaires, doute diagnostique
– Recherche d’une lésion élémentaire : bleb, bulles apicales, fracture costale, sternale ou rachidienne
– Signes de complication : hémothorax/péricarde, pneumomédiastin/péricarde

Ressources images : imagerie du pneumothorax

Pneumothorax droit complet

Pneumothorax gauche avec niveau hydro-aérique signant un épanchement dans le cul-de-sac pleural

TDM d’un pneumothorax droit

C ) Diagnostic différentiel

Selon la clinique dominante on s’orientera vers les étiologies d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée.

Des bulles d’emphysème géantes chez un patient BCPO sévère peuvent être prises à tort pour un PNO, le scanner arbitrera dans ce cas.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Tout PNO spontané finit par se résorber spontanément (1% du volume / jour), mais on drainera toujours un PNO menaçant (cf. critères d’abstention de l’évacuation, partie 4)

Outre les facteurs de risque de PNO, le tabac et la grossesse et certaines pathologies chroniques (mucoviscidose, BCPO) ont été identifiés comme des FdR de récidive.

B) Complications

Récidive : le taux est de 30% pour un 1er  PNO spontané primaire, 50% pour un PNO spontané secondaire, le plus souvent du même côté.

Pleurésie minime à liquide clair, quasi-constante

Brides symphysaires : fréquentes dans la région apico-axillaire, richement vascularisées, elles peuvent secondairement expliquer des PNO spontanés cloisonnés ou sanglants

Pneumomédiastin (rare) : en cas de plèvre partiellement cloisonnée ouverte vers le hile, ou de brèche pleurale proche du hile. Emphysème sous-cutané cervical (± faciès lunaire, obstruction des orifices palpébraux… 0)

Détresse respiratoire aiguë dans les formes massives / chez l’insuffisant respiratoire

Tamponnade gazeuse : shunt de la veine cave, baisse des pressions de remplissage des cavités cardiaques droites jusqu’à état de choc cardiogénique

C) Pronostic

Le PNO grave est défini cliniquement par une dyspnée sévère et/ou un collapsus tensionnel. Il correspond à 3 grandes situations :
– Pneumothorax compressif, « fistule à soupape » broncho-pleurale (équivalent d’une valve unidirectionnelle)
– Insuffisance respiratoire chronique préalable
– Brèche à haut débit 0

4) PEC 1A

A ) Bilan

Le bilan de gravité est généralement réalisé dès avant le diagnostic en recherchant une détresse respiratoire aiguë et des signes de choc.

On réalisera une fibroscopie bronchique ssi on suspecte une fracture trachéo-bronchique traumatique 0.

B ) Traitement

  • Mesures générales

Arrêt du tabac +++

Autres conseils de mode de vie
– Pas de limitation des activités physiques !
– CI à la plongée définitive : en cas de lésions bulleuses même traitées chirurgicalement, ou ATCD de pneumothorax spontané
– Transport en avion : peut majorer un PNO pré-existant, un délai de 2-3 semaines après PNO est recommandé pour les vols en avion pressurisé

  • Mesures d’urgence devant un PNO compressif

Décompression immédiate à l’aiguille simple
Drainage thoracique classique (voir plus bas)

  • Evacuation d’un PNO

> Critères d’absention : lorsqu’ils sont réunis, surveillance simple 24-48h
– Petit PNO *
– Absence de dyspnée

* Un grand PNO est défini de manière arbitraire par un décollement pleural sur toute la hauteur axillaire, d’une largeur ≥ 2cm au niveau du hile. Cette définition permet d’éviter le risque d’embrochage du poumon avec les techniques d’évacuation.

> Méthodes

Exsufflation à l’aiguille / au cathéter si PNO spontané primaire. Taux de succès de 50%

Patient semi-assis ou en décubitus dorsal, sous anesthésie locale
Introduction dans le 2e ou 3e EIC, en dehors de la ligne médio-claviculaire
Contrôle radiologique

Drainage thoracique en hospitalisation : si PNO spontané secondaire, PNO spontané primaire avec échec de l’exsufflation ou PNO traumatique

Voie d’abord antérieure similaire à l’exsufflation, ou axillaire au 4-5e EIC
Evacuation spontanée par le drain relié à un bocal, tube de drainage plongé dans le dakin. Un bullage prolongé témoigne d’une fuite d’air (fistule broncho-pleurale)
– Ou évacuation active: aspiration douce (-10 à -20 cmH2O au bocal) pour prévenir l’œdème pulmonaire de ré-expansion

Mini drain avec valve 0 : possible à domicile avec suivi rapproché en externe

  • Pleurodèse = réaccolement des 2 feuillets pour prévenir la récidive

> Indications
– PNO récidivant (≥ 2ème épisode)
– Echec du drainage thoracique > 3-5 jours
– Premier épisode en cas de persistance d’une fuite après drainage (bullage au bocal), ou pour du personnel d’avion, ou en cas de mucoviscidose 0

> Méthodes 0

Thoracoscopie médicale : pleurodèse par insufflation de talc calibré sous anesthésie loco-régionale ou générale ; peu invasive

Thoracoscopie chirurgicale : intubation avec sonde à double canal, anesthésie générale. 2 techniques :
Video-thoracoscopie: 3 trocards
Thoracotomie axillaire ou antéro-latérale : dans le 4e IEC

Pleurodèse par abrasion ou par pleurectomie

Fuite aérienne : visualisation et traitement de l’anomalie responsable par électrocoagulation, laser, suture, ligature ou agrafage.

Bullectomie : si la bulle d’emphysème rompue à l’origine du PNO est identifiée. Effet préventif discuté dans le cas contraire.

  • Terrains / formes particulières 0

Grossesse : limiter au maximum les techniques invasives, suivi pneumo jusqu’au terme

PNO cataménial : thoracotomie chirurgicale et traitement par analogue de la GnRH

Pneumocystose pulmonaire : chez l’immunodéprimé, tendance à la fistule persistante, pleurodèse chirurgicale et traitement étiologique ++

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG ! (votre commentaire sera relu avant éventuelle publication)

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.