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Cardio – Pneumo
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 228
!! URGENCES !!
| Urgence |
|---|
| Syndrome coronaire aigu Embolie pulmonaire Dissection aortique Tamponnade Pneumothorax compressif |
- Causes cardiaques et vasculaires
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Syndrome coronaire aigu URG (1/3 des douleurs thoraciques aux urgences) |
Terrain : FdR cardio-vasculaires Douleur typique : constrictive, en étau, rétrosternale irradiant vers le cou, la mâchoire, le bras gauche Douleurs atypiques ++ 1B |
ECG : sus-décalage ST localisé avec miroir / BBG / autres (non-ST+) MG Troponine |
| Angor d’effort stable | Douleur déclenchée par l’effort, non-rythmée par la respiration, améliorée par la trinitrine | ECG : normal hors crise |
| Embolie pulmonaire URG |
Terrain : FdR thrombo-emboliques, TVP Dyspnée ± hémoptysie et signes droits associés |
Bilan d’hémostase ECG 1B : S1Q3, BBD RxT : normale le plus souvent Angio-TDM |
| Infarctus pulmonaire (conséquence d’une EP distale) |
Douleur basithoracique rythmée par la respiration ± hémoptysie de faible abondance | RxT, ponction : ± épanchement séro-hématique de faible abondance |
| Dissection aortique URG |
Terrain : HTA mal équilibrée, anévrisme de l’aorte thoracique, Marfan, Ehler-Danlos 1A, syndrome de Turner 1B Douleur à type de déchirement, irradiation dorsale 1B Asymétrie tensionnelle > 20 mmHg, abolition d’un pouls, souffle d’IA 1B |
ECG : normal ou SCA associé Echographie (ETO > ETT), angio-TDM ou angio-IRM : élargissement du médiastin 1A, ± épanchement pleural, aspect de double-contour aortique 1B |
| Tamponnade URG |
Hypotension réfractaire, signes cardiaques droits aigus Douleur au 2nd plan ou absente |
ECG : microvoltage, alternance électrique Echographie |
| Péricardite | Terrain : contexte viral, tuberculose, néoplasie ± Douleur : rétro-sternale, majorée à l’inspiration profonde, soulagée à l’antéflexion Frottement péricardique inconstant 1B |
ECG 1B : sus-décalage ST diffus, concave vers le haut, sous-décalage PR, microvoltage RxT 1B : ± élargissement de la silouhette médiastinale Echographie |
Note 1B : les causes de douleurs angineuses chroniques sont
– Angor d’effort chronique
– Angor d’effort du RA serré
– Angor fonctionnel des tachycardies chroniques (FA)
– Douleur d’effort de la myocardiopathie obstructive
– Douleur pseudo-angineuse de certaines hypertensions pulmonaires sévères (ischémie VD)
- Causes pneumologiques
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Pneumothorax URG |
ATCD de pneumothorax fréquent Tympanisme, abolition du MV 1B |
RxT (en expiration pour PNO partiel 1B) |
| Pneumomédiastin | Douleur rétrosternale, emphysème sous-cutané cervical | RxT : image médiastinale en double contour TDM |
| Pneumonie infectieuse | Douleur ssi contact pariétal, rythmée par la respiration Foyer de condensation avec souffle tubaire, crépitants 1B |
RxT (± ponction pleurale si épanchement associé) |
| Epanchement pleural = pleurésie | Douleur typiquement latéro- ou basithoracique, rythmée par la respiration, parfois reproduite à la palpation Toux aux changements de position |
RxT |
| Trachéobronchite aiguë | Douleur à type de brûlure respiratoire à chaque mouvement, aggravée par la toux Cortège viral fréquent |
– |
Note : le parenchyme pulmonaire ne provoque pas de douleur !
- Causes pariétales
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Atteintes musculo-squelettiques et nerveuses (trauma, tumeur costale, lésion vertébrale, NCB…) | Douleur rythmée par la respiration, reproduite à la palpation, | RxT : ± fracture de côte associée si trauma |
| Zona thoracique | Hyperesthésie et brûlures précédant de 24-48h l’éruption | – |
| Syndrome de Tietze 1B | Douleur reproduite à la palpation 1B Douleur d’apparition brutale siégeant typiquement au 2e – 3e EIC suite à un faux mouvement (guitaristes, secouage de tapis) 0 |
– |
- Autres causes
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Reflux gastro-oesophagien | Douleur parfois évocatrice de SCA, majorée à l’antéflexion Si douleur de spasmes oesophagiens : bonne réponse aux dérivés nitrés et au Spasfon |
ECG normal |
| Complications du vomissement | Mallory-Weiss : vomissements répétés, hématémèse Au maximum sd de Boerhaave (rupture oesophagienne) avec dyspnée et emphysème sous-cutané |
Mallory-Weiss : EOGD MG Sd de Boerhaave : TDM thoracique MG |
| Autres affections digestives * | (selon étio) | (selon étio) |
| Prise de cocaïne | Plusieurs mécanismes : angor de Prinzmetal, SCA, myopéricardite, pneumothorax par efforts inspiratoires (sniff) | Test sanguin ou urinaire MG |
| Douleur psychogène (1/4 des douleurs thoraciques aux urgences) |
Contexte de crise d’angoisse / attaque de panique Douleur d’intensité variable, sans lien avec l’effort Signes associés : palpitations, tremblements, sudation, frissons, nausée… |
Examens normaux (diagnostic d’élimination) |
* Autres affections digestives plus rarement à l’origine de douleur thoracique :
– Pancréatite aiguë, perforation d’ulcère, cholécystite aiguë
– Hépatalgies aiguës par insuffisance cardiaque droite
– Lithiase vésiculaire, appendicite sous-hépatique, abcès sous-phrénique 1B
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
Interrogatoire
– Description de la douleur : type, localisation, irradiation, facteurs déclenchant / soulageant
– ATCD personnels et familiaux coronariens, de maladie thrombo-embolique, de maladies respiratoires ou de cancer
– FdR cardio-vasculaires
>>> Sémiologie en faveur d’une douleur de nature ischémique 1B
| Douleur ischémique | Douleur non-ischémique | |
|---|---|---|
| Caractéristiques | Constriction Pesanteur Brûlure (± Sueurs, nausées associées) |
Acérée En coup de poignard Augmentée par la respiration |
| Siège | Rétrosternal Médiothoracique Irradiation au cou, épaules, avant-bras, tête |
Sous-mammaire gauche Hémi-thorax gauche Punctiforme Dorsal (dissection) |
| Facteurs déclenchants | Effort Stress Enervement Temps froid |
Après fin de l’effort Soulagement par l’effort Provoquée par un mouvement |
| Durée | Minutes | Secondes, ou heures (en l’absence d’élévation des troponines) |
Examen clinique : constantes, examen centré sur les appareils cardio-vasculaire et respiratoire.
– respiratoire : cyanose, tachypnée, signes de lutte
– cardiovascu : paleur, tachycardie, hypotension, signes de choc
– neuro : syncope / lipothymie, trouble de la vigilance
B) Paraclinique
Radio thoracique systématique, de face en inspiration ± TDM en 2e intention
ECG systématique
Gaz du sang si bradypnée, tachypnée ou SpO2 < 95 %
Bilan bio : selon suspicion clinique ( ou troponine « systématique »1B)
C) Synthèse 0
Source : CEP 5e édition MàJ 03/2017 – item 228 (référentiel des enseignants de pneumologie) 1A
Un arbre diagnostic “maison” sera fait lors de la relecture complète de la fiche. En attendant, nous avons mis l’arbre du ref. de pneumo qui à le mérite d’être simple !